Rechtsprobleme an der Schnittstelle ambulante/stationäre Versorgung

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1 Rechtsprobleme an der Schnittstelle ambulante/stationäre Versorgung Referent: Rechtsanwalt Matthias Wallhäuser Fachanwalt für Medizinrecht

2 Ambulantisierung des Leistungsgeschehens Rechtliche Verzahnung der Leistungssektoren Folie 2

3 Ambulantisierung des Leistungsgeschehens 1 Reformpolitik: Öffnung der Sektorengrenze GMG 2004: MVZ, IV GKV-WSG 2007: VÄndG 2007: - Gesundheitsfond (Morbi-RSA), b SGB V, - Praxisklinik Teilzulassung, Filialpraxis, Anstellung von VÄ durch VÄ, Sammeln von VAS durch VÄ, Anstellung von KH-Ärzten im MVZ, Anstellung von VÄ im KH, überörtliche BAG, Teilgemeinschaftspraxis 1 Abs. 1 S. 2: Förderung der Zusammenarbeit, Streichung von 36 Abs. 2 KHG NRW VStG: 116 b SGB V, Bedarfsplanung, Erweiterung der Teilnahme- möglichkeiten der KH an vä Vers., Koop. vä Notdienst, Entlassmanagement (Sicherstellung fachärztl. AB), 115 a und b SGB V 3

4 Ambulantisierung des Leistungsgeschehens 2 Das DRG-System erzeugt Kostensenkungsdruck Komplexitätseffekt der Druck auf die Effizienz in der Ressourcennutzung wächst systembedingt mit der Folge: Spezialisierung (Zentrenbildung, CMI-Steigerung) Ambulantisierung 4

5 Ambulantisierung des Leistungsgeschehens 3 Entlassungen/Einwohner: D: / OECD Median: / Kosten/Einwohner (stat/amb/gesamt) D: 740/745/1.485 OECD Median: 900/726/1536 Krankenhauskosten je Fall D: OECD Median: Ergebnisse KH > 50 Betten (2006) 57% Überschuss 15% Ausgleich 28 % Verlust Schlussfolgerungen: Hohe Produktivität und Leistungsdichte in KH erlaubt keine weitere Effizienzsteigerung, ohne grundlegende Reform der Finanzierung und des Leistungssystems. Hinreichende Rendite für Investitionen gleichwohl nur bei effizienterem Einsatz der vorhandenen Ressourcen. Auflösung des Dilemmas? Reduzierung der Leistungsmenge + Steigerung der Einnahmen pro Leistung bei gleichzeitiger Erhöhung der Qualität, ergo: - Spezialisierung + Erhöhung der Fallschwere bei stat. Leistungen - Reorganisation einfacherer stat. Leistungen - Kooperation und Wettbewerb um ambulante Leistungen (am/im Krankenhaus) Folie 5

6 Ambulantisierung des Leistungsgeschehens 4 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklungen im Gesundheitswesen - Sondergutachten 2009 und in ähnlicher Weise auch Weiterentwicklung der Integration in der fachärztlichen Behandlung (amb./stat.), Vereinheitlichung der Leistungsdefinitionen Vereinheitlichung der Qualitätsstandards Vereinheitlichung der Vergütung einschließlich der Investitionen Vereinheitlichung der Genehmigung von NUB Ziel: Verbünde von Krankenhäusern und amb. Behandlungseinheiten als Treiber der sektorübergreifenden Versorgung 6

7 Rechtliche Verzahnung der Leistungssektoren 1 Folie 7

8 Folie 8

9 Rechtliche Verzahnung der Leistungssektoren 2 VSTG MVZ 116 b ASV 115 a prä/post 115 b AOP 116 a Teilnahme an väv 75 Kooperation im Notdienst Erweiterung der Möglichkeiten, ambulante Leistungserbringer am KH-Geschehen zu beteiligen. Erweiterung der Möglichkeiten für das Krankenhaus, am ambulanten Leistungsgeschehen teilzunehmen. PsychEntgG: Reform des 2 KHEntgG zugunsten des Einsatzes nicht am Krankenhaus fest angestellter Ärzte bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen. Umsetzung des VStG durch Reform des AOP-Vertrages Folie 9

10 MVZ ASV 115 a / 115 b Folie 10

11 MVZ Zugelassene Gründer/Träger: 95 Abs. 1 a Satz 1, 1. Teil SGB V n.f.: Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Abs. 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden. Folie 11

12 MVZ Überversorgung, 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V n.f.: Die regionalen Planungsbereiche sind mit Wirkung zum 1. Januar 2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Folie 12

13 MVZ Weitere Änderung zum Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet und die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, entscheidet der Zulassungsausschuss auf Antrag des Vertragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben, ob ein Nachbesetzungsverfahren nach Absatz 4 für den Vertragsarztsitz durchgeführt werden soll. 2 Satz 1 gilt auch bei hälftigem Verzicht oder bei hälftiger Entziehung; Satz 1 gilt nicht, wenn ein Vertragsarzt, dessen Zulassung befristet ist, vor Ablauf der Frist auf seine Zulassung verzichtet. 3 Der Zulassungsausschuss kann den Antrag ablehnen, wenn eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist; dies gilt nicht, sofern die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, der dem in Absatz 4 Satz 5 Nummer 5 und 6 bezeichneten Personenkreis angehört. ( ) 8 Hat der Zulassungsausschuss den Antrag abgelehnt, hat die Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt oder seinen zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben eine Entschädigung in der Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis zu zahlen. Folie 13

14 MVZ Nachbesetzung und gleichzeitige Verlegung des Sitzes Verzicht und Vollanstellung Jungpraxisprivileg (SG Berlin; , S 83 KA 223/11) Gründung unter Übertragung von Filialbetrieb Selbständigkeit der MVZ-Einrichtung jedes MVZ eine eigene Gesellschaft? kein Gewinnabführungsvertrag? keine umsatzsteuerliche Organschaft? Folie 14

15 ASV Erweiterung der Teilnahmeberechtigten: bisher nur Krankenhäuser jetzt: auch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer (VÄ, MVZ, EÄ, EE) Frage: nur noch unter den Voraussetzungen des 116b SGB Vn.F. (einschließlich der in den neuen GBA-RiLi formulierten Anforderungen)? Vorrang des 116b SGB V gegenüber 95 Abs.1 SGB V? Folie 15

16 Leistungsbereich: ASV anders als im Gesetzgebungsverfahren vorgesehen sind AOP nach 115b SGB V nicht zum Gegenstand der ASV nach 116b SGB V n.f. gemacht worden. statt bisher: hochspezialisierte Leistungen sowie seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (etwa: Onkologie!), jetzt: schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (etwa: Onkologie!), seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen Folie 16

17 ASV Anzeigeverfahren statt Antragsverfahren: zuständig nicht mehr die Landeskrankenhausplanungsbehörde, sondern der Landesausschuss Ärzte und Krankenkassen nach 90 Abs. 2 SGB V, erweitert um Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaft Genehmigungsfiktion: nach Ablauf von 2 Monaten nach Eingang der Anzeige ist der Leistungserbringer zur Teilnahme an der ASV berechtigt, es sein denn der LA teilt innerhalb der Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen nicht erfüllt; der LA fordert innerhalb dieser Frist weitere Infos und Stellungnahmen; Folge: die Frist wird bis zum Eingang der geforderten Angaben unterbrochen (Unterbrechung: die Frist beginnt danach von neuem zu laufen!) Folie 17

18 ASV Anzeigeverfahren statt Antragsverfahren: offene Fragen: welche Rechtsschutzmöglichkeiten gibt es, wenn LA innerhalb der Frist fälschlich mitteilt, die Anforderungen seien nicht erfüllt? welche Risiken bestehen für den Teilnehmer, wenn LA innerhalb der Frist keine Einwendungen erhebt, obwohl Voraussetzungen für Teilnahme nicht vorliegen? (Drittanfechtung? Klage unmittelbar gegenüber Teilnehmer analog BSG zum AOP B 6 KA 11/10 R? Leistungsverweigerungsrecht der Kken? Rückforderungsansprüche?) ebenso: was, wenn Teilnahmeberechtigung nachträglich wegfällt? Folie 18

19 115 a: prä/post 115a Abs. 1 S. 2 SGB V: Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Weitere Voraussetzungen? bei vorstationärer Behandlung: wirksame Einweisung durch Vertragsarzt (konstitutiv; Hintergrund: Vermeidung v. Selbsteinweisungen der Patienten; Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte); Höhe der Vergütung? Sozialversicherungspflichtige Beschäftigung? Folie 19

20 115b Abs. 1 S. 2 SGB V n.f.: 115 a: AOP In der Vereinbarung ist vorzusehen, dass die Leistungen nach Satz 1 auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können. AOP-Vertrag inzwischen angepasst Weitere Voraussetzungen? Sozialversicherungspflichtige Beschäftigung? Höhe der Vergütung (Zuweiserentgeltverbot)? Folie 20

21 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Matthias Wallhäuser Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Meyer-Köring Rechtsanwälte / Steuerberater Oxfordstraße 21, Bonn Tel Fax wallhaeuser@krankenhausjustitiar.de Folie 21