Qualitätsbericht für das Jahr 2015 Sana Krankenhaus Gerresheim

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1 Qualitätsbericht für das Jahr 2015 Sana Krankenhaus Gerresheim Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am: Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.

2 Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines Krankenhauses (u. a. der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 40 B-1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-2 Innere Medizin B-3 Thoraxchirurgie B-4 Unfallchirurgie B-5 Allgemeine Chirurgie B-6 Pneumologie B-7 Radiologie und Nuklearmedizin B-8 Gefäßchirurgie B-9 Senologie B-10 Intensivmedizin Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 3

4 B-11 Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie B-12 Plastische Chirurgie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 4

5 Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 5

6 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Projektmanagement / Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Tilo Hütter Telefon: 0211/ tilo.huetter@sana.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Christian Engler Telefon: 0211/ tilo.huetter@sana.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 6

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Sana Krankenhaus Gerresheim Hausanschrift: Gräulinger Str Düsseldorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / URL: Ärztliche Leitung Funktion: Ärztlicher Direktor/ Chefarzt Plastische Chirurgie Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Christoph Andree Telefon: 0211/ christoph.andree@sana.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Gudrun Jähnel Telefon: 0211/ gudrun.jaehnel@sana.de Verwaltungsleitung Funktion: Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name: Martin Rosebrock Telefon: 0211/ martin.rosebrock@sana.de Standort Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 7

8 Standortname: Sana Krankenhaus Gerresheim Hausanschrift: Gräulinger Str Düssledorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 Telefon: / Fax: / URL: Ärztliche Leitung Funktion: Ärztlicher Direktor/ Chefarzt Plastische Chirurgie Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Christoph Andree Telefon: 0211/ christoph.andree@sana.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Gudrun Jähnek Telefon: 0211/ gudrun.jaehnel@sana.de Verwaltungsleitung Funktion: Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name: Martin Rosebrock Telefon: 0211/ martin.rosebrock@sana.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Sana Kliniken Düsseldorf GmbH Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 8

9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 9

10 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Auf den Stationen wird das Konzept der prozessorientierten Pflege, in Anlehnung an die primäre Pflege, angewandt. MP37 Schmerztherapie/-management Chronische und akute Schmerzzustände werden durch das Leistungsangebot der Abteilung für Anästhesiologie behandelt. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Bei einer speziellen Ernährung wegen Allergien (bei Lebensmittelallergien, vorhandenen Diätplänen) bieten wir eine Beratung mit unseren Diätassistenten an. Weiterhin steht geschultes Personal für Beratungen im Bereich Adipositas und Stoffwechselerkrankungen zur Verfügung. MP15 MP48 MP47 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege Wärme- und Kälteanwendungen Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Ein strukturiertes, interprofessionell ausgerichtetes Entlassungsmanagement mit ausführlicher Beratung wird angeboten. Das Kompetenzteam besteht aus dem Sozialdienst, der Überleitungspflege und dem Entlassungsmanagement. MP45 Stomatherapie/-beratung Einweisung in die Handhabung und Pflege von temporären und permanenten künstlichen Darmausgängen durch ausgebildete Fachkräfte. MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 10

11 MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Die Früherkennung von Hörstörungen sowie die Beratung und, falls nötig, Hörgeräteanpassung, wird in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Frühförderung, Kindergärten, Schulen und Therapeuten sowie gegebenenfalls Hörgeräteakustikern durchgeführt. MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Angebote der einzelnen Abteilungen. MP51 Wundmanagement Standardisiertes Vorgehen bei der Wundbehandlung, Fotodokumentation und Beschreibung der Wunden sind Kennzeichen unserer strukturierten Erfassung und Behandlung von Wunden durch unser kompetentes Wundteam. MP43 Stillberatung Stillinformationsabende finden 3 bis 4 mal jährlich statt. Dafür steht eine ausgebildete Still- und Laktationsberaterin für eine individuelle Stillberatung zur Verfügung. MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Im Rahmen der Beratung durch den Sozialdienst. MP06 Basale Stimulation Im Einsatz auf der Intensivstation. MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Ein Verabschiedungsraum, ein Pflegestandard zum Umgang mit Sterbenden, sowie die Arbeit des Ethikkomitees sind hervorzuheben. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 11

12 MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare In Kursen lernen Angehörige notwendige pflegeunterstützende Maßnahmen selbst durchzuführen sowie die Gestaltung eines Pflegealltages. Unser Programm fördert die Optimierung des Übergangs vom Krankenhaus in die häusliche Pflege durch Erlernen pflegerischer Kompetenzen. MP02 Akupunktur Findet im Rahmen unserer Geburtsvorbereitungskurse statt. MP53 Aromapflege/-therapie Die Verwendung von ätherischen Ölen erfolgt in der professionellen Pflege von kranken, alten Menschen sowie bei speziellen Indikationen. Die Anwendung erfolgt inhalativ oder über die Haut in Form von Einreibungen, Massagen, Waschungen, Bädern oder Kompressen. MP25 MP60 MP41 MP32 MP26 Massage Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Medizinische Fußpflege Wir bieten u.a. auf Ihr Krankheitsbild abgestimmte Atemtherapien und Frühmobilisationen, Frührehabilitation nach Schlaganfällen, Belastungsaufbau nach Herzinfarkten und Atemtherapie bei Atemwegserkrankungen. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 12

13 MP34 MP33 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Wir bieten eine psychologische und psychotherapeutische Begleitung von Patienten mit Krebserkrankung sowie eine Integration betroffener Patienten und Angehöriger. MP36 Säuglingspflegekurse Im Programm der Elterschule enthalten. MP63 MP62 Sozialdienst Snoezelen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Patientenseminare in der Chirurgie, Senologie und Gefäßchirurgie werden angeboten. MP39 MP13 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Im Projekt der familialen Pflege der Universität Bielefeld integriert. Programm zur Früherkennung und Behandlung des Diabetes. MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Werdende Mütter und Väter können sich vor der Entbindung den Kreißsaal während einer Führung ansehen. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Vorbereitungskurse zur Übernahme von Pflege zu hause. MP24 Manuelle Lymphdrainage MP21 Kinästhetik Seit mehr als zehn Jahren wird Kinästhetik zur Unterstützung von Mitarbeitern und Patienten eingesetzt. MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Geburtsvorbereitungskurse, Schwangerschaftsgymnasti k, Yoga, Akupunktur und Aromatherapie runden das Spektrum der Geburtsvorbereitung ab. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 13

14 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Sana Krankenhaus Gerresheim Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM03 NM15 NM14 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Internetanschluss am Bett/im Zimmer Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 2,50 Kostenloses Parken für 30 Minuten NM42 Seelsorge Unsere Krankenhausseel sorge steht im Dienste der evangelischen und der katholischen Kirche. NM07 Rooming-in Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 14

15 NM40 NM60 NM30 NM01 NM50 NM09 NM05 NM11 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Kinderbetreuung Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Mutter-Kind-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Kosten pro Stunde maximal: 1 Kosten pro Tag maximal: 10 Unsere Grünen Damen kümmern sich seit 1981 liebevoll um die Patienten. Ihr Ziel ist es, täglich alle Patienten einmal zu besuchen. Aber auch für Besucher und Angehörige haben sie zu jederzeit ein offenes Ohr. Gern erklären sie den Weg im Haus oder machen kleine Besorgungen. Kostenloses Parken für 30 Minuten NM65 Hotelleistungen Eine Patientenservice- Managerin steht für besondere Wünsche zur Verfügung. NM49 Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 15

16 NM66 NM67 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: ohne Schweinefleisch fleischlos (vegetarisch) glutenfrei Kost laktosefreie Kost hochkalorische Kost (Tumorpatienten) kalorienarme Kost diverse Diäten Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 16

17 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Über das vorhandene Dienstplanprogramm ist jederzeit eine entsprechende Unterstützung möglich. BF07 BF06 BF04 BF17 BF14 BF12 BF10 BF09 BF21 BF22 BF18 BF19 BF20 BF26 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Arbeit mit Piktogrammen Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF24 Diätetische Angebote Täglicher Besuch durch die Ernährungsassisstenten. BF25 Dolmetscherdienst Über das vorhandene Dienstplanprogramm ist jederzeit eine entsprechende Unterstützung möglich. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 17

18 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Sana Krankenhaus Gerresheim A-8.1 Nr. FL09 FL06 FL03 FL01 A-8.2 Nr. HB17 HB07 HB01 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Doktorandenbetreuung Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 357 A-10 Gesamtfallzahlen (vgl. Hinweis auf Seite 3) A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 112,18 Personal aufgeteilt nach: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 18

19 Versorgungsform Stationär 107,99 Ambulant 4,19 Beschäftigungsverhältnis Direkt 112,18 Nicht Direkt 0 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 61,11 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 59,71 Ambulant 1,4 Beschäftigungsverhältnis Direkt 61,11 Nicht Direkt 0 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 19

20 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 156,11 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 156,11 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 20

21 Beschäftigungsverhältnis Direkt 156,11 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 16,63 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 15,63 Ambulant 1 Beschäftigungsverhältnis Direkt 16,63 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 21

22 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt : 12,88 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 7,48 Ambulant 5,4 Beschäftigungsverhältnis Direkt 12,88 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 22

23 Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt : 4,24 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 4,24 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 4,24 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 23

24 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Entbindungspfleger und Hebammen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 6,49 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 6,49 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 6,49 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 24

25 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 7,48 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 7,48 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 7,48 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 25

26 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : (vgl. Hinweis auf Seite 3) Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 24,43 Ambulant 3,12 Beschäftigungsverhältnis Direkt 27,63 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 26

27 : 5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 3 Ambulant 2 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5 Nicht Direkt 0 Klinische Neuropsychologen(innen) : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 0 Personal aufgeteilt nach: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 27

28 Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten(innen) : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 28

29 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Ergotherapeuten : 0,8 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,3 Ambulant 0,5 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0,8 Nicht Direkt 0 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 7,9 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 5,89 Ambulant 2,01 Beschäftigungsverhältnis Direkt 7,9 Nicht Direkt 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 29

30 : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal (vgl. Hinweis auf Seite 3) A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Projektmanagement/ Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Tilo Hütter Telefon: 0211/ tilo.huetter@sana.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Im Steuerungskreis (Geschäftsführer, Pflegedirektion, Ärztliche Direktion, QMB, Betriebsrat und andere) wird monatlich strukturiert über QM berichtet. Kennzahlen wie Patientenzufriedenheit, von CIRS- Meldungen, Dokumentationsqualität geben dabei Hinweise auf mögliche Handlungsfelder. Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Angaben zur Person: Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 30

31 Funktion: Projektmanagement/ Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Tilo Hütter Telefon: 0211/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Es gibt eine Arbeitsgruppe, das CIRS-Team, das monatlich eingegangene Meldungen von Beinahe- Zwischenfällen bewertet. Meldungen, abgeleitete Veränderungen werden monatlich in der Betriebsleitung berichtet, weiter in der Chefarztsitzung. Dort sind die Verantwortlichen aller Fachabteilungen vertreten. monatlich A Instrumente und Maßnahmen (vgl. Hinweis auf Seite 3) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich Verbesserung Patientensicherheit: Es wurden Jugendbetten (für Alter 6-10 Jahre) bestellt, um zu verhindern, dass Kinder zwischen Bett und Bettgitter rutschen. Ein Beinah-Zwischenfall hatte dieses potentielle Patientenrisiko aufgezeigt. Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 31

32 Nr. EF06 A-12.3 A Instrument und Maßnahme CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) 1 Die Verantwortung für den Bereich Hygiene obliegt dem Hygieneverantwortlichen Arzt Prof. Dr. Schoppe (Ärztlicher Direktor). 6 Es wurden 6 neue hygienebeauftragte Ärzte benannt. 2 Ärzte absolvierten den Kurs in Aachen. 3 Weiterhin sind 3 Hygienefachkräfte in Vollzeit angestellt. Die Hygienefachkräfte sind fachlich dem Krankenhaushygieniker und dienstlich dem Hygieneverantwortlichen Arzt der SKD unterstellt. Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Außerdem wurde 1 Mitarbeiter im Bereich der Pflege für die Station 43 neu benannt. Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztlicher Direktor, Betriebsleitung Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Wolf-Dieter Schoppe Telefon: /- (vgl. Hinweis auf Seite 3) A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor. Der Standard thematisiert insbesondere (vgl. Hinweis auf Seite 3) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 32

33 a) Hygienische Händedesinfektion: Ja b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle: Ja c) Beachtung der Einwirkzeit: Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen: (vgl. Hinweis auf Seite 3) - sterile Handschuhe: Ja - steriler Kittel: Ja - Kopfhaube: Ja - Mund-Nasen-Schutz: Ja - steriles Abdecktuch: Ja Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor. Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst: Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Ja Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor. 1. Der Standard thematisiert insbesondere: (vgl. Hinweis auf Seite 3) a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: Ja b) Zu verwendende Antibiotika: Ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe: Ja 2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Ja 3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft: Ja Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 33

34 A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor. Der interne Standard thematisiert insbesondere: (vgl. Hinweis auf Seite 3) a) Hygienische Händedesinfektion: Ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen: Ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: Ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: Ja e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion: Ja A Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Händedesinfektion Ja Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben. Händedesinfektionsmittelverbrauch: (vgl. Hinweis auf Seite 3) - auf allen Intensivstationen (ml/patiententag): 129,00 - auf allen Allgemeinstationen (ml/patiententag): 219,00 Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: Ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Ja Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren: Ja Ja Ja Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 34

35 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM09 HM05 HM02 HM04 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS Zertifikat Bronze Es finden Pflichtfortbildungen zu den aktuellen hygienebezogenen Themen für alle Mitarbeiter, die an der Versorgung von Patienten mittelbar beteiligt sind, regelmäßig statt. Die HFK begeht jährliche die ZSVA und überprüft die Qualitätssicherung der dortigen Geräte, Verfahren und ordnungsgemäße Abläufe. In 2015 wurden die Daten der hausinternen Infektionserfassung und bewertung präsentiert und von den jeweiligen Ärzten die Ergebnisse der KISS- Erfassung dargestellt. Abweichungen wurden hier erläutert. Die Sana Kliniken Düsseldorf engagieren sich seit 2008 für die Aktion Saubere Hände, die sich der Verbesserung der Händedesinfektion in Gesundheitseinrichtungen auf die Fahnen geschrieben hat. Eine weitere wichtige Initiative zum Thema Händewaschen ist das Projekt Hygiene-Tipps für Kids, das am Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn entwickelt wurde. Es wurde das Zertifikat Bronze beantragt. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 35

36 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Komment ar / Erläuteru ngen Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen Es gibt einen zuständigen Mitarbeiter für beide Kliniken der Sana Düsseldorf und Vertretungsregelungen bei Abwesenheit! Genutzt werden Vorgaben der Sana AG, zu finden im Klinikhandbuch und im Intranet! Alle Beschwerden werden erfasst und bearbeitet. Die Patienten bekommen eine Bestätigung und eine Rückmeldung. Hierzu gibt es Regelungen in den Sana Vorgaben. Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 3) : Werden 2 Jährlich über das Qualitätsmanagement durchgeführt. Eine konzernweit abgestimmte Einweiserbefragung ermöglicht einen größeren Erkenntnisgewinn, als individuelle Aktionen lokal. Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 3) : Ja, wurde Sanaweit eingeführt, die Auswertung erfolgt wöchentlich und wird den Abteilungen durch den QM Beauftragten zur Verfügung gestellt. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Ja Link: : Ja, es gibt Briefkästen auf allen Etagen beider Kliniken und es existiert ein anonymes Befragungssystem. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Beschwerdemanagement / Service Controlling Titel, Vorname, Name: Christine Hohage Telefon: 0211/ Christine.Hohage@Sana.de Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 36

37 Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 3) : Es gibt einen verantwortlichen Mitarbeiter, Kontaktdaten sind auf der Homepage ausgewiesen, Kontaktdaten finden sich auch in den Aushängen in den Kliniken. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Patientenfürsprecher, Vorsitzender WIG Titel, Vorname, Name: M.A. Gunther Philipps Telefon: 0211/ politik@gunther-philipps.eu Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin : Sind benannt für beide Kliniken, Kontaktdaten finden sich in den Aushängen. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 37

38 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA15 AA43 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz AA32 AA22 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Magnetresonanztomo graph (MRT) Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden 24h verfügbar Ja (vgl. Hinweis auf Seite 3) Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 3) Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung AA47 AA14 AA08 AA10 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Nierenersatzverfahren Computertomograph (CT) Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung (vgl. Hinweis auf Seite 3) (vgl. Hinweis auf Seite 3) Ja (vgl. Hinweis auf Seite 3) Ja Ja Ja Ja Kooperationspartner Kooperationspartner Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 38

39 AA01 Angiographiegerät/DS A Gerät zur Gefäßdarstellung Ja Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 39

40 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Fachabteilungsschlüssel: 2400 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, opera Titel, Vorname, Name: Dr. Meltem Kosan Telefon: 0211/ meltem.kosan@sana.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Gräulingerstr Düsseldorf habteilungen/frauenheilkunde-undgeburtshilfe.html B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: : Ja Die fachliche Unabhängigkeit ärztl. Entscheidungen wird garantiert. Finanzielle Anreize für einzelne Leistungen werden nicht vereinbart. Wegen der Sensibilität von Zielvereinbarungen (ZV) im Krankenhaus verwenden wir keine einheitlichen Muster. Ziele werden immer gemeinsam vereinbart und so, dass der Chefarzt durch eigene Anstrengungen maßgeblich Einfluss auf die Zielerreichung ausüben kann. Die berufsrechtlichen Rahmenbedingungen werden uneingeschränkt beachtet. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 40

41 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote VG09 Pränataldiagnostik und -therapie Nach Erhebung der Auffälligkeiten erfolgt die gezielte Weiterleitung an die Schwerpunktkliniken, die für den spez. Fall prädestiniert sind. Hier arbeitet das Krankenhaus Gerresheim eng mit der Universitäts-Frauenklinik Düsseldorf und den Universitätskliniken in Bonn sowie in Köln zusammen. VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften Aufgrund des hohen Bedarfs ist für die Betreuung von Risikoschwangerschaften eine tägliche spezielle Risikosprechstunde bei dem geburtshilflichen Oberarzt der Frauenklinik eingerichtet worden. VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren In ganz fortgeschrittenen Fällen kann neben der Entfernung der Eierstöcke, der Gebärmutter, aller Lymphknoten und von Teilen des Darms auch die Entfernung der Blase notwendig werden. Dieser ultraradikale Eingriff wird in der Abteilung in enger Zusammenarbeit aller Disziplinen vorgenommen. VG07 Inkontinenzchirurgie Die Chirurgie der weiblichen Inkontinenz zählt zu den primären Schwerpunkten der gynäkologischen Abteilung. Verschiedene - überwiegend minimalinvasive - Operationen stehen zur Wiederherstellung der normalen Anatomie zur Verfügung. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 41

42 VG05 Endoskopische Operationen Entfernungen der Gebärmutter werden i. d. R. laparoskopisch o. vaginal laparoskopisch assistiert ohne Bauchschnitt über die Vagina operiert; gutartige Erkrankungen der Eierstöcke u. Eileiter sowie Verwachsungen im Bereich des inneren weiblichen Genitales erfolgen durch minimalinvasive Eingriffe. VG12 Geburtshilfliche Operationen Geburtshilfliche OPs (vaginaloperativ/kaisersch nitte) werden regelmäßig durchgeführt. VG06 Gynäkologische Chirurgie Große gutartige Tumoren des Uterus bzw. der Eierstöcke werden in der Regel mittels Bauchschnittoperiert. VG14 VG11 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Durch den konsequenten Einsatz minimalchirurgischer Operationstechniken, sowie den Einsatz von Adhäsionshemmern kann hier für die überwiegende Zahl der Patientinnen ein gutes operatives Ergebnis erreicht werden. Jedes Neugeborene wird durch Kinderärzte untersucht. Es wird regelmäßig ein Hörscreening durchgeführt, um angeborene Hörstörungen möglichst früh zu erkennen. Spez. Erkrankungen des Neugeborenen werden mit dem Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikums Düsseldorf behandelt. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 42

43 VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Neben der konservativen Entzündungstherapie steht hierbei die diagnostische Laparoskopie im Vordergrund mit deren Hilfe das Ausmaß der Entzündung sowie evtl. die Diagnostik von Begleitentzündungen im Bauchraumfestgestellt werden kann. B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1386 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) (AM11) Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Notfallambulanz Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Werktägliche Ambulanz von 08:00-16:00 Uhr für zugewiesene Behandlungsfälle, Notfallambulanz nach 16:00 Uhr und am Wochenende und Feiertagen 00:00 bis 24:00 Uhr B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 43

44 B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 4,82 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 4,82 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 4,82 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 287,55187 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 1,75 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,75 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,75 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 792 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 44

45 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 3) B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 8,52 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 8,52 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 8,52 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 162,67606 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 45

46 : 6,8 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 6,8 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 6,8 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 203,82353 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,2 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,2 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0,2 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 6930 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 46

47 Personal in Fachabteilung : 0,1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0,1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0,1 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: Entbindungspfleger und Hebammen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 6,49 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 6,49 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 6,49 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 213,55932 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 47

48 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP14 ZP15 ZP19 ZP16 ZP18 ZP08 B Zusatzqualifikation Schmerzmanagement Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Kinästhetik Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 3) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 48

49 B-2 Innere Medizin B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Internist, Gastroenterologe, Hepatologe, Diabetolo Titel, Vorname, Name: PD Dr. med. Henning Schrader Telefon: 0211/ Henning.Schrader@Sana.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Gräulingerstr Düsseldorf habteilungen/medizinische-klinik.html B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: : Ja Die fachliche Unabhängigkeit ärztl. Entscheidungen wird garantiert. Finanzielle Anreize für einzelne Leistungen werden nicht vereinbart. Wegen der Sensibilität von Zielvereinbarungen (ZV) im Krankenhaus verwenden wir keine einheitlichen Muster. Ziele werden immer gemeinsam vereinbart und so, dass der Chefarzt durch eigene Anstrengungen maßgeblich Einfluss auf die Zielerreichung ausüben kann. Die berufsrechtlichen Rahmenbedingungen werden uneingeschränkt beachtet. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 49

50 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote VI01 VI16 VI13 VI08 VI18 VI06 VI20 VI17 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Eine Versorgung des akuten Herzinfarkts und der Angina pectoris (schmerzhaftes Engegefühl in der Brust) ist gewährleistet, sowie die Implantation, Kontrolle bzw. der Wechsel von Herzschrittmachern. In Zusammenarbeit mit den operativen Abteilungen des Hauses versorgt die Abteilung für Innere Medizin eine Vielzahl von Patienten mit bösartigen Tumorerkrankungen. Hervorzuheben sind Tumore der weiblichen Brust, der Atmungsorgane, des Magen-Darm-Traktes sowie der Blutbildungs- u. Lymphorgane. Patienten mit Schlaganfall werden in einer spezialisierten Einheit (stroke unit) überwacht und behandelt. Zur Aufdeckung und Behandlung der Erkrankungen der Verdauungsorgane stehen hochspezialisierte endoskopische, sonographische und funktionsdiagnostische Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Viele davon werden bundesweit bisher erst an wenigen Zentren angeboten. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 50

51 VI37 VI03 VI35 VI12 VI00 VI31 VI09 VI11 VI15 VI14 VI07 VI10 VI19 Onkologische Tagesklinik Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Endoskopie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Knochen-,Gelenks-,Muskelund Bindegewebserkrankungen (Rheumatologie, Immunologie) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Die diagnostischen und therapeutischen Methoden werden in einer hochmodernen Endoskopie- und Funktionsabteilung erbracht. Eine Behandlung von Bluthochdruck, Störungen des Fettstoffwechsels und Diabetes mellitus ist für einen nachhaltigen Therapieerfolg von Herzerkrankungen unverzichtbar. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 51

52 VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Zur Aufdeckung und Behandlung der Erkrankungen der Verdauungsorgane stehen hochspezialisierte endoskopische, sonographische und funktionsdiagnostische Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Viele davon werden bundesweit bisher erst an wenigen Zentren angeboten. B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3184 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Spezialsprechstunde (VI27) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 52

53 Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) (AM11) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis (VI29) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VI23) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 53