Arzt & Patientensicherheit durch Sicherheitskultur und Maßnahmen zur Fehlervermeidung. Vortrag 2016

Transkript

1 1 Arzt & Patientensicherheit durch Sicherheitskultur und Maßnahmen zur Fehlervermeidung Vortrag 2016

2 2 Dr. Hans Bachmann verbindet Kommunikations- und Luftfahrtkompetenz schult in CRM/TRM, entwickelt Checklisten, SOPs unterrichtet an diversen Bildungseinrichtungen (Joanneum Graz /Luftfahrt) bietet Transportunternehmen (Schifffahrts- und Busunternehmen Schulungen an der Schnittstelle Hospitality-Kommunikation/Safety an unterstützt QM, RM und SMS in Unternehmen.

3 3 Ausgangslage Gesundheitswesen hat besondere Herausforderung im Themenbereich Sicherheit. Z.T. herrschen Widerstände oder Vorurteile gegen Schulungen, Unterweisungen, Kontrollen und die laufende Anwendung von Werkzeugen wie Checklisten, SOPs, MELs, MSRS, DRT und CRM Ergebnis sind Vorfälle und Unfälle in vermeidbarer Größenordnung - (siehe Patientensicherheit und Fehlerkultur im Gesundheitswesen; Glazinski, Wiedensohler; Verlag Glazinski) Medienreaktionen, Statistiken

4 4 Sicherheitskultur --Beeinflusst alles, was die Organisation macht --Wird gelernt --Zeigt, wie sich Mitarbeiter benehmen und handeln --Ist vom Management beeinflusst --Ist ein System geteilter Werte und Normen

5 5 Gerechte Sicherheitskultur Vermeidet Schuldzuweisungen Definiert klare Standards Gibt Grenzen für Non-compliance vor Steht zu Verantwortlichkeiten Basiert auf Vertrauen Ist nicht strafend gegenüber Fehlern Verpflichtet sich zu fehlerreduzierenden Maßnahmen

6 6 Säule der Sicherheit - Management CSR Corporate Social Responsibility CMS Compliance Management System EHS - Environment Health und Safety MRC Management Risk Controlling Merkmale: Einstellung, Verhalten, Aufmerksamkeit, Lernwilligkeit + Lernfähigkeit, Information, Richtigkeit + Billigkeit

7 7 Bewertung von Complianceproblemen Unklare oder nichtexistierende Standards Standards existieren, sind aber entweder unbekannt oder Anwendungswege unbekannt Standards existieren, werden aber nicht durchgesetzt Standards sind bekannt, werden aber nicht befolgt. Das Ergebnis: Fehler mit Konsequenzen

8 8 Ursachenforschung im Wandel Ursachen liegen zu 80% im menschlichen Bereich. Menschliche Fehler sind Symptome von tiefergehenden Fehlern im System, in Kontrolle, Schulung, Kultur. (siehe Konstruktions- oder Wartungsfehler in Luftfahrt, Stichworte: Fehlerleugnung, Fehlerzuschreibungen, Übergangsfehler = Kommunikationsfehler)

9 Ziel: Fehlervermeidung Durch selbstgesteuerte Verhaltensveränderungen Durch Maßnahmen und Werkzeuge in der Organisation Wir verbinden zwei tragende Säulen der Sicherheitskultur: A) Verhalten der Personen (Vom Wollen zum Tun) B) Maßnahmen und Werkzeuge zur Unterstützung

10 10 Die 5 Basis- Elemente der Sicherheitskultur PROAKTIV GENERATIV Sicherheit ist, wie wir das Geschäft betreiben. Wir arbeiten an den Problemen. PATHOLOGISCH REAKTIV KALKULIEREND Wir haben (eh) Systeme um alle Gefahren zu managen. Sicherheit ist wichtig. Wir machen viel, wenn was passiert. Was kümmerts uns, solange wir nicht erwischt werden.

11 11 Der menschliche Faktor Vom Wollen zum Tun MMag. Nagl Trotz guter Absichten und Zielformulierungen, vorhandenem Können und günstigen Rahmenbedingungen (Geld, Zeit, Technik) kommt es oft NICHT zur Umsetzung Wollen Tun Warum? Störende Alternativen - Gewohnheiten?

12 12 Zuerst erschaffen wir unsere Gewohnheiten, dann erschaffen sie uns John Dryden

13 13 Der Prozess der Verhaltensänderung Zielsetzung Zielverfolgung voraktional aktional Erwünschtheit 1 Machbarkeit Zielabsicht Planung Initiierung Stabilisierung Automatisierung

14 14 Entscheidende negative Faktoren Stress und Frustrationen emotionale Störfaktoren Zeitpunkte - wie z.b. vor Essensaufnahme* Ungünstige technische Ausstattungen/Anordnungen Schwierige Entscheidungen ( diese laugen kognitive Systeme aus) Gewohnheiten, die zu Handlungs- oder Nichthandlungsimpulsen erstarren Umsetzungsschwäche ( das Wollen ist vorhanden, aber es mangelt an Volation= willensbasierte Umsetzungsstärke) - Der Wille wird durch eine störende Alternative überlagert. *) störende Alternativen: Ablenkung, Müdigkeit, Lärm, Teamstress, Überlastung, Workflow, Komplexität, technische Störungen, falsche Anordnungen von Hilfsmitteln/Instrumenten etc.

15 15 Wandel durch Belohnungen.mehr Sicherheit als erlebbaren Faktor (Gefühl).mehr Convenience durch techn. Verbesserungen.mehr Zugehörigkeit durch soziale Normerfüllung.mehr Anerkennung durch persönliche Könnerschaft.mehr Geld durch bessere Performance.mehr Unterstützung durch Behörden/Exekutive.mehr Wettbewerbsfähigkeit mehr Ertrag (siehe Verhaltensökonomie Section Control)

16 16 Das wertvolle Vorbild Die Luftfahrt hat seit zwingender Einführung von komplexen Schulungsund Prüfverfahren und durch die Umstellung von task- basiertem Lernen auf verhaltensorientiertes Lernen die Unfallhäufigkeit von 10-6 auf 10-7 gesenkt.

17 Der Wandel als Lösung Die Luftfahrt begann auf gesetzlicher Basis mit task oriented Schulungen und hat Piloten, Management, Mitarbeiter, Crew, Maintenance, Dispatch, Lieferanten dazu verpflichtet Kontrollsysteme einzuführen, diese zu schulen und ständig zu überprüfen. (Aktion-Reaktion) Wandel: In den 80er/90er Jahren Änderung. Nicht mehr Aktion selbst, sondern Verhalten, das die Aktion ermöglicht, steht nun im Mittelpunkt. (Kulturen, Annahmen, Vorurteile, Gewohnheiten, Befindlichkeiten als ganzheitlicher personenzentrierter Ansatz human factors)

18 18 Checklisten SOPs MEL CRM DRTT ASRS SMS RM QM FAA EASA (ab 1970) Was ist zu tun? (Handlungsimpuls -siehe Muster) Wie ist es zu tun? (Durchführungsskript Muster) Womit muss es gemacht werden? (Ausrüstungsminima) Wer arbeitet wie zusammen? Team und Rollen Wie lange wird gearbeitet? Wie machen wir es besser? (Fehlerreportingsystem) Welche Systeme beschreiben, unterstützen und ordnen obige Punkte? Beispiel: Im SMS ist ein USRS integriert aus Fehlern lernen alle.

19 19 Conclusio Jedes sicherheitssensible Unternehmen braucht interne/externe Trainingsmanager für die Optimierung der bestehenden Systeme, um alte Gewohnheiten zu im Unternehmen nachhaltig zu eliminieren und neue zu etablieren.

20 20 Zusammenfassung - Awareness Der Mensch als Risikofaktor durch mangelnde Wahrnehmung, Können, Motivation und negativ wirkende Verhaltensökonomie Der Risikofaktor Organisation: durch mangelnde Sicherheitskultur, Führung, Teamkonflikte, Komplexität Massnahmen: Risikofelder sicherer machen durch Wissens- und Motivationstransfer, Komplexität reduzieren, Systeme besser gestalten, Training, Training, Training bis zur etablierten Gewohnheit