Aktuelle Depressionstherapie

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1 HELIOS-Fachkliniken Hildburghausen 256 Patienten Erwachsenenpsychiatrie 28 Kinder- und Jugendpsychiatrie 18 Tagesklinische Plätze Institutsambulanz Aktuelle Depressionstherapie U. Kastner, Depressionsbehandlung Fachkliniken Hildburghausen Zuweisung Neuropsychiatrie 218 Depression bei MS, post-stroke Aufnahmezentrum Psychosomatik Somatoforme Störungen, Schmerz, Essstörungen u.a. Krisenstation für suizidale Patienten - 9 Plätze Depressionsstation Psychiatrische Psychotherapie, Persönlichkeitsstörungen Akutpsychiatrie Sozialpsychiatrie, Psychopharmakologie, EKT Tageskliniken - Suhl - Meiningen - Sonneberg - Illmenau - Hildburghausen (mit psychosomatischer Tagesklinik ab 218) Gerontopsychotherapie Trauer, Verlust, Krankheit 3 4 Übersicht Allgemeines S3-Leitlinien unipolare Depression Therapie - Alternativen Suizidalität Angebote für Patienten Durch Krankheit verlorene Lebensjahre Disability Adjusted Life Years: (DALY) 23 unipolare Depression ischämische Herzerkrankungen Demenzen Suchterkrankungen (Alkohol) zerebrovaskuläre Erkranklungen Diabetes mellitus Hörverlust Maligne pulmonale Erkrankungen Osteoarthritis chronisch obstruktive pulmonale Erkr

2 SYMPTOME, DIAGNOSTIK, THERAPIE 7 8 Prävalenz affektiver Störungen Lebenszeitprävalenz der Major Depression Geschlechtsunterschiede Punktprävalenz Jahresprävalenz Lebenszeitprävalenz Unipolare Depression 5,6 1,7 17,1 Episode od. rez. Depression 8,3 13,1 Dysthymien 2,5 4 Bipolare Störungen,6,8 1, Gesamt 6,3 11,9 18,6 (16-2) Frauen: - Signifikant früher - Höheres Risiko (Missbrauch, Erziehung) - Höhere Suizidrate - Längere Episoden - Höhere Rückfallgefahr S3-Leitlinien Unipolare Depression Lebenszeitprävalenz % USA (ECA) Kanada 3.1 Puerto Rico Paris BRD (West) Florenz Beirut Taiwan Korea Frauen Männer Neuseeland Weissman et al (1996) 9 1 Depression - Diagnose nach ICD-1 I Depression - Diagnose nach ICD-1 II

3 Erweiterte Diagnostik: Screening-Tests Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-9) PHQ-9 Gute Validität in der Hausarztpraxis Messung von Veränderungen der Stimmung und Selbstauswertung möglich Geeignet für Jugendliche ab 13 Jahre und Erwachsene -27, mehr als 5 Fragen mit an mehr als der Hälfte der Tage (2) frei und kostenlos erhältlich Berechneter Skalensummenwert Schweregrad der Depression 1-4 Minimale depressive Symptomatik 5-9 Milde depressive Symptomatik 1-14 Mittelgradige depressive Symptomatik Schwere depressive Symptomatik S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie - Standard Differenzialdiagnostik Schweregrad - Leicht Begleitung, bei Verschlechterung PT oder Pharmakotherapie - Mittelgradig PT oder Pharmakotherapie - Schwer PT und Pharmakotherapie Monitoring (1x/Woche) Wirksamkeit nach 3-4 Wochen - Monitoring alle 2-4 Wochen - Dann ab dem 3. Monat größer 4 Wochen S3-Leitlinie Therapieresistenz mit Evidenzgraden Monotherapie Antidepressivum 4 (-6) Wochen (EG1) Bei fehlendem Ansprechen: Serumspiegel Dosiserhöhung (EG2) nicht bei SSRI! Adhärenzprüfung Lithiumaugmentation (EG1), Antidepressiva-Kombination (EG2), Wechsel AD (EG3) Psychotherapie Somatische, nichtmedikamentöse Therapien Mit welchen Beschwerden kommen Patienten mit Depression in die Hausarztpraxis? X Soweit das Standardverfahren! JETZT WIRD ES KOMPLEX... körperliche Beschwerden; 69% andere Symptome; 31% Körperliche Beschwerden: Kopfschmerzen Rückenschmerzen Erschöpfung Schwindel Nackenverspannungen Tinnitus Abdominelle Beschwerden Schlafprobleme Magenprobleme, etc Tylee & Gandhi (25)

4 Mio. DDD Depression Komorbidität mit somatischen Erkrankungen Als Auswirkung der Depression auf das Organsystem Erhöhtes Risiko für Depression - arteriosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen - Krebs - Migräne - Asthma bronchiale - Allergien - Ulcus pepticum - Diabetes mellitus - Infektionserkrankungen Depression und Multimorbidität/Alter Depression = Krankheit? Dilemma der Diagnostik und Forschung krankheitsspezifischen Symptomen führen zur einer Diagnose z.b. Major Depression X Symptomheterogentität Diagnoseheterogenität K1 K2 K3 K4 K5 K6 K Depression = Krankheit? Komorbiditäten 5% Angst und Panikstörungen - Höhere Symptomschwere und Chronizität, - höherer funktioneller Beeinträchtigung, - höherer Suizidrate - geringeren Ansprechen auf medikamentöse Therapie 1/3 Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit Essstörungen, somatoforme Störungen, Zwangsstörungen Persönlichkeitsstörungen - Chronische Depression: ängstlich vermeidende (25%), zwanghafte (18%) und selbstschädigende PS - Depressive Episode: 2-29% Borderline- und dependente PS, 1-19% selbstunsichere und zwanghafte PS ANTIDEPRESSIVE PHARMAKOTHERAPIE Verordnungen von Psychopharmaka in Deutschland Verordnungen Psychopharmaka Tranqilizer Antipsychotika Antidepressiva 2 Tranquilizer Antipsychotika Antidepressiva Psychostimulatien Pflanzliche Präp. Arzneiverordnungs-Report

5 Verordnungen von Antidepressiva Medikamentöse Therapie Innovationskrise in der Antidepressiva-Entwicklung? 7 6 MAO-Hemmer NaSSa SNDRI TZA SSRI SNRI Mirtazapin Trizyklische AD SSRI SNRI Melatonin-Agonisten SSNRI Lieb, Frauenknecht: Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, Elsevier/Urban&Fischer, Serotoninwiederaufnahmeverstärker Tianeptin unklare Abhängigkeit 215 Serotoninmodulator Vortioxetin kein Verbleib im Markt Medikamentöse Therapie Auswahl der Psychopharmakotherapie TZA (Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva) SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) SNRI (Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer): Reboxetin SSNRI (Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer): Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran SNDRI (Selektive Noradrenalin und Dopamin Wiederaufnahmehemmer): Bupropion NASSA (Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum): Mirtazapin MAO-Hemmer Jatrosom, Moclobemid Serotoninmodulatoren Vortioxetin Serotoninwiederaufnahmeverstärker Tianeptin Johanniskraut Therapie der Depression Ausgewählte UAW der Antidepressiva Höhere Blutungsgefahr (3,1fach) unter SSRI - plus ASS 7,1fach - Cave GI Blutungen, vor allem beim Frauen QT-Verlängerungen, Kontroll- KG 14 Tage nach steady state und bei Dosissteigerung, bzw. neuer Kombinationsbehandlung Citalopram, Ziprasidon Beinunruhe unter Mirtazapin Transaminasenerhöhung unter Duloxetin, Agomelatin Venlafaxin reduziert Herzfrequenzvariabilität (HFV), RR-Erhöhung Mögliche Interaktionen in Abh. Von Anzahl i = (n 2 -n)/ Therapie der Depression Häufigste Fehler in der Antidepressivatherapie Unterdosierung Plasmaspiegel! Fehlende Dauer (>6W) kein zu schneller Wechsel Depressogene Medikation Hyponatriämie bei SSRI (durch ungenügende ADH- Ausschüttung) BD-Erhöhung bei höheren Dosen von Venlafaxin Trimipramin + Clomipramin sind D2-blockierend Cave M.Parkinson, vgl. SSRI können Parkinsonsyndrom verschlechtern Therapie der Depression Depressogen ACE-Hemmer, Analgetika, Antibiotika (Gyrasehemmer), Antihistaminika, Antihypertensiva, Antikonvulsiva, antivirale und antineoplastische Substanzen, β-rezeptorenblocker, Baclofen, Kalziumantagonisten, Cholesterinsenker, Kortikosteroide, Digitalis, Diuretika, L-DOPA, Mefloquin, Metoclopramid, Antipsychotika, nichtsteroidale Antiphlogistika, orale Kontrazeptiva, Hypnotika

6 Potenziell inadäquate Medikation im Alter Post Stroke Depression (PSD) PIM MAI-Kriterien Beers-Liste USA 1997 PRISKUS-Liste D.net 1/3 der Patienten Hacket, et al., 25 - ätiologisch unklar Risiko: Frauen, Alter, mangelnde soziale Unterstützung, psychische Vorerkrankung, kognitive Störung Biologische Ursachen diskutiert, aber widersprüchlich Amitriptylin Maprotilin Auswirkung der Lokalisation kontrovers diskutiert Doxepin Imipramin Clomipramin Trimipramin Fluoxetin Tranylcypromin (Tier)Experimentell SSRI neuroprotektiv, auch ohne Depression [Fluoxetin] - cave Blutungsrisiko, ev. Mirtazapin in Akutphase, Psychostimulantien in Einzelfällen Erhöhte Mortalität DD Apathie-Syndrom, Emotionale Instabilität Multimorbidität Wirksamkeit von Antidepressiva gegenüber Placebo Indikation besser schlechter Kardiale Erkrankung Mirtazapin, (Citalopram) TZA, andere SSRI Hepatische Insuffizienz Renale Insuffizienz Kognitive Defizite Mirtazapin, Venlafaxin, Reboxetin, Milnacipran TZA, Sertralin (Dialyse), Citalopram, Moclobemid Mirtazapin, Agomelatin, Bupropion, Moclobemid TZA, SSRI,MAOH, Agomelatin Mirtazapin, Venlafaxin, Reboxetin, Milnacipran TZA, Reboxetin Diabetes mellitus SSRI TZA, Atyp. Antipsychotika Gewichtszunahme Nortiptylin, Amitriptylin und Bupropion Morbus Parkinson Agomelatin, Quetiapin TZA, SSRI Post-Stroke-Depression Citalopram, Mirtazapin, Agomelatin, Sertralin Citalopram, Mirtazapin TZA 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Non-industry depression trial data Wirksamkeit 54% 46% Placebo 38% FDA depression trial data 43% 32% A. Khan, W.A. Brown, Antidepressants versus placebo in major depression: an overview, World Psychiatry 215;14: Aktuelle Ergebnisse/Forschung Wechsel AD Augmentation plus Antipsychotikum Somaia M, et al, Effect of Antidepressant Switching vs Augmentation on Remission Among Patients With Major Depressive Disorder Unresponsive to Antidepressant Treatment, JAMA. 217;318(2): N=1522, Vergleich 1. AD, Wechsel auf Bupropion, Augmentation und Kombination mit Aripiprazol <1/3 erreichen Remission unter 1. Antidepressivum 29% Remission unter Kombination mit Antipsychotikum 27% Augmentation 22% Wechsel auf anderes Antidepressivum Dafür Aripiprazolgruppe mit mehr UAW, Akathisie, Gewichtszunahme Aktuelle Ergebnisse/Forschung Fehlende Wirksamkeit von Antidepressiva F Hieronymus et al. Efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in the absence of side effects: a mega-analysis of citalopram and paroxetine in adult depression, Molecular Psychiatry (217) Sind Antidepressiva überhaupt wirksam? These: In Doppel-blind Studien erkennen Pat. durch UAW, dass sie AD erhalten, darüber verstärkter Effekt, da man glaubt eine wirksame Substanz zu erhalten ( Placebo Breaking the Blind -Effekt) Analyse von 3344 Pat. ohne NW Dabei Paroxetin und Citalopram Placebo überlegen

7 Wenn Antidepressiva nur schlecht helfen was dann? Renaissance, bzw. neue somatische Therapieverfahren: EKT rtms Vagusstimulation Ketamin Botox Elektrokonvulsionstherapie EKT - FKH Hildburghausen Verantw.: Dr. Fehler, CA Erwachsenenpsychiatrie Wiedereinführung seit 217 in - Therapieresistenz - Lebensbedrohliche Psychische Erkrankungsverläufe - Nutzen-Risiko-Abwägung - Dringender Patientenwunsch Wirksam, wenig NW (zeitlich befristete Amnesie) 2x/Woche 1-12 Sitzungen, Kurznarkose Internationaler Vergleich EKT repetitive transkranielle Magnetstimulation (rtms) In USA zugelassen bei Depression Wirksamkeit bei unipolarer Depression Hoher Personal und Kostenaufwand Alternativtherapie auch für Migräne, Tinnitus, Schmerz Bei therapieresistenter Depression mit gutem Erfolg (geringer als EKT) Aufgrund fehlender Evidenz noch keine Empfehlung in der S3-Leitlinie 39 4 Aktuelle Ergebnisse/Forschung Ketamininfusionen - Experimentell schneller Wirkeintritt, Andauernd für 1 Woche, Klinisch zwischen 25 Tagen und 8 Monaten, nach 6 Stunden - Flashbacks, Halluzinationen, Angst, Schlaflosigkeit - NMDA-Rezeptorblocker, vgl. Lachgas - Aktiv aber wohl Metabolit AMPA-Rezeptoragonist - Statt EKT bei therapierefraktären Patienten, 3% Ansprechen Aktuelle Ergebnisse/Forschung Botox - Glabellafalte - Musculus corrugator supercilii - 12 für 4 Monate - Facial-Feedback-Schleife - UAW Kopfschmerz, Übelkeit Wollmer MA et al: Facing depression with botulinumtoxin. a randomized controlled trial. J Psychiatr Res 212; 46: ,5 mg/kg über 4 Minuten

8 Aktuelle Ergebnisse/Forschung Brexanolon bei postpartaler Depression (Progesteron) Prädiktoren: BMI, Geschlecht und Symptomprofil - z.b. Venlafaxin bei höherem BMI Diclofenac und Minocyclin verbessern Depression signifikant (Entzündungshemmung?) - Entzündung oder Interferongabe>Aktivierung CXCL1>synaptische Plastizität reduziert>depressives Syndrom und kognitive Leistungsfähigkeit reduziert fmrt Grad der funktionelle Konnektivität - Höher Psychotherapie, niedriger Antidepressivatherapie SUIZIDALITÄT Modafinil bei kognitiver Störung - Pseudodemenz Suizide nach Altersgruppen (213) Suizidziffern nach Altersgruppen (213) 9 35% über 65 Jahre bis 15 bis 2 bis 25 bis 3 bis 35 bis 4 bis 45 bis 5 bis 55 bis 6 bis 65 bis 7 bis 75 bis 8 bis 85 bis und älter ,3,7 1 bis 15 35% über 65 Jahre 89,7 81, ,8 23,9 24,9 23,9 23,6 21,1 13,7 15,4 16,4 17,4 17,4 14,6 11,3 7,7 8,4 8 8,2 9,1 9,9 11,1 12,6 5,8 2,4 2,8 3,2 4,4 4,3 5,8 15 bis 2 bis 25 bis 3 bis 35 bis 4 bis 45 bis 5 bis 55 bis 6 bis 65 bis 7 bis 75 bis 8 bis 85 bis und älter Suizide und Suizidversuche in Deutschland 1.2 Menschen starben 214 in Deutschland Alle 5 Minuten findet ein Suizidversuch statt Alle 52 Minuten findet ein Suizid statt Besondere Herausforderung Suizidalität 35% aller Suizide von Menschen über 65 Jahren Unterbewertung der versteckten Suiziden Mangelernährung Fehlmedikation tödliche Unfallverletzungen Unterlassen von medizinischen Maßnahmen 2/3 der Patienten mit Suizidversuch haben eine behandlungsbedürftige Depression Depressionsbehandlung: 1% Klinik, 3% Ambulant, 1% Hausarzt, Bevölkerung gesamt ca. 2%

9 Selbstbild - Persönlichkeitsentwicklung Tabu der Suizidalität Tabu der Traumatisierung (Körperpanzer bricht auf) Frühe Traumatisierungen - Kriegskinder (Jhg ) Heute jährige Ängste, Depressionen Schutz von Autoritäten (Arzt) Jachertz N, Dtsch Arztebl 213; 11(14): A-656 Funktionelle Körpersymptome, oft in Zusammenhang mit schweren Krankheiten, Operationen, Hilfsbedürftigkeit Aufgeben verboten flink wie Windhunde, zäh wie Leder hart wie Kruppstahl Jhg. vor bis 95-jährige Narrativ, Traumaspezifische Techniken Umarmen kann man auch noch im Alter lernen... Zunehmender Blick auf Kriegsenkel 49 5 Suizidrisiko Suizidintention - Früherer Suizidversuch - Suizidgedanken, Suizidpläne - Harte Methoden - Keine Distanzierung - Abschiedsvorbereitungen Klinische Symptomatik - Hoffnungslosigkeit, Einengung, Rückzug, Ankündigung, Reizbarkeit, Angst, Substanzabusus, Schlaf-, Schmerzstörung ifightdepression.com/

10 Vielen Dank! HELIOS Fachkliniken Hildburghausen 55 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Fachkliniken Hildburghausen 56 1