Prävention V Prävention im engeren Sinn - Gesundheitsberatung

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1 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Prävention V Prävention im engeren Sinn - Gesundheitsberatung Dr. med. Berthold Musselmann Dank an PD Dr. K. Götz, Dr. K. Hermann, PD Dr. S. Ludt, PD Dr. A. Miksch, PD Dr. F. Peters-Klimm

2 Fazit Grundlagen I und II Evidenz : Arzt, Patient, Wissenschaft, auch bei Früherkennung Kenngrößen medizinischer Tests: Prävalenz, Spezifität, Sensitivität Komplexität einer Medizin für alles - Allgemeinmedizin Kriterien der WHO für gute Screeningprogramme Früherkennung ungleich Vorsorge Krebsfrüherkennung Nutzen und Schaden Screening-Bias, das Maß: absolute Risikoreduktion Fallbeispiel Darmkrebsscreening Mammografie-Desaster Geschäft ist alles Statistik wird im Alltag auch in der Früherkennung häufig missbraucht

3 Fazit III und IV - Gesundheitsförderung Definition von Gesundheit schon hier ist die Medizin in einem Dilemma, ohne vernünftige Definition fehlen die Ziele Salutogenese und Resilienz: versus Pathogenese Was ist Gesundheitsförderung Gesundheitsindikatoren: Grundbegriffe der Messung von Gesundheit Die Rolle des Hausarztes bei der Gesundheitsförderung - Umsetzung in der Realität ist etwas völlig anderes als in Studien: Komplexität von Gesundheitsförderung - Politik, Heilberufe, Arbeitswelt, Gemeinde, Umfeld, Freunde Primär- bis Quartärprävention 8 häufigste Todesursachen und ihre Beeinflussbarkeit, Bsp. KHK und Rauchen

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5 Früherkennung ist nicht gleich Vorsorge.

6 Definitionen Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention

7 Geschätzte Beeinflussbarkeit der 8 häufigsten Todesursachen (USA, in %) Risikofaktor KHK Krebs Schlaganfall Rauchen, Stress, Ernährung (Cholesterin), Beweg.mangel Rauchen, Ernährung (Fette, Ballaststoffe, Antioxidantien) Hypertonie, Ernährung Unfälle Chron. Lungenerkr. Diabetes Leberzirrhose Selbstmord % Alkohol, keine Sicherh.gurte Rauchen Ernährung, Übergewicht Alkohol Alkohol, seelische Belastung Mokdad AH et al: Actual causes of death in the United States JAMA 2000 Yusuf S et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries, Lancet 2004

8 Konzept für die individuelle Beratung - 5 A Strategie

9 Herr Süß 61 Jahre, männlich Raucher Syst. RR 156 mmhg Ges.-Chol. 195 mg/dl HDL-Chol. 34 mg/dl Diab. mell. II, HbA1c: 7.8 Bisher keine Med. (Bsp. aus Herr Süß vor 55 Jahren!

10 KHK Epidemiologie Jedes Jahr verursachen kardiovaskuläre Erkrankungen (Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, arterielle Verschlusskrankheit, Schlaganfall) über 4,3 Millionen Todesfälle in Europa. Damit verursachen kardiovaskuläre Erkrankungen fast die Hälfte aller Todesfälle in Europa (48%). European cardiovascular disease statistics Alleine in Deutschland sterben 43% aller Männer und 57% aller Frauen an Herz-Kreislauferkrankungen Statistisches Bundesamt 2012 Es wird geschätzt, dass kardiovaskuläre Erkrankungen jährlich Kosten von 192 Milliarden Euro in Europa verursachen

11 KHK Risikofaktoren Nicht beeinflussbar: Alter Geschlecht Familiäre Disposition Beeinflussbar: Rauchen Ernährung: zu wenig Obst und Gemüse zuviel (tierische) Fette zu kalorienreich Bewegungsmangel Hyperlipidämie Übergewicht Bluthochdruck Diabetes mellitus Psychosoziale Faktoren Emotionaler Stress

12 Risikofaktor: ungesunde Ernährung/Übergewicht 33% der Bevölkerung haben einen Serumcholesterinwert über 250 mg/dl Der Anteil an Übergewichtigen steigt europa- und weltweit sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern an. Fast jeder zweite Erwachsene ist übergewichtig (BMI 25); Männer (58%) häufiger als Frauen (41%) Adipös (BMI 30) sind 13% der Bevölkerung (14% der Männer und 12% der Frauen)

13 Messgrößen Maß für die abdominelle Fettverteilung: Taillenumfang Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen: erhöht bei Taillenumfang 80 cm bei / 94 cm bei. deutlich erhöht bei Taillenumfang 88 cm bei / 102 cm bei. Maß für das Verhältnis von Gewicht zu Größe: BMI BMI (Body Mass Index) = Gewicht (kg) / Körpergröße (m) 2 Normalgewicht = BMI 18,5 24,9 kg/m² Übergewicht = BMI 25,0 29,9 kg/m² Adipositas = BMI > 30,0 kg/m²

14 Risikofaktor: Lp (a) und Homozystein Lipoprotein a - Lp(a) - ist eine abgewandelte Form des LDL-Cholesterins erhöht Herz-Kreislaufrisiko als einziger bekannter genetischer Faktor auf das Doppelte. Therapie? Homozystein, jahrelang kritisiert: Allen Personen, ob mit oder ohne kardiale Risiken/Erkrankungen ist die tägliche Einnahme von 0,4 bis 0,8 mg Folsäure empfehlen. Nur knapp 20 Prozent der Bevölkerung in Deutschland nimmt so viel Folsäure auf, wie von Fachleuten empfohlen wird. China Stroke Primary Prevention Trial [CSPPT], JAMA, J Amer Med Assoc 2015, Unter Supplemental Content finden Interessierte auch noch weitere Daten, z.b. das lediglich 92-seitige Protokoll der Studie.

15 Beispiel Nutzen (1,2) Nüsse biologisch aktiven Substanzen wie ungesättigte Fettsäuren, Ballaststoffe, Vitamine, Mineralien, phenolische Antioxidantien und Pflanzensterole Senken Cholesterin und Blutzucker, Insulinresistenz, oxidativen Stress, Entzündung und vermindern Fehlfunktion von Endothelzellen täglich etwa 30 g Nüsse mindestens fünf Mal pro Woche verminderte die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 25 Prozent. 1. Bao Y, Han J, Hu FB et al. Association of nut consumption with total and cause-specific mortality. N Engl J Med 2013;369: Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:

16 Risikofaktor: Bewegungsmangel Bewegungsmangel liegt bei Erwachsenen über 30 Jahren bei ca % vor. Definition körperlicher Aktivität: 30-minütige moderate körperliche Aktivität an mindestens 5 Tagen pro Woche Alternativ anstrengende körperliche Aktivität von 20 Minuten mindestens 3 Mal wöchentlich Minimalanforderungen; Energieverbrauch von ungefähr 1000 kcal/ Wo; Verminderung des Sterblichkeitsrisiko um 20-30%. Bewegungseinheiten ab 10-minütiger Dauer können aufsummiert werden

17 Präventionsmöglichkeiten: Verhältnisprävention Ziel ist es, Einfluss auf Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen als wesentliche Rahmenbedingungen der Gesundheitserhaltung und Krankheitsentstehung zu nehmen. u. a. gesundheitspolitische Maßnahmen (wie z.b. Rauchverbot in Restaurants)

18 Präventionsmöglichkeiten: Verhaltensprävention Ziel ist es, das individuelle Gesundheitsverhalten eines Menschen zu beeinflussen.

19 Gesundheitsberatung in der Hausarztpraxis Schlüsselfunktion des HA Vertrauensvorschuss, Glaubwürdigkeit Seriöse Beratung Kenntnisse von persönlichen Ressourcen der Patienten (Risiko- und Schutzfaktoren) Langzeitbetreuung (Wiederholtes Ansprechen zu günstigen Zeitpunkten)

20 ARRIBA Absolute und Relative Risikoreduktion, Individuelle Beratung in der Allgemeinpraxis Basierend auf Framingham-Studie mit Korrekturfaktor basierend auf British Heart Study und MONICA (EU-Studie/ Augsburg) Berechnung des individuellen Risikos für Myokardinfarkt oder Apoplex 20

21 Frau Sorge Herr Süß 47 Jahre, weiblich Nichtraucherin Syst. BD 138 mmhg Ges.-Chol. 260 mg/dl HDL-Chol. 41 mg/dl kein Diabetes 61 Jahre, männlich Raucher Syst. RR 156 mmhg Ges.-Chol. 195 mg/dl HDL-Chol. 34 mg/dl Diabetes mell. II, HbA1c 7.8 Bisher keine Med.

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23 ARRIBA - Fall

24 ARRIBA - Visualisierung

25 Anschaulich wirkt bei Patienten Statine: Relative Risikoreduktion 20% Charakteristikum der Intervention Frau Sorge Herr Süß Absolute Risikoreduktion : <1% Absolute Risikoreduktion : 7% Differenz der Risikoprognose ohne Intervention und mit Intervention

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27 Die 6 arriba Schritte Aufgabe gemeinsam definieren den Patienten einladen, das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu bestimmen und Präventionsmaßnahmen gemeinsam zu diskutieren Risiko subjektiv Herausfinden, was sich ein Patient unter Schlaganfall oder Herzinfarkt vorstellt, welche Erfahrungen, Befürchtungen und Erwartungen sich damit verbinden Risiko objektiv Risikofaktoren messen, das Gesamtrisiko für 10 Jahre bestimmen und die individuelle Prognose optisch demonstrieren Information über Präventionsmöglichkeiten Den Effekt von Verhaltensänderungen und medikamentöser Therapie für den Patienten berechnen und optisch demonstrieren. Bewertung von Präventionsmöglichkeiten Pro und Contra von Verhaltensänderungen und Medikamenten abwägen, dabei die individuelle Lebenssituation berücksichtigen Absprache über weiteres Vorgehen Überlegen, was nötig und was möglich ist, Prioritäten setzen, einen realistischen Plan machen und künftige Kontakte vereinbaren

28 Fazit V - Gesundheitsförderung 8 häufigste Todesursachen und ihre Beeinflussbarkeit, Bsp. KHK und Rauchen Nur wenn viele Bereiche zusammenwirken, kann sich die Gesundheit der Bevölkerung verbessern KHK-Epidemiologie, Risikofaktoren und Prävention Motivation der Patienten optimieren: Veranschaulichung realistisch individuell an das jeweilige Leben anpassen