Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)

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1 Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Prof. Waller, Dr. Wiesemann Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel Stand 09/2017, gültig bis 09/2018 Version 4

2 Diagnostischer Algorithmus bei V. a. Lungenkarzinom Verdacht auf Lungenkarzinom CT Thorax/ Oberbauch Bronchoskopie Keine Fernmetastasen, potenziell resektabel und operabel? Konservative Therapie Stadium IIIA3 oder Stadium IIIA4 Therapie gemäß Algorithmus NSCLC Stadium IIIA Pleuraerguss? PET-CT Fernmetastasen? V. a. kontralateralen Lymphknotenbefall N2-Status prätherapeutisch positiv Therapie gemäß Algorithmus NSCLC Stadium I/II bzw. bei postoperativ vorliegendem Stadium IIIA, oder IIIA gemäß Algorithmus NSCLC Stadium IIIA Zytologie positiv? Thorakoskopie Pleurakarzinose? Endobronchialer und/oder endoösophagealer Ultraschall mit Feinnadelbiopsie. Mediastinoskopie oder VATS N3 positiv? Konservative Therapie, ggf. Pleurodese 13 Therapie, gemäß Algorithumus NSCLC Stad. IIIB Diagnostischer Algorithmus für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC). Im klinischen Stadium IB IIIB und bei kurativer Behandlungsintention soll auch bei negativem klinischen Untersuchungsbefund und eine Untersuchung auf Hirnmetastasen mittels MRT Schädel erfolgen. IIIA 1-4 entsprechen der Subklassifikation nach Robinson 6,7): IIIA1 mediastinale Lymphknotenmetastasen bei der postoperativen histologischen Aufarbeitung in einen Lymphknotenlevel IIIA2 intraoperative Feststellung des Befalls eines Lymphknotenlevel IIIA3 bulky disease (mediastinale Lymphknoten >2-3 cm mit extrakapsulärer Infiltration; Befall mehrerer N2-Lymphknotenpositionen; Gruppen multipler, positiver kleiner, 1 bis 2 cm großer Lymphknoten) oder fixierter Lymphknoten.

3 Diagnostischer Algorithmus bei Lungenrundherd Rundherd < 3 cm Durchmesser Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit eines Malignoms nach Alter und Vorgeschichte des Patienten und CT-basierten Kriterien Malignom wahrscheinlich? Größenkonstanz über mindestens 2 Jahre Größe >8-10 mm? Keine weiteren Maßnahmen, Verlaufskontrolle freigestellt Chirurgische Abklärung Erhöhtes OP-Risiko? Verlaufskontrolle Individuelle Festlegung PET(-CT) Positiv?

4 Algorithmus zur Beurteilung der Operabilität Lungenkrebs technisch operabel Abklärung und Behandlung Risiko hoch? Komorbiditäten? Bestimmung von FEV1, TLCO FEV1: TILCO: Forciertes exspiratorisches 1-Sekunden-Volumen, Einsekundenkapazität CO-Transferfaktor (CO-Diffusionskapazität) FEV1 2l bzw. 80 % Soll und TLCO 60 % Soll? Perfusionsszintigraphie ppofev1: ppotilco: V0 2 max: prädiktives postoperatives FEV1 prädikative postoperative CO-Diffusionskapazität maximale Sauerstoffaufnahme ppofev1 < 800 ml bzw. < 30 % Soll und ppotlco < 30 % Soll? ppov0 2 max: prädikative postoperative maximale Sauerstoffaufnahme Spiroergometrie V0 2 max. > 75 % Soll oder > 20 ml/kg/min.? V0 2 max. < 35 % Soll oder < 10 ml/kg/min.? ppov0 2 max. 35 % Soll oder 10 ml/kg/min.? operabel bis zur Pneumonektomie Inoperabel bzw. Einzelfallentscheidung Operabel bis zum kalkulierten Ausmaß

5 Therapeutischer Algorithmus Pancoast-Tumor Pancoast-Tumor Kontraindikationen zur CT? RT Gy, 2 Gy/d) CT (Cisplatin) simultan zur RT Gy, 2 Gy/d) Restaging/Beurteilung der Operablität (medizinisch, funktionell, technisch) in der letzten Woche der Bestrahlung MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion KRR: Kardiorespiratorische Reserve CT: Chemotherapie RT: Radiotherapie Indiktationsstellung und Therapie nur in Zentren. Grundsätzlich bedürfen solche Behandlungsansätze zur sicheren Indikationsstellung von vornherein der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation und zumindest Beteiligung von Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie). Operabilität und Resektabilität? Resektion + systemische MLKD innerhalb von 4 Wochen nach Restaging Resektion komplett? Postoperative Chemotherapie nicht erforderlich, kann aber im individuellen Fall zur Anwendung kommen Boost- Radio-/Chemotherapie R1/2-Resektion falls Nachresektion nicht möglich Individuelle Entscheidung über konsolidierende Chemotherapie und/oder konsolidierende RT

6 Therapeutischer Algorithmus Stadium I/II + T3N1M0 NSCLC Stadium I/II (T1-3 N0 M0, T1-2 N1 M0)* + T3 N1 M0* Funktionelle und medizinsche Operabilität? Resektion + systematische MLKD Resektion komplett? pt3 pn0/1 mit BW-Infiltration? ECOG 0, 1 und keine Komorbidlität und KRR hinreichend? ct1? cn0 Stereotaxie Nachresektion möglich? Nachresektion. Nach Abschluss der Lokaltherapie bei pn1 adjuvante Chemotherapie möglich pt1-3 pn1 pt3 pn0? T3 und/oder N1 RCT oder Stereotaxie ECOG 0-2 und KRR hinreichend? stereotaktisch RT RT. Nach Abschluss der Lokaltherapie bei pn1 adjuvante Chemotherapie möglich** pt2 pn0? Individuelle Therapiefestlegung pt1 pn0 MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion; RT: Radiotherapie; CT: Chemotherapie, KRR: Kardiorespiratorische Reserve; BW-Infiltration: Brustwandinfiltration. Operablität und Resektabilität wird präoperativ seitens Thoraxhirurgie gemeinsam mit Pneumologie beurteilt. Bis auf pt1 pn0 werden alle Patienten postoperativ bzw. bei Inoperablität in einer interdisziplinären Konferenz (zumindest mit Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie) vorgestellt und das weitere Vorgehen (Indikation Radiotherapie; Indikation Chemotherapie) festgelegt und dokumentiert. * Nach sensitiven mediastinalen Staging gemäß Diagnostikkapitel. ** pn1 impliziert ein hohes systemisches Rezidivrisiko; nach R0-Resektion profitieren Patienten mit pn1 (pt1-3) am besten von einer adjuvanten Chemotherapie, daher kann diese im Einzelfall auch nach Abschluss der Lokaltherapie bei vorangegangener R1/2- Resektion empfohlen werden. *** pt2pn0 zeigt in explorativen Subgruppenanalysen der adjuvanten Therapiestudien keinen konsistenten Überlebensvorteil mit adjuvanter Therapie. Eine Empfehlung kann im Einzelfall ausgesprochen werden. **** ggf. RT: bei BW-Infiltration kann trotz histologisch dokumentierter R0-Resektion aufgrund Tumorlokalisation bzw. Nähe des Tumors zum Resektionsrand die Notwendigkeit für eine TT des Tumorbettes diskutiert werden. adjuvante Chemotherapie ggf. RT**** Adjuvante Chemotherapie adjuvante Chemotherapie möglich**** Nachsorge

7 Therapeutischer Algorithmus T1-3N2M0 NSCLC Stadium III A (T1-3N2M0) III A 1/2 Resektion + systematische MLKD Resektion komplett? adjuvante Chemotherapie + Indikation zur mediast. RT ** funktionelle und medizinische Operabilität? prätherapeutisch N2 positiv? III A 3? multimodale Therapie mit OP* (möglichst in Studien) oder CT/RT (falls krit. Komorbidität CT/RT bzw. RT) Nachresektion möglich? Nachresektion. Nach Abschluss der Lokaltherapie Adjuvanter Chemotherapie möglich ECOG 0, 1 und keine Komorbidität und KRR hinreichend? CT/RT simultan III A 4 CT/RT (falls kritische Komorbidität CT/RT bzw. RT) im begründeten Ausnahmefall: multimodale Therapie mit OP möglich (möglichst in Studien) RT. Nach Abschluss der Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie möglich ECOG 0-2 und/oder Komorbidität gering und KRR hinreichend? CT/RT sequenziell ECOG 2 und/oder Komorbidität gering und KRR hinreichend? RT Individuelle Therapiefestlegung Indiktationsstellung und Therapie nur in Zentren. Grundsätzlich bedürfen die o. g. Behandlungsansätze zur sicheren Indikationsstellung vor Behandlungsbeginn wie auch im Staging vor der Operation der inter-disziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie). Insbesondere im Stadium IIIA 3 /IIIA 4 sollte die Durchführung an Zentren mit entsprechender Erfahrung hinreichenden Behandlungsvolumen erfolgen. Subklassifikation nach Robinson: III A 1/2 : inzidenteller N2-Status III A 3 : prätherapeutischer gesicherter N2-Status, jedoch nicht III A 4 III A 4 : positive Lymphknoten (LK) > 2cm mit Kapseldurchbruch; N2 in multiplen Positionen; Gruppen multipler positiver LK (1-2cm) in einer Position MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion KRR: Kardiorespiratorische Reserve CT: Chemotherapie RT: Radiotherapie Mutlimodale Therapie mit Op0eration (OP): CT-OP_RT; CT-RT/CT-OP; CT/RT-Op; OP-CT-RT; vgl. Langassung Kap ** Vgl. Langfassung Kap

8 Therapeutischer Algorithmus T4N0/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0 NSCLC Stadium III A/B (T4N0/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0) prätherapeutisch N2/N3 positiv?* T4 N0/1 M0 mit spezifischer T4-Manifestation**, funktionell, medizinisch und technisch operabel? multimodale Therapie ± Operation *** Oder primäre Resektion + systematische MLKD T4 N2 M0 oder T 1-4 N3 M0 Komplette Resektion? Nachresektion möglich? Adjuvante Chemotherapie Ist zu erwägen Nachresektion. Nach Abschluss der Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie möglich Nach Abschluss der Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie möglich ECOG 0-1 und keine Komorbidität und KRR hinreichend? ECOG 0-2 und Komorbidität gering und KRR hinreichend? ECOG2 und/oder Komorbidität und KRR hinreichend CT/RT simultan RT-CT sequenziell RT Verantwortlich: Dr. Wiesemann Freigabe: Prof. Waller MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion; KRR: Kardiorespiratorische Reserve; CT: Chemotherapie; RT: Radiotherapie *Staging gemäß Diagnostikkapitel. **Spezielle (technisch primär operabel) T4-Manifestation: Karinabefall, resektabler Tracheabefall, resektabler Befall des Atriums, Infiltration der V. cava oder der Pulmonalarterie. ***Multimodale Therapie mit Operation (OP):CT-OP; CT-RT/CT-OP; CT/RT-OP. Grundsätzlich bedürfen solche Behandlungsansätze zur sicheren Indikationsstellung von vornherein der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie. Die Durchführung sollte an Zentren mit entsprechender Erfahrung und hinreichendem Behandlungsvolumen erfolgen. Algorithmus zur Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms im Stadium IIA/B (T4N0/1 M0, T4N2M0, T1-4N3M0). T4N0/1 ist in der aktuellen 7. Auflage der UICC-Klassifikation nicht mehr - wie in der 6. Auflage dem Stadium IIIB, sondern IIIA zuzuordnen.

9 Therapeutischer Algorithmus Stadium IV oligometastatisch NSCLC Stadium IV oligometastatisch (Definition: Metastasen in Anzahl gering und mit Lokaltherapie potentiell kurabel) s. Algorithmus Stadium IV/IIIB ohne Indik. prct Pleura ipsilateral M1a ECOG 0-2 und/oder Komorbidität gering und KRR hinreichend? ct 3cN 1 (EBUS/MSK)? Lunge kontralateral M1b Indikationsstellung und Therapie nur in Zentren. Grundsätzlich bedürfen die o. g. Behandlungsansätze zur sicheren Indikationsstellung vor Behandlungsbeginn wie auch im Staging vor der Operation der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie). MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion KRR: Kardiorespiratorische Reserve prct: primär Radiochemotherapie HITHIOC: Hypertherme intrathorakale Chemotherapie Begrenzter Pleurabefall? Resektion + systematische MLKD + P/D + HITHOC (Cisplatin 175mg/m 2, 42 C, 1h) Lokaltherapie von Primärtumor und falls vorhanden Lymphknotenmetastasen + Lokaltherapie der Fernmetastase(n) Bsp.: laparoskopische Adrenalektomie bei solitärer Nebennierenmetastase

10 Therapeutischer Algorithmus Stadium IV/IIIB ohne Indik. prct Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinsche Onkologie; Quelle:

11 Legende zu Folie 10 Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinsche Onkologie; Quelle:

12 Nachsorge / Remissionskriterien Remissionsstatus Messbarer Tumor Skelettmetastasen Nichtmessbarer Tumor Komplette Remission CR Vollständige Rückbildung aller messbaren Tumorparameter für 4 Wochen 1 Vollständige Rückbildung aller ossären Tumorbefunde (Röntgen/Szintigrafie) für 4 Wochen 1 Vollständige Rückbildung aller Tumorsymptome/-parameter für 4 Wochen 1 Partielle Remission PR Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße 50% für 4 Wochen 1, kein Auftreten neuer Metastasen, keine Tumorprogression Größenabnahme/Rekalzifizierung osteolytischer Läsionen bzw. Dichteabnahme (Röntgenbild)osteoblastische Läsionen für 4 Wochen 1 Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund 50% für 4 Wochen 1, kein Auftreten neuer Metastasen, keine Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern anderer Art Tumorstillstand 2 = No Change NC Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße % für 4 Wochen 1, kein Auftretern neuer Metastasen, keine Tumorprogression Unveränderter Befund osteolytischer bzw. osteoblastischer Läsionen für 4 Wochen 1 (frühestens 8 Wochen nach Therapiebeginn beurteilbar) Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund % für 4 Wochen 1, kein Auftreten neuer Metastasen, keine Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern anderer Art Progression = Progressive Disease P PD Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße > 125%, Auftreten neuer Metastasen Größenzunahme osteolytischer bzw. osteoblastischer Läsionen > 25%, Auftreten neuer Läsionen Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund > 125%, Auftreten neuer Metastasen, Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern 1 gesichert durch zwei Untersuchungen im Abstand von 4 Wochen 2 Minor Response (MR) : Tumorgröße im Vergleich zur Ausgangsgröße %, z.t. angegeben in klinischen Studien

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14 Quellen Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Krebsgesellschaft Radical Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer Patients with Synchronous Oligometastases (Long-Term Results of a Prospective Phase II Trial (Nct )) (Journal of Thoracic Oncology Volume 7, Number 10, October 2012) Pulmonary resection for lung cancer with malignant pleural disease first detected at thoracotomy Tatsuro Okamoto*, Takekazu Iwata, Teruaki Mizobuchi, Hidehisa Hoshino, Yasumitsu Moriya, Shigetoshi Yoshida and Ichiro Yoshino (European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 25 30)