Affektive Störungen. Pathogenese und Therapie. PD Dr. med. R. Ch. Wolf. Zentrum für Psychosoziale Medizin Klinik für Allgemeine Psychiatrie

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1 Affektive Störungen Pathogenese und Therapie PD Dr. med. R. Ch. Wolf Zentrum für Psychosoziale Medizin Klinik für Allgemeine Psychiatrie

2 Affektive Störungen Überblick - Ätiologie und Pathogenese Genetik Neurobiologie Behaviorale Modelle - Therapie Psychopharmakotherapie Psychotherapie

3 Affektive Störungen Lieb, Frauenknecht, Brunnhuber Urban & Fischer 2008

4 Entstehungsmodell Multifaktoriell: Vulnerabilitäts-Stress-Konzept, Bio-Psycho-Soziales Modell: Genetische Faktoren Neurobiologische Faktoren Persönlichkeit Psychosoziale Faktoren

5 Genetik E. Hemingway

6 Genetische Disposition ein Elternteil krank: 10% Risiko (unipolare Depression) / 20 % (bipolare affekt. Stör.) beide Eltern krank: bis 40-50% die Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen liegt - bei bipolarem Verlauf ca % - bei unipolarem Verlauf ca. 50% für zweieiige Zwillinge bei ca. 20% ca. die Hälfte aller bipolaren Patienten haben zumindest einen erkrankten Elternteil Kandidatengene: funktionelle Polymorphismen monoaminerger Transmissionsgene

7 Genetische Disposition (2) Struktur Funktion Pezwas et al funktioneller Promoterpolymorphismus des Serotonin-Transporter-Gens (s-allel): - reduzierte transkriptionale Effizienz - erhöhte trait-anxiety - erhöhtes Depressionsrisiko (+ gene-environment-interaction) - negatives SSRI Behandlungsoutcome

8 Neurobiologische Faktoren Neurotransmitter: Serotonin, Noradrenalin, Dopamin abnorme Dichte und Sensitivität der Rezeptoren Transmitterkonzentration nach Gabe antidepressiv wirksamer Substanzen Neuroendokrinologie: Störung der Regulation der HHN-Achse (50% Hypercortisolismus) u. a. Cortison-Therapie -> pharmakogene Depression Chronobiologie: Tagesschwankungen (Morgentief, Besserung am Abend) Änderung der Schlafarchitektur (REM-Latenz verkürzt, weniger Tiefschlaf-Phasen) saisonale Depression Funktionelle Neuroanatomie: Abnormer Metabolismus/Durchblutung Dysfunktion limbischer Regionen und lateral präfrontaler Areale

9 Strukturelle Veränderungen ACC Hippocampus OFC + lateraler PFC, + Striatum (Putamen, Nc. Caudatus) +/- Amygdala Koolschijn et al. 2009

10 Strukturelle Veränderungen (2) Patienten mit einer rezidivierenden depressiven Störung Aufmerksamkeit, verbales/räumliches AG, Inhibition, Exekutivleistung 3T MRI, voxel-basierte Morphometrie Korrelation GMV-ROIs, Testleistung, Klinik Vasic et al. 2008

11 Abnormer Metabolismus Depression Manie Drevets et al Brooks et al. 2010

12 Abnorme Aktivierung a. resting state b. SSRI-treatment c. happy stimuli d. sad stimuli Fitzgerald et al. 2008

13 Drevets et al Netzwerk der Depression

14 Psychosoziale & psychodynamische Faktoren Life-event Forschung Depressive Patienten berichten signifikant häufiger von belastenden, negativen Erfahrungen vor Ausbruch der Erkrankung. Gelernte Hilflosigkeit, die Konfrontation mit einem nicht veränderbaren belastenden Stimulus führt zu: Rückzugsverhalten negative Befindlichkeit Hilflosigkeit negatives Selbstbild vegetative/somatische Störungen verminderte Lernfähigkeit Psychodynamisches Modell Prädisponierende Persönlichkeit, Bindungsstörung, Entwicklungsphasen-Vulnerabilität a) Verminderung des Selbstwertgefühles und der Selbstsicherheit b) Ich-Schwäche ( Vulnerabilität gg.über Frustration/Enttäuschung) c) pathologische Trauerarbeit: Das Erlebnis des Objektverlustes wird durch den Mechanismus der Introjektion abgewehrt und auf das eigene Ich gerichtet Wiederholung des frühkindlichen Traumas

15 Kognitions- und lerntheoretische Konzepte Kognitive Triade (A. T. Beck): spezifischer und unspezifischer Stress führen zu negativen Wahrnehmungen der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft und zum Verlust von positiver Rückmeldungen von der Umwelt. 1. Störung der Selbstwahrnehmung 2. Störung der Selbstbewertung 3. Störung der Selbstverstärkung Depressive Kognitionen : unangebrachte Generalisierung selektive Wahrnehmung Selbstattribution

16 Therapie affektiver Störungen Bis ca. 19. Jahrhundert: mechanische/freiheiteinschränkende Maßnahmen Thymoleptika/Antidepressiva 1854 Morphin 1857 Bromsalze 1869 Chloraldurat 1882 Paraldehyd 1903 Barbiturate 1910 Salvarsan (Arsenpräparat) 1917 Malaria-Infektionsth. (Wagner-Jauregg) 1922 Dauerschlaftherapie (Kläsi) 1924 systematische Arbeitstherapie (Simon) 1934 Cardiazol-Krampftherapie (Meduna) 1935 Insulin-Koma-Behandlung (Sakel) 1939 Elektro-Krampftherapie, EKT (Cerletti) 1952 Chlorpromazin 1955 Meprobamat 1958 Imipriamin (Tofranil ) Amitryptilin (Saroten ) Doxepin (Aponal ) 1964 Haloperidol, NL 1967 Lithium Depotpräparate 1969 Diazepam (Valium ) Lorazepam (Tavor ) 1972 Clozapin (Leponex ) 1990 atypische Antipsychotika neue Antidepressiva

17 Therapieverfahren Psychopharmakologie und andere biologische Verfahren - Psychopharmakotherapie - Schlafentzug - biologisch aktives Licht (zw ~ Lux) - EKT, VNS, TMS, DBS Psychoedukation Psychotherapie Entspannungsverfahren Co-Therapien Ergotherapie Kunsttherapie Musiktherapie Physio-, Sport-, Balneotherapie

18 Psychopharmaka Antidepressiva (AD) Unterschiedliche Wirkmechanismen Tri- und Tetrazyklische AD Spezifische Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Monoamino-oxidase(MAO)-Hemmer Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) Duale AD (NA/SRI, NA/DARI) Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Melatonin-Agonisten Phytopharmaka (Johanniskraut) Antipsychotika Unterschiedliche Wirkmechanismen (atypische Neuroleptika: Olanzapin, Quetiapin, Risperidon) Sedativa/Hypnotika/Anxiolytika Benzodiazepine Benzodiazepin-Analoga

19 Psychopharmakotherapie Antidepressiva: in Kombination mit einer supportiven Gesprächstherapie/Psychotherapie gedrückt-gehemmtes Bild: agitiert-ängstliches Bild: eher nicht-sedierende AD eher sedierende AD (SSRI, NARI, Duale AD, MAO-Hemmer) (tri- und tetrazyklische AD, ggf. + Antipsychotika) falls Monotherapie nicht erfolgreich: Medikamentenwechsel, ggf. Kombinationstherapie, Augmentation mit Neuroleptika / Lithium / SD-Hormone, EKT erwägen Prophylaxe: Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin, Topiramat ( mood stabilizer ) Keine (Psycho)pharmakotherapie ohne mögliche UAW! immer ausführliche Aufklärung des Patienten erforderlich! z. B. Nebenwirkungsprofil der älteren AD/TCA: - orthostatische Reaktionen - Obstipation (u. a. gastrointestinale Symptome) - Kardiotoxizität - Akkomodations- und Miktionsstörungen

20 Akuttherapie, Erhaltung, Prophylaxe

21 Bipolare Störung: Phasenabhängige Psychopharmakotherapie Acute Manic/Mixed mood stabilizer and/or second-generation antipsychotic (SGA) + anticonvulsant Maintenance mood stabilizer (e.g. lithium) or anticonvulsant + SGA Depressive mood stabilizer or anticonvulsant + antidepressant + SGA s d

22 Besonderheiten der Psychopharmakotherapie häufig zu niedrig dosiert Kombinationen reduzieren die Einzeldosierungen nicht evtl. einschleichend dosieren (Nebenwirkungen) Interaktionen müssen beachtet werden Die Kombination von Pharmako- und Psychotherapie ist oft sinnvoll und keineswegs kontraindiziert! mit entscheidend für den Erfolg jeder Therapie ist die Akzeptanz durch den Patienten Psychopharmakologische Mythen : Antidepressiva verändern die Persönlichkeit machen süchtig sollten sehr kurz eingenommen werden können alle Aspekte einer Depression heilen

23 Psychotherapie Therapeutische Grundhaltung: - Wertschätzung, Empathie und Akzeptanz - Echtheit, Geduld, Kompetenz - Vermittlung von Mut und Hoffnung - Entlastung und Entpflichtung Kontraindiziert/kontraproduktiv: - auffordern, sich zusammenzureißen - krude Suggestionen ( Es geht Ihnen doch besser als Sie so denken ) - überwertige Ideen oder gar Wahnsymptome ausreden - Suizidalität nicht ernst nehmen/überspielen/bagatellisieren - Klagen und Vorwürfe an den/die Therapeuten/In persönlich nehmen

24 Psychotherapie (2) Beispiel: Kognitive Verhaltenstherapie und Interpersonelle Therapie Ziele Korrektur negativer Realitäts- und Selbstbewertungen Förderung von Selbstsicherheit/sozialer Kompetenz Modifikation des Beziehungsaufbaus Aufbau von Aktivitäten, Förderung der Selbstwirksamkeit Möglicher theraputischer Fokus Nicht- Nein -sagen-können Selbstüberforderung Selbstunsicherheit problemorientiertes/transparentes Vorgehen Problem- und Verhaltensanalyse prädisponierende, auslösende, aufrechterhaltende Bedingungen thematisieren Vermittlung eines Krankheitsmodells ziel- und handlungsorientiertes Vorgehen Hilfe zur Selbsthilfe Bei persistierenden psychosozialen Stressoren/Konflikten - Paar-, Partner-, Familientherapie - Milieu-Therapie stationäres/teilstationäres Vorgehen, u. a. wenn die Herausnahme aus dem soz. Umfeld oder eine intensivierte Tagesstrukturierung erforderlich

25 Neurobiologische Effekte von PP und PT DeRubeis et al. 2008

26 Psychoedukation Hoher Stellenwert in der Behandlung affektiver Störungen! bedeutsam für Patienten und Angehörige Entstigmatisieren, Enttabuisieren (bio-psycho-soziales Krankheitsmodell) Akzeptanz der Erkrankung fördern Wissen um die Erkrankung, Therapie, Dynamik, etc... Grenzen der Therapie erkennen Warnzeichen einer erneuten symptomatischen Phase erkennen Frühbehandlung initiieren

27 Perspektiven Substanzen mit neuen Wirkmechanismen Hirnstimulationsverfahren (VNS, TMS, DBS) (neurobiologische) Methoden zur Früherkennung Endophänotypen Charakterisierung von Risikogruppen funktionelle bildgebende Methoden (fmrt, nuklearmedizinische Verfahren) Objektivierung des Therapieoutcomes prädiktive Therapieaussagen neurobiologische Marker für Recovery/Relapse differenzialdiagnostische Wertigkeit?

28 Rechtzeitig und effektiv behandeln! Frodl et al GMD-Reduktion: - DMPFC - ACC - Hippocampus (li > re) - DLPFC - OFC

29 Ätiopathogenese und Therapie affektiver Störungen: Zusammenfassung Bio-psycho-soziales Modell - Neurobiologie monoaminerge Suszeptibilitätsgene Dysfunktion limbischer und lateral präfrontaler Areale - psychologische Faktoren lern- und kognitionstheoretische Konzepte - soziale Stressoren Therapie Akuttherapie, Erhaltungstherapie, Prophylaxe Psychopharmakotherapie, Psychotherapie, Co-Therapien