Aufgaben des MDK nach dem Pflegeversicherungsgesetz

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1 Aufgaben des MDK nach dem Pflegeversicherungsgesetz Dr. med. Christoph J. Tolzin FA für Psychiatrie und Psychotherapie - Sozialmedizin - Leiter des Kompetenz-Centrums für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes Universität Rostock, Oktober 2016

2 Im Grunde haben die Menschen nur zwei Wünsche: Alt zu werden und dabei jung zu bleiben. (Peter Bamm) PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 2

3 Demografische Entwicklung in Mecklenburg-Vorpommern Jahr 50 und älter % an der Gesamtbevölkerung 60 und älter % an der Gesamtbevölkerung 80 und älter % an der Gesamtbevölkerung , , , , , , , , ,2 Quelle: Demographischer Wandel in Mecklenburg-Vorpommern, Regierungsportal. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 3

4 Demografische Entwicklung in Deutschland Anstieg der Pflegebedürftigkeit in % 2020 gegenüber 2005 (Status-Quo-Szenario) Deutschland Thüringen Schleswig-Holstein Sachsen-Anhalt Sachsen Saarland Rheinland-Pfalz Nordrhein-Westfalen Niedersachsen Mecklenburg-Vorpommern Hessen Hamburg Bremen Brandenburg Berlin Bayern Baden-Württemberg 20,5 24,5 36,8 41,8 34,5 40,3 41, , ,7 31,5 32,9 37,8 42,2 55,5 58, Quelle: Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2, 2008 PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 4

5 Demographische Entwicklung in Deutschland Anzahl Pflegebedürftiger PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 5

6 Entwicklung der Pflegebedürftigkeit nach Geschlecht (Status-Quo-Szenario) 3,4 gesamt 2,9 2,1 2,4 1,6 1,9 2,2 Frauen 1,4 0,7 0,8 1 1,2 Männer Quelle: Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2, 2008 PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 6

7 Anteil Pflegebedürftiger PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 7

8 Versorgung der Pflegebedürftigen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 8

9 Geschätzte Entwicklung der Demenzerkrankungen in Deutschland Anzahl über 65-Jähriger in Mio Krankenzahl in Mio 21,8 23,3 23, ,1 18,3 1,6 1,7 2,1 2,5 2,9 2, Quelle: deutsche Alzheimer Gesellschaft e.v. Informationsblatt 1 Die Häufigkeit von Demenzerkrankungen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 9

10 PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 10 Pflege-Versicherungsgesetz Inkrafttreten der Sozialen Pflegeversicherung

11 Pflegeversicherung ist neben der Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung, Krankenversicherung und Unfallversicherung die 5. Säule der Sozialversicherung Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen Alle Versicherungsnehmer einer gesetzlichen Krankenkasse sind Mitglieder einer Pflegekasse Privat Versicherte müssen sich zusätzlich versichern Leistungsberechtig ist, wer aufgrund von Krankheit oder Behinderung dauerhaft im täglichen Leben auf Hilfe angewiesen ist Vor Pflege stehen Maßnahmen zur Prävention, Rehabilitation und Teilhabe PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 11

12 Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit gelten die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien - BRi) vom , letzte Änderung vom Damalige Mitglieder: AOK-Bundesverband, Bundesverband der Betriebskrankenkassen, IKK-Bundesverband, See-Pflegekasse, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Knappschaft, Verband der Angestelltenkrankenkassen e. V., AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 12

13 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Entstanden: (GRG) Vorher Vertrauensärztlicher Dienst Abt. KV / LV Interessenunabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst Wirkt an Seite der GKV an Gestaltung des Gesundheitswesens mit Seit Januar 1995 Begutachtung für Pflegekasse Gesetzliche Grundlage: 275 SGB V PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 13

14 Aufgaben des MDK Sozialmedizinische Vorberatung: Mitarbeiter der Krankenkassen vor Ort Gutachterliche Stellungnahme: Entscheidungshilfe für leistungsrechtliche Beurteilung im Einzelfall Beratung in Grundsatzfragen: Allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung - Qualitätssicherung - Beratung von Ausschüssen - Mitwirkung an Modellprojekten - Wirksamkeit neuer Behandlungsmethoden Träger: Landesverband der Krankenkassen Finanzierung: Umlageverfahren Organisation M-V: eine Hauptverwaltung, 5 BBZ PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 14

15 PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 15 Aufgaben des MDK nach dem Pflegeversicherungsgesetz

16 Ablauf der Begutachtung bei Pflegebedürftigkeit 1. Prüfung der Pflegebedürftigkeit und Empfehlung zur Festsetzung der Stufe 2. Feststellung des Rehabilitationspotentials 3. Veränderung und / oder Verbesserung durch Hilfsmittelversorgung 4. Vorschläge über Art und Umfang der Pflegeleistungen 5. Empfehlungen für individuellen Pflegeplan bei beantragten Geldleistungen 6. Prüfung, ob Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist 7. Wiederholungsbegutachtungen 8. Widerspruchsbegutachtungen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 16

17 1. Prüfen der Pflegebedürftigkeit Aufnahme der Pflegesituation aus Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. der Pflegefachkraft Plausibilitätsprüfung Ermittlung des zu berücksichtigenden Hilfebedarfs PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 17

18 Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. 14 SGB XI PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 18

19 Nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung, sondern allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen dient der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 19

20 Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 20

21 im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Blasen- und Darmentleerung PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 21

22 im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 22

23 im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 23

24 im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 24

25 Definition auf Dauer nur Zeiträume von mindestens 6 Monaten erfüllen Voraussetzungen auf Dauer Ausnahme: Verbleibende Lebenszeit ist geringer als 6 Monate bei Beurteilung der 6-Monatsfrist muss vom Zeitpunkt des Eintritts der Hilfsbedürftigkeit ausgegangen werden, nicht vom Zeitpunkt der Antragstellung oder der Begutachtung PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 25

26 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität für mindestens 2 Verrichtungen mindestens einmal täglich Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei Hauswirtschaft > 45 Min. Grundpflege, insgesamt mind. 90 Min Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität für mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bedürfen, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei Hauswirtschaft > 120 Min. Grundpflege, insgesamt mind. 3 Stunden Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts der Hilfe bedürfen, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei Hauswirtschaft > 4 Std. Grundpflege, insgesamt mind. 5 Stunden PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 26

27 Abstufung bei Kindern Altersvergleich: maßgebend ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind der natürliche, altersbedingte Pflegebedarf bleibt unberücksichtigt PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 27

28 Wechselnder Hilfebedarf (BRi S. 37) Durchschnittlicher Hilfebedarf Jedoch mindestens 1 x täglich Hilfe im Bereich der Grundpflege bei zwei Verrichtungen, mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (Stufe I) Pflegebedarf kann an einigen Tagen unterhalb der ermittelten Pflegestufe liegen, darf bei einer Pflegestufe jedoch nicht aufgehoben sein Wenn tageweise gar kein Hilfebedarf anfällt, dann keine Pflegestufe PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 28

29 Feststellung eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes (Bri S. 456) - Auslegungshinweise Härtefallregelungen finden Anwendung bei Versicherten der Pflegestufe III bei Antrag auf: Pflegesachleistung ( 36 SGB XI) Kombinationsleistung ( 38 SGB XI) oder vollstationäre Pflege ( 43 SGB XI) Voraussetzung ist ein weit über das übliche Maß der Grundvoraussetzung der Pflegestufe III hinausgehender Pflegeaufwand. Es sind zwei Merkmale zu berücksichtigen, jedes der beiden Merkmale erfüllt bereits für sich die Voraussetzungen. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 29

30 Merkmale eines außergewöhnlichen Pflegeaufwandes (Härtefall ambulant nach 36 Abs. 4) Die Grundpflege kann für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden oder Es ist Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 7 Stunden täglich, davon wenigstens 2 Stunden in der Nacht, erforderlich. Zusätzlich: ständige Hilfe im hauswirtschaftlichen Bereich. Deckelung: ambulanter Bereich 3% /stationärer Bereich 5% PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 30

31 Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz 45 a Berechtigter Personenkreis: Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, aber bei denen eine Einschränkung der Alltagskompetenz durch den MDK festgestellt wurde (z.b. Weglaufen, Verkennen gefährlicher Situationen), erhalten Zusätzliche Betreuungsleistung ( 45 b) Maximal 100/200 Euro zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen z. B. Inanspruchnahme von Nachtpflege, Kurzzeitpflege Seit erhalten Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe ein monatliches Pflegegeld von 120 oder Pflegesachleistungen von bis zu 225. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 31

32 Ablauf der Begutachtung bei Pflegebedürftigkeit 1. Prüfung der Pflegebedürftigkeit und Empfehlung zur Festsetzung der Stufe 2. Feststellung des Rehabilitationspotentials 3. Veränderung und / oder Verbesserung durch Hilfsmittelversorgung 4. Vorschläge über Art und Umfang der Pflegeleistungen 5. Empfehlungen für individuellen Pflegeplan bei beantragten Geldleistungen 6. Prüfung, ob Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist 7. Wiederholungsbegutachtungen 8. Widerspruchsbegutachtungen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 32

33 2. Feststellung des Rehabilitationspotentials Rehabilitation vor Pflege (SGB XI) Können Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Teilhabe erfolgreich eine Pflegebedürftigkeit verhindern, eine bestehende Pflegebedürftigkeit beseitigen oder mindern oder einer Verschlimmerung entgegenwirken? PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 33

34 3. Veränderung und/oder Verbesserung durch Hilfsmittelversorgung Hilfsmittel sollen die Körperfunktionen des Versicherten ersetzen, ergänzen oder verbessern, die für die möglichste selbständige Durchführung der Alltagsverrichtungen notwendig sind. Sie müssen im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 34

35 4. Vorschläge über Art und Umfang der Pflegeleistungen Vorschlagen konkreter Maßnahmen (z. B. hauswirtschaftliche Versorgung, Grundpflege, Behandlungspflege) bezüglich der Fragestellungen: Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt? Sollte professionelle häusliche Pflege in Anspruch genommen werden? Ist teilstationäre Pflege zu empfehlen? Ist vollstationäre Pflege erforderlich? PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 35

36 5. Empfehlungen für individuellen Pflegeplan bei beantragten Geldleistungen Vorschläge für Therapien, Leistungen zur Prävention und medizinischen Rehabilitation Empfehlungen zu medizinischen Hilfsmitteln, Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfsmitteln Vorschläge zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes Vorschläge über Art und Umfang der im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erforderlichen Hilfen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 36

37 6. Pflegerisches Defizit Bei pflegerischen Defiziten und gleichzeitig nicht sichergestellter Pflege hat der Gutachter der Pflegekasse die Einleitung von Sofortmaßnahmen und eine kurzfristige Wiederholungsbegutachtung zu empfehlen. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 37

38 6. Pflegerisches Defizit An ein pflegerisches Defizit ist insbesondere zu denken, wenn folgende Sachverhalte zutreffen bzw. Befunde zu erheben sind: Kachektischer/exsikkotischer Allgemeinzustand Dekubitalgeschwüre Anwendung von Inkontinenzmaterial etc. ausschließlich zur Pflegeerleichterung Unterlassenen Pflegeleistungen bei Einkoten/Einnässen Vernachlässigung der Körperhygiene Unterlassene Beaufsichtigung von geistig behinderten oder demenzkranken Menschen mit herausfordernden Verhaltensweisen Kontrakturen Nicht ärztlich verordnete Sedierung Hinweise auf mögliche Gewalteinwirkung PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 38

39 Qualitätsprüfungen für Einrichtungen der Pflege ( 114, 11 SGB XI) Seit 2011 jede Einrichtung (ambulant und stationär) 1 x jährlich Prüfung erfolgt unangekündigt Transparenz der Prüfergebnisse PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 39

40 Reformen in der Pflegeversicherung : Pflege-Qualitätssicherungsgesetz : Pflege-Weiterentwicklungsgesetz : Pflege-Neuausrichtungsgesetz Zukunft: Der Koalitionsvertrag von November 2013 sieht eine Neudefinition des Begriffs Pflegebedürftigkeit vor PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 40

41 Reformen in der Pflegeversicherung Pflege-Qualitätssicherungsgesetz 2002 Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität Einrichtungen müssen Qualitätsmanagement installieren Unabhängige Sachverständige prüfen alle zwei Jahre die Qualität Leistungsnachweis (Testat) MDK wird entlastet Stärkung der Verbraucherrechte Transparenz der Qualität durch Leistungsnachweis Heimbetreiber müssen aktiv bei der Gestaltung des Qualitätsmanagements sein Vergleich von Heimen besser möglich PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 41

42 Reformen in der Pflegeversicherung Pflege-Weiterentwicklungsgesetz Aufklärung, Beratung Pflegekasse hat nach Antragstellung eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeinrichtungen zu übermitteln. Information zum nächstgelegenen Pflegestützpunkt sowie zur unentgeltlichen Pflegeberatung Anspruch auf Pflegeberatung ab PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 42

43 Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung: Das Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) PNG gilt seit Finanziert durch Anhebung des Pflegebeitrages um einen Prozentpunkt auf 2,05 % (Kinderlose 2,3 %) zum Verbesserung der ambulanten Versorgung Demenzkranker Entlastung pflegender Angehöriger (Weiterzahlung Pflegegeld bei Urlaub) Flexiblere Gestaltung der Leistungsinanspruchnahme (Angehörige und Pflegedienst entscheiden gemeinsam, welche Leistung im gegebenen Zeitkontingent erbracht werden) PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 43

44 Maßnahmen des PNG Förderung von Wohnformen zwischen der ambulanten und stationären Betreuung Einsatz von zusätzlichen vollständig von der Pflegeversicherung finanzierten Betreuungskräften in teilstationären Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege Stärkung der Rechte Pflegebedürftiger und Verbesserung der Transparenz und Beratung Verbesserung der medizinischen Versorgung in Pflegeheimen Rentenversicherungsrechtliche Absicherung der Pflegeperson (durch notwendige Mindestpflegezeit von 14 Stunden pro Woche) kann zukünftig auch durch die Pflege von 2 oder mehreren Pflegebedürftigen erreicht werden PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 44

45 Maßnahmen des PNG: 36 und 37 Pflegesachleistungen/Pflegegeld Mehrere Pflegebedürftige können Pflege- und Betreuungsleistungen sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistung in Anspruch nehmen Der Anspruch auf häusliche Pflegeleistung umfasst je Kalendermonat: ab 01/2012 ab 01/2013 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III (unverändert) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen: ab 01/2012 ab 01/2013 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III (unverändert) PNG seit 2013: Zusätzlich erhalten Menschen ohne Pflegestufe ein monatliches Pflegegeld von 120 oder Pflegesachleistungen von bis zu 225. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 45

46 Keine Veränderungen im PNG: 43 Inhalte der Leistungen (vollstationär) Für die Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge die Pflegebedingten Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat: ab 07/2008 ab 01/2010 ab 01/2012 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Für Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind: ab 07/2008 ab 01/2010 ab 01/ PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 46

47 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Hintergrund: Jetziger Pflegebedürftigkeitsbegriff SGB XI ( 14) zu somatisch ausgelegt, dadurch würden wesentliche Aspekte (Kommunikation, soziale Teilhabe) ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, insbesondere bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, zu wenig berücksichtigt. Neu: Ausdifferenzierung der bisher 3 Pflegestufen auf 5 Pflegegrade Begutachtungsassessment: Es wird gemessen, was der Pflegebedürftige noch kann. Erfasst wird der Grad der Selbstständigkeit in sechs pflegerelevanten Bereichen. Das Instrument berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen, was bisher nicht möglich war. PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 47

48 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Sechs Module, die in unterschiedlicher Wertigkeit in die Festlegung des Pflegegrades einfließen: 1: Mobilität (Fortbewegung innerhalb des Wohnbereiches, z. B. Treppen steigen) 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z. B. örtliche und zeitliche Orientierung) 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes Verhalten) 4: Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ernährung) 5. Bewältigung von und Umgang mit krankheitsbedingten Belastungen (Medikation, Arztbesuche) 6. Gestaltung des Alltagslebens (z. B. soziale Kontakte) PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 48

49 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Hauptleistungsbeträge für die fünf Pflegegrade: PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Geldleistung ambulant Sachleistung ambulant Entlastungsbetrag ambulant (zweckgebunden) Leistungsbetrag stationär Bundesdurchschnittlicher pflegebedingter Eigenanteil PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 49

50 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Psychosoziale Unterstützung Nächtliche Hilfen PG1 bis 1x täglich nein nein PG 2 bis 1x täglich bis 1x nein Präsenz tagsüber PG 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz 2-12x täglich nein < 6 Stunden PG 3 2-6x täglich bis 2x < 6 Stunden PG 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz 6x täglich bis ständig bis 2x 6-12 Stunden PG 4 2-6x täglich 2-3x 6-12 Stunden PG 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz 7x täglich bis ständig 1-6x rund um die Uhr PG 5 mit eingeschränkter Alltagskompetenz min. 12x täglich min. 3x rund um die Uhr PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 50

51 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Das neue Begutachtungsassessment (NBA) am Beispiel Mobilität: Bisher: Es wird geprüft, wie viele Minuten Hilfestellung bei den Tätigkeiten Aufstehen/Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung/Einrichtung benötigt wird Aus den Minuten Hilfestellung wird die Summe des Zeitbedarfs Mobilität ermittelt Neu - NBA: Es wird die verbliebene Selbstständigkeit ermittelt. Hier wird bei Mobilität nicht ein Minutenwert der notwendigen Unterstützung erhoben, sondern jedes der fünf Items mit der Bewertung und einer entsprechenden Punktzahl versehen (0 bis 3 Punkte je höher, desto unselbständiger) Neue Items: Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition einhalten, aufstehen, fortbewegen, Treppen steigen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 51

52 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Erprobung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes in 2 Modellprojekten: 1. Evaluation des Neuen Begutachtungsassessments Erfassung von Versorgungsaufwänden in stationären Einrichtungen (EVIS) Es wurde in 39 Pflegeheimen mit 1586 Personen untersucht, welche Leistungen die Pflegebedürftigen bisher erhalten und welche sie nach dem Pflegegrad aus dem NBA erhalten würden Juni bis November 2011 in sieben Bundesländern (Bremen, Niedersachsen, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Baden-Württemberg) Studie hilft, Leistungssätze für die fünf Pflegegrade festzulegen PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 52

53 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Ergebnisse von EVIS: - Die Höhe der Versorgungsaufwände korrespondiert mit den Pflegegraden: mit steigendem Pflegegrad steigt auch der Versorgungsaufwand - Das NBA ist in der Lage, kognitive und somatische Einschränkungen angemessen und vergleichbar zu erfassen - Innerhalb der neuen Pflegegrade unterscheiden sich die Zeitaufwände für Personen mit somatischen und kognitiven Einschränkungen nicht - damit ist das NBA dem derzeitigen Begutachtungssystem überlegen - Das NBA funktioniert also PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 53

54 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 2. Modellprojekt Praktikabilitätsstudie Das NBA wurde an 1700 erwachsenen Antragstellern und an 297 Kindern zusätzlich zu einer regulären Begutachtung angewendet und dabei auf seine Praktikabilität untersucht: Wie kommen die Gutachterinnen und Gutachter im Alltag mit der neuen Philosophie zurecht? Wie bewährt sich das NBA bei der Begutachtung von kleinen Kindern und Säuglingen? PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 54

55 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Ergebnisse der Praktikabilitätsstudie: - Individuelle Situation der AntragstellerInnen lässt sich umfassender als bisher beschreiben - Bisher unberücksichtigte Themen (Gestaltung des Alltagslebens, soziale Kontakte) rücken in den Fokus - Der Fokus liegt nicht mehr auf den Defiziten, sondern auf den Ressourcen möglicher Rehabilitations- und Präventionsbedarf dadurch besser erkennbar PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 55

56 Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Ausblick: - Reform tritt zum 1. Januar 2017 in Kraft - 5 Pflegegrade ersetzen 3 bzw. 4 Pflegestufen - Finanzierung durch Beitragserhöhungen des Pflegebeitrages um 0,2 % auf 2,55 % (Kinderlose 2,8 %) PFLEGEVERSICHERUNGSGESETZ 56

57 Das Altwerden ist die einzige Alternative zu einem frühen Tod