Dr. med. Christoph J. Tolzin

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1 Dr. med. Christoph J. Tolzin FA für Psychiatrie und Psychotherapie - Sozialmedizin - Leiter des Kompetenz-Centrums für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes Universität Rostock, 28. Oktober 2014

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3 Jahr 50 und älter % an der Gesamtbevölkerung 60 und älter % an der Gesamtbevölkerung 80 und älter % an der Gesamtbevölkerung , , , , , , , ,7 Quelle: Ministerium für Energie, Infrastruktur und Landesentwicklung MV, 2012

4 Deutschland 11,4 Thüringen 19,8 Schleswig-Holstein 4,1 Sachsen-Anhalt 21,2 Sachsen Saarland 7,6 8,1 Rheinland-Pfalz 10,9 Nordrhein-Westfahlen 4,1 Niedersachsen 15,7 Mecklenburg-Vorpommern 25,1 Hessen 20,9 Hamburg 2,7 Bremen 20,7 Brandenburg 32,3 Berlin 18,5 Bayern 6,8 Baden-Württemberg 12, Quelle: Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2

5 vollstationär in Heimen zu Hause zusammen mit/ durch Pflegedienst zu Hause durch Angehörige Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Quelle: statistisches Bundesamt 2013

6 3,4 gesamt 2,9 2,1 2,4 1,6 1,9 2,2 Frauen 1,4 0,7 0,8 1 1,2 Männer Quelle: Demografischer Wandel, Heft 2

7 Geschätzte Anzahl über 65 Jährige in Mio Geschätzte Krankenzahl 22,3 23,9 23,4 18,7 16,8 1,45 1,82 2,15 2,58 3, Quelle: deutsche Alzheimer Gesellschaft

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9 Pflegeversicherung ist neben der Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung, Krankenversicherung und Unfallversicherung die 5. Säule der Sozialversicherung Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen untergebracht sind Alle Versicherungsnehmer einer gesetzlichen Krankenkasse sind Mitglieder einer Pflegekasse Privat Versicherte müssen sich zusätzlich versichern Leistungsberechtig ist, wer aufgrund von Krankheit oder Behinderung dauerhaft im täglichen Leben auf Hilfe angewiesen ist Vor Pflege stehen Maßnahmen zur Prävention Rehabilitation und Teilhabe

10 Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit gelten die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien - BRi) vom in der Fassung vom Damalige Mitglieder: AOK-Bundesverband, Bundesverband der Betriebskrankenkassen, IKK-Bundesverband, See-Pflegekasse, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Knappschaft, Verband der Angestelltenkrankenkassen e. V., AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V.

11 Entstanden: (GRG) vorher Vertrauensärztlicher Dienst Abt. KV / LV interessenunabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst wirkt an Seite der GKV an Gestaltung des Gesundheitswesens mit seit Januar 1995 Begutachtung für Pflegekasse Gesetzliche Grundlage: 275 SGB V

12 1. Sozialmedizinische Vorberatung Mitarbeiter der Krankenkassen vor Ort 2. Gutachterliche Stellungnahme Entscheidungshilfe für leistungsrechtliche Beurteilung im Einzelfall 3. Beratung in Grundsatzfragen allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung Qualitätssicherung Beratung von Ausschüssen Mitwirkung an Modellprojekten Wirksamkeit neuer Behandlungsmethoden Träger: Finanzierung: Organisation M-V: Landesverband der Krankenkassen Umlageverfahren eine Hauptverwaltung

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14 1. Prüfung der Pflegebedürftigkeit und Empfehlung zur Festsetzung der Stufe 2. Feststellung des Rehabilitationspotentials 3. Veränderung und / oder Verbesserung durch Hilfsmittelversorgung 4. Vorschläge über Art und Umfang der Pflegeleistungen 5. Empfehlungen für individuellen Pflegeplan bei beantragten Geldleistungen 6. Prüfung, ob Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist 7. Wiederholungsbegutachtungen 8. Widerspruchsbegutachtungen

15 Aufnahme der Pflegesituation aus Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. der Pflegefachkraft Plausibilitätsprüfung Ermittlung des zu berücksichtigenden Hilfebedarfs

16 Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. 14 SGB XI

17 Nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung, sondern allein der aus der konkreten Schädigung und Beein- trächtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen dient der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit.

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19 im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Blasen- und Darmentleerung.

20 im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung.

21 im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

22 im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

23 Nur Zeiträume von mindestens 6 Monaten erfüllen Voraussetzungen auf Dauer. Ausnahme: verbleibende Lebenszeit ist geringer als 6 Monate. Bei Beurteilung der 6-Monatsfrist muss vom Zeitpunkt des Eintritts der Hilfsbedürftigkeit ausgegangen werden, nicht vom Zeitpunkt der Antragstellung oder der Begutachtung.

24 15 - Stufen der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe I Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität für mindestens 2 Verrichtungen mindestens einmal täglich Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei Hauswirtschaft > 45 Min. Grundpflege, insgesamt mind. 90 Min Pflegestufe II Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität für mindestens 3x täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bedürfen, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei Hauswirtschaft > 120 Min. Grundpflege, insgesamt mind. 3Stunden Pflegestufe III Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts der Hilfe bedürfen, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei Hauswirtschaft > 4 Std. Grundpflege, insgesamt mind. 5 Stunden

25 Altersvergleich; maßgebend ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind Der natürliche, altersbedingte Pflegebedarf bleibt unberücksichtigt

26 durchschnittlicher Hilfebedarf jedoch mindestens 1 x täglich Hilfe im Bereich der Grundpflege bei zwei Verrichtungen, mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (Stufe I) der Pflegebedarf kann an einigen Tagen unterhalb der ermittelten Pflegestufe liegen, darf bei einer Pflegestufe jedoch nicht aufgehoben sein. Wenn tageweise gar kein Hilfebedarf anfällt, dann keine Pflegestufe.

27 Härtefallregelungen finden Anwendung - bei Versicherten der Pflegestufe III - bei Antrag auf: Pflegesachleistung ( 36 SGB XI) Kombinationsleistung ( 38 SGB XI) oder vollstationäre Pflege ( 43 SGB XI) Voraussetzung ist ein weit über das übliche Maß der Grundvoraussetzung der Pflegestufe III hinausgehender Pflegeaufwand. Es sind zwei Merkmale zu berücksichtigen, jedes der beiden Merkmale erfüllt bereits für sich die Voraussetzungen.

28 Die Grundpflege kann für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden oder Es ist Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 7 Stunden täglich, davon wenigstens 2 Stunden in der Nacht, erforderlich. Zusätzlich: ständige Hilfe im hauswirtschaftlichen Bereich. Deckelung: ambulanter Bereich 3% /stationärer Bereich 5%

29 45 a Berechtigter Personenkreis: Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, aber bei denen eine Einschränkung der Alltagskompetenz durch den MDK festgestellt wurde (z.b. Weglaufen, Verkennen gefährlicher Situationen), erhalten Zusätzliche Betreuungsleistung ( 45 b) Maximal 100/200 Euro zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen z. B. Inanspruchnahme von Nachtpflege, Kurzzeitpflege Seit erhalten Menschen ohne Pflegestufe ein monatliches Pflegegeld von 120 oder Pflegesachleistungen von bis zu 225.

30 1. Prüfung der Pflegebedürftigkeit und Empfehlung zur Festsetzung der Stufe 2. Feststellung des Rehabilitationspotentials 3. Veränderung und / oder Verbesserung durch Hilfsmittelversorgung 4. Vorschläge über Art und Umfang der Pflegeleistungen 5. Empfehlungen für individuellen Pflegeplan bei beantragten Geldleistungen 6. Prüfung, ob Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist 7. Wiederholungsbegutachtungen 8. Widerspruchsbegutachtungen

31 Rehabilitation vor Pflege (SGB XI) Können Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Teilhabe erfolgreich eine Pflegebedürftigkeit verhindern, eine bestehende Pflegebedürftigkeit beseitigen oder mindern oder einer Verschlimmerung entgegenwirken?

32 Hilfsmittel sollen die Körperfunktionen des Versicherten ersetzen, ergänzen oder verbessern, die für die möglichste selbständige Durchführung der Alltagsverrichtungen notwendig sind. Sie müssen im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

33 Vorschlagen konkreter Maßnahmen (z. B. hauswirtschaftliche Versorgung, Grundpflege, Behandlungspflege) bezüglich der Fragestellungen: Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt? Sollte professionelle häusliche Pflege in Anspruch genommen werden? Ist teilstationäre Pflege zu empfehlen? Ist vollstationäre Pflege erforderlich?

34 Vorschläge für Therapien, Leistungen zur Prävention und medizinischen Rehabilitation Empfehlungen zu medizinischen Hilfsmitteln, Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfsmitteln Vorschläge zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes Vorschläge über Art und Umfang der im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erforderlichen Hilfen

35 Bei pflegerischen Defiziten und gleichzeitig nicht sichergestellter Pflege hat der Gutachter der Pflegekasse die Einleitung von Sofortmaßnahmen und eine kurzfristige Wiederholungsbegutachtung zu empfehlen.

36 An ein pflegerisches Defizit ist insbesondere zu denken, wenn folgende Sachverhalte zutreffen bzw. Befunde zu erheben sind: Kachektischer/exsikkotischer Allgemeinzustand Dekubitalgeschwüre Anwendung von Inkontinenzmaterial etc. ausschließlich zur Pflegeerleichterung Unterlassenen Pflegeleistungen bei Einkoten/Einnässen Vernachlässigung der Körperhygiene Unterlassene Beaufsichtigung von geistig behinderten oder demenzkranken Menschen mit herausfordernden Verhaltensweisen Kontrakturen Nicht ärztlich verordnete Sedierung Hinweise auf mögliche Gewalteinwirkung

37 seit 2011 jede Einrichtung (ambulant und stationär) 1 x jährlich Prüfung erfolgt unangekündigt Transparenz der Prüfergebnisse

38 : Pflege-Qualitätssicherungsgesetz : Pflege-Weiterentwicklungsgesetz : Pflege-Neuausrichtungsgesetz Zukunft: Der Koalitionsvertrag von November 2013 sieht eine Neudefinition des Begriffs Pflegebedürftigkeit vor

39 Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität Einrichtungen müssen Qualitätsmanagement installieren Unabhängige Sachverständige prüfen alle zwei Jahre die Qualität Leistungsnachweis (Testat) MDK wird entlastet Stärkung der Verbraucherrechte Transparenz der Qualität durch Leistungsnachweis Heimbetreiber müssen aktiv bei der Gestaltung des Qualitätsmanagements sein Vergleich von Heimen besser möglich

40 7 Aufklärung, Beratung Pflegekasse hat nach Antragstellung eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeinrichtungen zu übermitteln. Information zum nächstgelegenen Pflegestützpunkt sowie zur unentgeltlichen Pflegeberatung Anspruch auf Pflegeberatung ab

41 PNG gilt seit finanziert durch Anhebung des Pflegebeitrages um einen Prozentpunkt auf 2,05 % (Kinderlose 2,3 %) zum Verbesserung der ambulanten Versorgung Demenzkranker Entlastung pflegender Angehöriger (Weiterzahlung Pflegegeld bei Urlaub) Flexiblere Gestaltung der Leistungsinanspruchnahme (Angehörige und Pflegedienst entscheiden gemeinsam, welche Leistung im gegebenen Zeitkontingent erbracht werden)

42 Förderung von Wohnformen zwischen der ambulanten und stationären Betreuung Einsatz von zusätzlichen vollständig von der Pflegeversicherung finanzierten Betreuungskräften in teilstationären Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege Stärkung der Rechte Pflegebedürftiger und Verbesserung der Transparenz und Beratung Verbesserung der medizinischen Versorgung in Pflegeheimen Rentenversicherungsrechtliche Absicherung der Pflegeperson (durch notwendige Mindestpflegezeit von 14 Stunden pro Woche) kann zukünftig auch durch die Pflege von 2 oder mehreren Pflegebedürftigen erreicht werden

43 Mehrere Pflegebedürftige können Pflege- und Betreuungsleistungen sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistung in Anspruch nehmen Der Anspruch auf häusliche Pflegeleistung umfasst je Kalendermonat: ab 01/2012 ab 01/2013 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III (unverändert) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen: ab 01/2012 ab 01/2013 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III (unverändert) PNG seit 2013: Zusätzlich erhalten Menschen ohne Pflegestufe ein monatliches Pflegegeld von 120 oder Pflegesachleistungen von bis zu 225.

44 Für die Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge die pflegebedingten Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat: ab 07/2008 ab 01/2010 ab 01/2012 Pflegestufe I 1023 Pflegestufe II 1279 Pflegestufe III Für Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind: ab 07/2008 ab 01/2010 ab 01/

45 Hintergrund: Jetziger Pflegebedürftigkeitsbegriff SGB XI ( 14) zu somatisch ausgelegt, dadurch würden wesentliche Aspekte (Kommunikation, soziale Teilhabe) ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, insbesondere bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, zu wenig berücksichtigt. Neu: Ausdifferenzierung der bisher 3 Pflegestufen auf fünf Pflegegrade Begutachtungsassessment: Es wird gemessen, was der Pflegebedürftige noch kann. Erfasst wird der Grad der Selbstständigkeit in sechs pflegerelevanten Bereichen Das Instrument berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen, was bisher nicht möglich war.

46 Das neue Begutachtungsassessment (NBA) am Beispiel Mobilität: Jetzt: Es wird geprüft, wie viele Minuten Hilfestellung bei den Tätigkeiten Aufstehen/Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung/Einrichtung benötigt wird Aus den Minuten Hilfestellung wird die Summe des Zeitbedarfs Mobilität ermittelt NBA: Es wird die verbliebene Selbstständigkeit ermittelt. Hier wird bei Mobilität nicht ein Minutenwert der notwendigen Unterstützung erhoben, sondern jedes der fünf Items mit der Bewertung und einer entsprechenden Punktzahl versehen (0 bis 3 Punkte je höher, desto unselbständiger) Neue Items: Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition einhalten, aufstehen, fortbewegen, Treppen steigen

47 Erprobung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes in 2 Modellprojekten: 1. Evaluation des Neuen Begutachtungsassessments Erfassung von Versorgungsaufwänden in stationären Einrichtungen Es wird in 40 Pflegeheime mit ca Personen untersucht, welche Leistungen die Pflegebedürftigen bisher erhalten und welche sie nach dem Pflegegrad aus dem NBA erhalten würden Studie ist daher Grundlage für die Neudefinition von Leistungen Studie hilft, Leistungssätze für die fünf Pflegegrade festzulegen Der Bericht zu diesem Projekt soll bis 31. Januar 2015 vorliegen.

48 Zweites Modellprojekt: Praktikabilitätsstudie Das NBA wird auch im Hinblick auf die Anwendung durch die MDK-Gutachter an ca Personen untersucht Der Bericht soll bis 31. Dezember 2014 vorliegen Nach Abschluss der beiden Modellprojekte soll 2015 mit der Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs begonnen werden

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