Gesundheitsökonomie der Gefäßmedizin

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1 Jahrestagung der der Deutschen Gesellschaft für für Angiologie September 2006, 2006, Dresden -- Gesundheitsökonomie der Gefäßmedizin Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem Dipl.-Kffr. Dr. med. Anja Neumann Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 1

2 1. Warum Gesundheitsökonomie? 2. Die Kostenseite medizinischer Interventionen 3. Die Outcomeseite medizinischer Interventionen 4. Zum Zeithorizont ökonomischer Evaluationen 5. Modellierung als Bestandteil gesundheitsökonomischer Evaluationen 6. Bildung von inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Relationen 7. Schlussüberlegungen Agenda: Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 2

3 1. 1. Warum Warum Gesundheitsökonomie? 6 Ressourcenknappheit (u.a. Vorgabe der Beitragssatzstabilität ) verlangt rationalen Mitteleinsatz 6 nicht nur Rationalisierung, sondern auch Rationierung 6 Rationierung ohne rationalen Mitteleinsatz ist unethisch 6 Gesundheitsökonomische Evaluation als ein Anwendungsfeld der Gesundheitsökonomie befasst sich mit der Gegenüberstellung von Kosten und Outcomes von medizinischen Interventionen 6 Gesundheitsökonomische Evaluation macht rationalen Mitteleinsatz möglich, gesellschaftliche Entscheidung wird aber nie ausschließlich auf gesundheitsökonomischer Beurteilung basieren 6 Gesundheitsökonomische Analyse hat nichts mit primitiver Kostenminimierung zu tun, die isoliert auf die kurzfristigen Interventionskosten focussiert Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 3

4 2. 2. Die Die Kostenseite Kostenseite medizinischer medizinischer Interventionen Interventionen Medizinische Folgekosten z.b. durch - weitere medizinische Behandlung - weiteren Medikamentenbedarf - Notfallleistungen - Spätfolgen - professionelle Pflegeleistungen Interventionskosten z.b. durch -Operation - Medikament - Schulungsmaßnahme Nicht med. Kosten z.b. durch - Fahrtkosten - Haushaltshilfen Kosten Indirekte Kosten Produktivitätsausfälle durch - Arbeitsunfähigkeit - Invalidität (EU/BU) - vorzeitigen Tod OUTCOME Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 4

5 Drei Drei Schritte Schritte zur zur Erfassung Erfassung der der Kosten: Kosten: Identifikation Identifikation der der Kosten Kosten Frage: Wo fallen Kosten an; was sind Kosten? einbezogene Kosten unterscheiden sich je nach Perspektive der Evaluation. Insbesondere: Kostenträgerperspektive (z.b. GKV, Sozialversicherungsträger): Kosten, die die Kostenträger (Kassen, Sozialversicherungsträger) zu tragen haben, sind relevant gesellschaftliche Perspektive: alle Kosten sind relevant, egal wer sie zu tragen hat (z.b. auch Patienten-Zuzahlungen, Investitionskosten im Krankenhaus, Produktivitätsausfall für die Gesellschaft...) Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 5

6 Drei Drei Schritte Schritte zur zur Erfassung Erfassung der der Kosten: Kosten: Messung Messung der der Mengen Mengen Frage: Welche Mengen an Ressourcen werden verbraucht? Vorgehen beim Messen der Mengen: es bestehen Guidelines, bislang kein einheitliches Vorgehen grundsätzlich möglich über: Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser,...) Patienten Kostenträger (Krankenkassen...) abhängig insbesondere von Art der Intervention, des institutionellen Settings, der Kooperationsbeziehungen der Forscher zu den Beteiligten.. Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 6

7 Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 7

8 Drei Drei Schritte zur zur Erfassung der der Kosten: Bewertung der der Mengen mit mit Preisen Drei Schritte zur Erfassung der Kosten: 3. Bewertung der Mengen Frage: Mit welchem Preis müssen die Mengen versehen werden? durch Bewertung der Mengen mit Preisen ergeben sich die Kosten aus Kostenträger (Kassen-)Perspektive: mit den Entgelten, die die Kostenträger zahlen (z.b. Fallpauschalen, Arzneimittelpreise abzüglich Kassenrabatt) aus gesellschaftlicher Perspektive: mit dem tatsächlichen Wert der Ressourcenverbräuche Wie werden indirekte Kosten aus der gesellschaftlichen Perspektive bewertet? Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 8

9 3. 3. Die Die Outcomeseite Outcomeseite medizinischer medizinischer Interventionen Interventionen Kosten Kosten-Minimierungs- Studie (CMA) Nutzen wird als identisch angenommen, daher Fokussierung auf die Kostenseite Kosten-Effektivitäts-Studie (CEA) medizinische Effekteinheiten als Outcome z.b. % in Remission Punkte Gewinn auf Schmerzskala OUTCOME Kosten-Nutzwert-Studie (CUA) Nutzwerte, insbesondere qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) als Outcome Kosten-Nutzen-Studie (CBA) Outcome wird monetär bewertet ( Nutzen ; z.b. Zahlungsbereitschaft für Behandlungserfolg) Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 9

10 Welche Welche Studientypen Studientypen sollten sollten berücksichtigt berücksichtigt werden? (1) werden? (1) 6 int. relativ weitgehender Konsens 6 optimal wären RCT in naturalistischem Design 6hohe interne Validität durch geringe Verzerrungen durch Confounder 6hohe externe Validität durch Approximierung von Bedingungen des medizinischen Alltagshandelns: von der efficacy zur community effectiveness 6z.B. realistisches Bild zur Compliance Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 10

11 Welche Welche Studientypen Studientypen sollten sollten berücksichtigt berücksichtigt werden? (2) werden? (2) 6 realistisch gibt es diese Designs bislang kaum 6 besondere Stellung von klassischen RCTs 6hohe interne Validität, bei begrenzter externer Validität 6 Ergänzung des Wissens aus RCTs um Daten aus nichtrandomisierten Studien wird zunehmend als wichtig erachtet 6nicht-randomisierte Interventionsstudien, Beobachtungsstudien 6Qualitätsstandards erforderlich 6Confounder-Kontrolle muss möglich sein Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 11

12 4. 4. Zum Zum Zeithorizont Zeithorizont ökonomischer ökonomischer Evaluationen Evaluationen häufig interessiert ein längerer Zeitraum als das Follow up einer klinischen Studie: z.b. Kosten und QALYs von der Intervention bis zum Lebensende Ergänzung der Studiendaten aus RCTs durch Daten aus anderen (z.b. epidemiologischen) Studien oder ggfs. auch Expertenschätzungen/Annahmen ersetzt werden Kosten und Outcomes werden modelliert, z.b. über Entscheidungsbäume oder ein sog. Markov Modell Modelle werden von int. Agenturen akzeptiert, teilweise sogar eingefordert Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 12

13 5. 5. Modellierung Modellierung als als Bestandteil Bestandteil gesundheitsökonomischer gesundheitsökonomischer Evaluationen Evaluationen Beispiel: Beispiel: Entscheidungsbaum Entscheidungsbaum zur zur Therapie Therapie der der pavk pavk Clopidogrel Well, Kosten, p Alive After Single Event, K, p Diagnostizierte pavk Alive After Multiple Events, K, p Tod, K, p Well, Kosten, p Alive After Single Event, K, p Quelle: Schleinitz et al 2004 ASS Alive After Multiple Events, K, p Tod, K, p Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 13

14 5. 5. Modellierung als als Bestandteil gesundheitsökonomischer Evaluationen Beispiel: Markov-Modell zur zur Therapie der der pavk pavk Well U= P= p = Alive after single event U= p = p = p = Kosten p = Dead U=0 p = p = Alive after mult. event U= p = 1 Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 14

15 Die 6. Die 6. Die Innovation Die Inkrementelle Innovation Inkrementelle im im Vergleich Kosten-Effektivitäts-Relation Vergleich zum zum Standardverfahren Standardverfahren Inkrementelle Kosten-Effektivitäts- Relation (IKER) entscheidend Kosten + Innovation weniger effektiv und teurer Innovation effektiver aber teurer Effekte - Effekte + Innovation weniger effektiv aber billiger Innovation effektiver und billiger Kosten - Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 15

16 Beispiel Beispiel zur zur inkrementellen inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Relation im im Vergleich Vergleich Clopidogrel Clopidogrelzu zu ASS ASS in in der der Monotherapie Monotherapie bei bei pavk pavk Base Base Case: Case: Jahre, Jahre, primare primaredatenbasis: CAPRIE-Studie CAPRIE-Studie QALYs Lifetime costs ($) ICER Clopidorel ASS Differenz 9,58 - Mittelwert - 9,03 0, = / 0,55 = $ / QALY Quelle: Schleinitz et al., 2004 Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 16

17 Beispiel Beispiel zur zur inkrementellen inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Relation im im Vergleich Vergleich Clopidogrel Clopidogrelzu zu ASS ASS in in der der Monotherapie Monotherapie bei bei Patienten Patienten nach nach MI MI Base Base Case: Case: Jahre, Jahre, primare primaredatenbasis: CAPRIE-Studie CAPRIE-Studie QALYs Lifetime costs ($) ICER Clopidorel ASS Differenz 10,83 - Mittelwert - 11,09-0, ASS ist dominant ICER= Quelle: Schleinitz et al., 2004 Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 17

18 Definition: Sensitivitätsanalyse Untersuchung der Auswirkung der Variation der Modellannahmen auf das Ergebnis Ziel: 6 Prüfung der Stabilität des Ergebnisses 6 Identifizierung von Parameter mit großem Einfluss auf das Ergebnis 6 Ermittlung von Schwellenwerten Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 18

19 Formen der der Sensitivitätsanalyse 6 Univariate und multivariate Analyse, 6 Deterministisch oder Probabilistisch 6 Extremwertanalyse 6 Schwellenwertanalyse Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 19

20 7. 7. Schlussüberlegungen 1 0,9 0,8 Wahrscheinlichke 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Kosten pro QALY in GBP Wahrscheinlichkeit für A ohne Einschränkung Wahrscheinlichkeit für A (insgesamt) Rothgang, Wasem et al.: Das NICE (2005) Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 20

21 7. 7. Abschließende Überlegungen (2) (2) 6 die Evaluation nicht nur von Outcomes sondern auch von Kosten ist zentral für eine rationale Mittelallokation im Gesundheitswesen 6 notwendig ist die Verknüpfung von adäquat durchgeführten Primärstudien mit angemessen formulierten entscheidungsanalytischen Modellen 6 Adressaten von ökonomischer Evaluation können nicht nur Akteure auf der Meta- und Meso-Ebene sondern auch der einzelwirtschaftlichen Ebene im Gesundheitswesen sein 6 auf der gesellschaftlichen Ebene ist eine Diskussion über die Zahlungsbereitschaft für med. Innovationen notwendig Kostenevaluationen können hierzu einen wichtigen Beitrag leisten Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 21

22 Ich Ich danke Ihnen Ihnen für für Ihre Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: Tel.: Tel.: /4537 Fax: Fax: Universität Duisburg-Essen Wasem/Neumann 22