Impingement Syndrom. Ausschluss von... Der typische Impingement Patient. Schmerz. bei Armbewegungen. - haltungen C4/C5.

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1 Impingement Syndrom Die Migräne der Schulter für den Patienten und...?...das Impingement ist, in einem gewissen Ausmaß, zu einer Alles-in-einem-Diagnose für zahlreiche Läsionen mit ähnlichen Symptomen aber verschiedensten Ursachen geworden... * Teil II Klinische Diagnostik Hubert Kriebernegg MSc, PT *Nordt WE, Garrettson RB, Plotkin R. The measurement of subacromial contact pressure in patients with impingement syndrome. Arthroscopy: J Arthroscopy Rel Surg. 1999;15: Der typische Impingement Patient WAS: Schmerz WANN / WOBEI: bei Armbewegungen WO: od. - haltungen C5 bzw. C4/C5 Modifizierter Spurling Test 5 Sp 95%; Se 94% (Shabat et al, 2011) Ausschluss von... HWS Modifizierter Spurling Test Squeeze Test Schultergürtel / ACG: Elevation mit u. ohne Scapulafixation Kapselmuster: Hypo mit Schmerz der passiven Bewegung der AR, Abd, (Rundquist 2003) Arm Squeeze Test 6 Sp 91%; Se 96% (Gumina et al, 2013) 1

2 Bei Verdacht auf glenohumerale Arthritis (KM) Passive glenohumerale Tests: AR0 ; Abduktion, 0 Differenzierung ACG versus Glenohumeral Mobilität Schmerzprovokation Aktive und passive Elevation über Flex/Scaption/Abd. Max. ROM; Schmerzprovokation mittels Überdruck nach dorsal/medial. Wenn schmerzhaft auf 150 zurück und dann mit Scapulafixation erneut ÜD Omer Matthijs, ScD, PT Widerstandstests Provokation des typ. Schmerzes aktive Armbewegungen: Elevation über Flexion über Scapulaebene über Abduktion Painful arc? passive Armbewegungen endgradig = v.a. Kompression, (ev. Dehnung?) typ. Elevation mit Scapulafixation (Überdruck medial u. dorsal) Widerstandstests AR, ABD, Abduktion B... wenn keine Schmerz-Provokation in der Basisuntersuchung möglich: AR Impingement Test (Hawkins / Kennedy, 1980) Impingement Tests Impingementtest nach Hawkins Impingementtest nach Gerber 4. Flexion Adduktion Überdruck in Adduktion Flexion 4. Überdruck in 2

3 Impingement Test (Gerber et al. 2004) Wenn Schmerzen während der Basisprüfung oder Impingementtests provoziert wurden: Internal Rotation Resisted Strength Test (RST) zur Differenzierung zwischen externem oder internem Impingement (Zaslav, 2000) Verzögerte Kraftentwicklung in AR = Externes Impingement 4. Verzögerte Kraftentwicklung in = Internes Impingement Flexion Adduktion Überdruck in Internal Rotation Resisted Strength Test (Zaslav) Externes Impingement RST. Verzögerte Initialfeuerung der AR gegenüber Externes Impingement Schmerzgenerator? Bursa oder öberflächliche Insertion SSP / ISP, obere Insertion SSC oder Bicepssehnenscheide Wenn Widerstandstests in BP schmerzhaft, dann schmerzhafter Widerstandstest noch einmal unter Zug testen wenn unter Zug besser Bursitis wenn unter Zug Schmerz gleich oberflächliche Insertionstendopathie Schmerz bei: Widerstand Abduktion: SSP Widerstand Außenrotation: ISP Widerstand Innenrotation: SSC Se: 88% Sp:96% 4. wenn Schmerz bei Widerstandstest(s) und Externes Impingement: Widerstandstest unter ZUG Wenn kein Widerstandstest schmerzhaft und Schmerz anterior: Verdacht auf Bicepssehnenscheidepathologie (Palpation, Palm up) SSP versus Bursa SAD Zugtest SSC und ISP versus Bursa SAD unter Zug wird Schmerz besser od. ist weg Bursitis unter Zug bleibt Schmerz gleich od. wird sogar mehr (Insertions)Tendopathie 3

4 5. Internes Impingement RST. Verzögerte Initialfeuerung der gegenüber AR Internes Impingement Schmerzgenerator? : Labrum (PSI, SI, ASI), oder tiefe Sehne von SSP /ISP (PSI) oder SSC (ASI) Schmerz post. In 90 /90 Differenzierung mit Zentrierung (Labrum/Sehne) Schmerz ant. bei Flex/Add/Ir Differenzierung mit Zentrierung (Labrum/Sehne) Schmerz superior(tief) Labrumtests (SLAP) Labrumtest(s): wenn Labrumtest negativ: tiefe Läsion der Rotatorenmanschette Schmerz vorne oder bei R- SSC Schmerz hinten oder bei R- Abd. SSP bei R- AR ISP Internes Impingement: posterior superior (PSI) Alltagsposition. PSI Provokation Profil Jüngere Patient Posteriore Schmerzen In Position Wurfsport / Überkopfarbeit Schmerzgeneratoren Tiefe Sehne SSP / ISP Ev. posteriores Labrum Internes Impingement: PSI Test Relocation test Schmerz posterior bei Elevation / Abduktion und maximale AR Kopf zentrieren durch Druck des Humerus nach posterior Schmerz weg: PSI Sehen 4. Schmerz stärker: PSI Labrum (Paley et al, 2000; Tennent et al, 2003) Internes Impingement: anterior superior (ASI) Profil Jedes Alter, jedoch eher älter Anteriore Schmerzen In Elevation/Flexion, Innenrotation, Adduktion Schmerzgeneratoren *Kompression medialer (tiefer) Aspekt Tuberculum minus gegen die Fossa glenoidalis: tiefe Sehne SSC, Labrum, M. biceps, Pulley lesion **Pulley: kapsuloligamentärer Komplex zur Stabilisierung der langen Bizepssehne im Sulcus bestehend aus: Li. coracohumerale, Alltagsposition. ASI. Provokation L. glenohumerale superius, medialer Aspekt SSC, tiefer Aspekt SSP *Gerber und Sebesta, 2000; **Braun et al, 2011 Internes Impingement: ASI Test Schmerz anterior bei GHG in Elevation über Flexion, Adduktion und Kopf durch Zug nach anterior bringen Schmerz weg: ASI Sehne 4. Schmerz stärker: ASI Labrum Internes Impingement: superior (SI) Profil Eher < 45 J. Proximale Schulter Bei Bewegungen > 90 Dead Arm Syndrome Schmerzgenerator SLAP Läsion BP: viele Tests können + sein, keiner muss Weder spezifisch, noch sensitiv: Elevation aktiv / passiv. Innenrotation passiv. Widerstand Abduktion Spezifisch, aber nicht sensitiv: Widerstand Flexion Ellenbogen Bestätigung Labrumtests MR Arthrographie 4

5 Labrum Tests Internes Impingement: Labrumtests RST (Zaslav 2000): +LR 24,77: -LR 0,12 Crank Test (Liu 1996): Se: 91%; Sp: 93% Active Compression Test (O Brian et al. 1998): Se: 61%; Sp: 84% Dynamic Labral Shear (Kibler et al. 2009): Se: 72% ; Sp: 98% Upper Cut Test (Kibler 2009): Se: 73%; Sp: 78%; +LR: 3,38 (biceps); +LR: 1,4 (Labrum) (Sandrey 2013) bei Schmerzen lokal im Bereich vom Acromion Bei Verdacht auf SLAP Läsion Crank Test (Liu et al, 1996) Active Compression Test (O Brien et al. 1998) Se: 0.61 Sp: 0.84 Acc: 0.72 PPV: 0,80; NPV: LR: 83; -LR: Se: 91%; Sp: 93%; +LR: 13,59; -LR:0,1 Upper-cut test: Labrum/Biceps (Kibler et al., 2009) Dynamic Labral Shear (Kibler et al. 2009) P. soll Hand schnell zum Kinn bringen. Test auf Schmerz für Biceps und Labrumläsion, jedoch besser für Bicepsläsionen Se: 0.72 Sp: 0.98 Acc: 0.84 Se: 73% für Bicepsläsion Sp: 78% für Bicepsläsion PPV: 0,97; NPV: LR: 3,38 für Bicepsläsion +LR: 357; -LR: LR: 1,4 für Labrumläsion und -LR: 0,34 für Bicepsläsion Sandrey, 2013 Copyright IAOM Fortbildung GmbH 30 5

6 Take home HWS, Kaspelmuster und ACG ausschließen Typ. Schmerzprovokation durch Painful arc Passive endgradige Elevation Positiven Widerstandstest Impingement Provokationstests Differenzierung Externes/Internes Impingement (RST) 4. Ext. Imp. + positiven Widerstandstest: Differenzierung Bursa/Sehne mittels Zugtest 5. Internes Impingement Schmerz posterior bei 90 /90 : PSI (Diff. Sehne/Labrum mittels Zentrierung) Schmerz anterior bei FLEX/ADD/: ASI (Diff. Sehne/Labrum mittels Zentrierung) Schmerz superior: SI (SLAP Labrumprovokationstests) Teil IV Kausale Therapieansätze Hubert Kriebernegg MSc, PT Die Schulter muss mobil genug sein um extreme Endpositionen erreichen zu können, aber auch in diesen die Fähigkeit besitzen, den Kopf zentriert in der Pfanne halten zu können! Die meisten Schulterpathologien haben mit mangelnder Zentrierung zu tun! Überlegungen zur Stabilität Die Zentrierung wird gewährleistet durch Suffizienz des Kapselbandapparates Ausrichtung und Ausprägung der knöchernen Strukturen (Kikuchi 2008; Itoi und Tabata 1992 ) Neuromuskuläre Kontrolle. Die Muskulatur übergibt die Stabilität des Gelenkes an die passiven Strukturen zum Ende einer Bewegung (Kuhn 2005) Es gibt eine glenohumerale und eine scapulothorakale Komponente! Braun et al Auswirkungen eines Bewegungstrainings auf die Funktionalität und die Acromiohumerale Distanz Interventionen: Bewegungstraining (Scapula, Sensomotorik, GH passiv/assistiv/aktiv) Kräftigung Dehnung post/inf Kapsel Manualtherapie Education Vergleich Impingementgruppe (25) mit Kontrollgruppe (20) Physiotherapeutische Interventionen (10 Therapien über 6 Wochen) bringen eine signifikante Verbesserung der Acromiohumeralen Distanz bei 45 (p=0,006) und bei 60 (p=0,013) im Vergleich zur Kontrollgrupp e (p>0,23). Signifikante Verbesserung des DASH score und des WORC Index (p<0,001) A Savoie, C Mercier, F Desmeules, P Fremont, JS Roy. Effectsofa movement training oriented rehabilitation program on symptoms, functional limitations and acromiohumerale distance in individuals with subacromial pain syndrom: Manual Therapy (2015) 1-6 Impingement: Kausale Therapieansätze Aufklärung, Alltagsberatung Skapulothorakale Stabilität Konditionieren (Kraft-Ausdauer) der Schulteradduktoren Schulterabduktoren? Schulteraußenrotatoren Schulterinnenrotatoren Dehnung hintere Kapsel BWS Mobilisation 6

7 Scapulothorakale Stabilität Scapulothorakale Komponente Skapulothorakale Dyskinesie Scapulothorakale Stabilität Dieser Rhythmus ist bei Impingement und Instabilität häufig gestört (Bayar 1996; McMahon 1996; Roy 2008; Kukuchi 2008) nach: van der Helm FCT, Pronk GM. Three-Dimensional Recording and Description of Motions of the Shoulder Mechanism. J of Biomech Engineering. 1995;117:27 Scapulothorakale Stabilität Modified Scapular Assistance Test Stabilisation scapulathorakal Scapulothorakale Stabilität Reprogrammierung (ständig) Aktive Elevation konzentrisch oder exzentrisch schmerzhaft + SDT positiv Angulus inferior gegen Brustwand halten: Änderung Wenn aktive Elevation negativ, dann mit Gewicht. M. serratus anterior M. trapezius pars ascendens / transversa Integration (Sensomotorik) Scapula Depression / Retraktion Elevation vom Arm Ev. Ohne Schwerkraft Kognitiv Memory Tape, Kinesiotape Assoziativ: Stickers Automatisch Bessere Aktivierung mit Abdominal Bracing Mechanismus (ABM) Qualität der Übung / Ausdauer Beginn im Stütz ( Cave: ASTE schmerzfreie Ebene) Offene Kette Kopkow et al, 2015 Scapulothorakale Stabilität Sensomotorik/Ausdauer Bsp.: Kraftausdauer Trapezius Serratus Push in Scaption in Flexion Abduktion 7

8 Bsp.: Kraft Ausdauer Serratus Training der RM bei Impingement Wahrnehmung der Scapula (Retraktion) Immer zuerst in der Ebene der geringsten Schmerzen (SE,FE,Scaption) Zuerst Scapulastabilisation dann RM Training Unterhalb des schmerzhaften Bereiches Generelles Kräfteungleichgewicht mit Bis 60 Steigerung der superioren Migrationstendenz bis 60 Elevation (häufig Überkopfsportler) (Myers et al. 2009; Reddy et al. 2000) Belastet, Unbelastet mit Ko-Ko Add, Unbelastet ohne Ko-Ko Add Mit Bewegungen beginnen welche in der Basisuntersuchung negativ waren (Widerstand) Adduktion Innenrotation Außenrotation Abduktion Impingement (Phase I) Training im Vektor I, Schmerzen ab 60 (im Vektor II) Vektor III Basisübung: Depression Humeruskopf Alternative mit stabiler Scapula Widerstand negativ mit Stabilisation der Scapula? Vektor II schmerzen bis 60 Vektor I Adduktion in Scapulaebene bis 60 Kraftausdauer Basisübung: Depression Humeruskopf Basisübung: Depression Humeruskopf Innenrotation, Kraftausdauer Widerstand negativ! Innenrotation, Kraftausdauer Alternative mit isometrischer Adduktion Widerstand negativ! (oder durch isom. Add. negativ) Außenrotation, Kraftausdauer Widerstand AR negativ! Außenrotation, Kraftausdauer Alternative mit isometrischer Adduktion Widerstand AR negativ! (oder durch isom. Add. negativ) 8

9 Basisübung: Depression Humeruskopf Impingement (Phase II) Vektor II: wenn schmerzfrei möglich Vektor III schmerzhaft Vektor II immer unterhalb des Schmerzes! Abduktion, Kraftausdauer Widerstand ABD negativ! wirkt caudalisierend (Gagey 2000) speziell von 0-30 bis 60 Vektor I Glenohumerale Zentrierung Training der Rotatorenmanschette über 60, in der Impingement-Zone Basisübung: Depression Humeruskopf Problem: während des Trainings darf das Caput nicht dezentrieren 2 Optionen: Training unter Zentrierung = gestützt Training mit isometrischer Spannung in die Adduktion Adduktion in Scapulaebene bis 90 Kraftausdauer Zentrierung Humeruskopf Zentrierung Humeruskopf (Phase II) 60-90, Kraftausdauer Widerstand (jetzt) negativ! Isometrisch in Adduktion AR 60-90, Kraftausdauer Widerstand AR (jetzt) negativ! Mit isometrischer Adduktion, AR, in belastend (zentrierend) Kraftausdauer in Scaption Sagittalebene Frontalebene 9

10 Impingement Phase III Impingement Phase III Überkopfsportler: Verändertes Rot. Ausmaß (GD, post. Shift) Vektor III, wenn schmerzfrei möglich Meist nur bei Überkopf-Sportler/-Arbeiter Dezentrierung nach ant/sup. bei Elev. über die Flexion (Kibler 2012, Sizer 2003) Dezentrierung nach post/sup bei Elev. über Abd/AR Grossman 2005) Vektor III (o. endgradig schmerzhaft) (Kibler 2012, Clabbers 2007, Risiko für Impingement und SLAP (Meister 2000) Training der RM zur Zentrierung des Kopfes nach inf/post bzw. inf/ant Vektor II Zugfunktion/Wickelfunktion SSC Zugfunktion/Wickelfunktion ISP bis 60 Vektor I 55 Wickelfunktion ISP Zentrierung inf/ant Wickelfunktion SSC Zentrierung nach inf/post ASTE 57 Flexion Ellbogen konzentrisch Schulter Extension Ellbogen AR exzentrisch Posteriore Kapselverkürzung Korrelation mit Impingementsymptomatik (Burkhart 2003, Grossmann 2005, Myers 2006, Myers 2007, Tyler 2000, Tyler 2010) Der Diabolo-Effekt Verlagerung des Kopfes nach vorne/oben während Flexion (Kibler 2012, Sizer 2003) Viele Autoren empfehlen ein Dehnungsprogramm für die hintere untere Gelenkskapsel (Braun 2009, Burkhart 2003, Clabbers 2007, Kibler 2012, Mayol 2007, Van der Hoeven 2006) Blick von der Seite, Elevation über FLEX Sizer PS, Phelps V, Gilbert K.Diagnosis and Management of the Painful Shoulder. Part 1: Clinical Anatomy and Pathomechanics. Pain Practice (1)

11 Dehnung post/sup Kapsel Test posteriore Kapsel posterior/superior posterior/inferior 61 Dehnung post/inf Kapsel Mobilität BWS Sleepers s stretch Schnelltest BWS Einseitig Hypo: Rot. Problematik Beidseits Hypo: Ext. Problematik Take home Aufklärung! Scapulastabilisation vor RM Kräftigung SAT Sensomotorisches Training Immer wieder Aktivierung nach hinten/unten Besserer Effekt mit AbdominalBracingMechanismus (ABM) Beispiel: Mobilisation Extension Spruch des Tages: Wissenschaft gilt als aktuellen Stand unseres Irrtumes! Linus Carl Pauling (US-amerikanischer Chemiker) Beginn immer in der schmerzfreien Ebene Zuerst Scapula Kontrolle dann RM Training ASTE abhängig vom schmerzfreien Intervall (Phase I-III) Aufbau RM Konditionierung Mit schmerzfreien Rotation (Untersuchung) beginnen Stützen ab 60 ist Zentrierung In offener Kette mit Ko Kontraktion der ADD In offener Kette ohne Ko Kontraktion Testung und Mobilisierung der posterioren Kapselquadranten Check BWS 11