Probleme beim Übergang

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1 Probleme beim Übergang Der Therapeut in der Tasche: Handhelds und Smartphones in der psychosomatischen Reha-Nachsorge Klinik Alltag Stefan Schmädeke Rehabilitationswissenschaftliches Seminar an der Universität Würzburg Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie und Institut für Psychologie (I) und Deutsche Rentenversicherung Nordbayern Bei Entlassung noch nicht ausreichende psychische Stabilität Situationsabhängigkeit von Lernprozessen Nicht verfügbare ambulant-psychotherapeutische Unterstützung unmittelbar nach der Entlassung 13. Juli Gliederung Gliederung eatros eatros 3 4 Forschungsprojekt: Wirksamkeit von Handheld-gestütztem Selbstmanagement () in der Rehabilitations-Nachsorge Projektleiter: Prof. Dr. Claus Bischoff, Dr. med. Klaus Limbacher Wissenschaftliche Mitarbeiter: Dipl. Psych. Melanie Adam, Dipl.Psych. Stefan Schmädeke E-Coach-Software: Karsten Sauerwein, Rainer Neveling, AHG/AVG, Düsseldorf Förderschwerpunkt: Versorgungsnahe Forschung im Bereich Chronische Krankheiten und Patientenorientierung Fördermodul: Rehabilitative Versorgung durch die DRV (DRV, BMBF) Gliederung Was ist? Das Forschungsprojekt Ergebnisse zu Akzeptanz und Wirksamkeit von 5 6

2 Was ist? Der E-Coach ist ein Handheld-Computer, der den Patienten in seinem Alltag mehrmals am Tag auffordert, sein Befinden zu überprüfen und gegebenenfalls sein Verhalten zu verändern, um sein Befinden zu verbessern. Selbstregulation (nach Kuhl)

3 Umschalten vom impliziten (SD-gesteuerten) in den expliziten (durch bewusste Entscheidungen gesteuerten) Informationsverarbeitungsstil Selbstberuhigung Ausrichtung auf eine Handlungssteuerung durch Selbstregulation Wahrnehmung somatischer Marker des Kriteriums

4 Selbstmotivierung zu funktionalem Verhalten Selbstverstärkung auf der Basis kontingenter Rückmeldung der Handlungsresultate 23 24

5 Anwenderfreundlichkeit Anwenderfreundlichkeit Patient: Möglichkeit zum Aufschub der Bearbeitung von Abfragezyklen Anwenderfreundlichkeit Patient: Möglichkeit zum Aufschub der Bearbeitung von Abfragezyklen Möglichkeit der Festlegung und Änderung von Weckzeit, Schlafenszeit und Ruhezeiten Anwenderfreundlichkeit Patient: Möglichkeit zum Aufschub der Bearbeitung von Abfragezyklen Möglichkeit der Festlegung und Änderung von Weckzeit, Schlafenszeit und Ruhezeiten Therapeut: Programmierbarkeit von: Anzahl der Abfragezyklen, Dauer der Kurzentspannung ein Verfahren für den fortgeschrittenen Patienten könnte helfen bei Patienten, Wirkkomponenten der Psychotherapie (Grawe) Frühe Stadien der Psychotherapie: Motivationale Phasen der Handlungssteuerung Problemaktualisierung Motivationale Klärung Spätere Stadien der Psychotherapie: Volitionale Phasen der Handlungssteuerung Problembewältigung Ressourcenaktivierung Selbstregulation vs. Selbstkontrolle (J. Kuhl) 29 die dazu neigen, in unangenehmen Gefühlszuständen, selbst wenn sie sie wahrnehmen, zu verharren, ohne aktiv etwas zu unternehmen, um aus ihnen herauszukommen. die auf Grund einer Suchterkrankung in Zustände mit hohem Suchtdruck geraten. wenig strukturiert und planvoll von Augenblick zu Augenblick leben und handeln, keine übergeordneten Verhaltensziele verfolgen, keine Prioritäten setzen. die beim Handeln zwar auf die Aufgaben bezogen sind, die sie erledigen, aber wenig auf organismische Bedürfnisse der Erholung / Regeneration achten. Menschen mit hoher Verausgabungsbereitschaft / Neigung zur Selbstüberforderung 30

6 Fragestellung Auswahl der Stichprobe Lässt sich mit in der Nachsorgephase die Nachhaltigkeit der Therapieerfolge der stationären psychosomatischen Rehabilitation von Patienten mit arbeitsbezogener Verausgabungsbereitschaft steigern? Einschlusskriterien: Neigung zu übermäßiger arbeitsbezogener Verausgabungsbereitschaft (AVEM, Schaarschmidt und Fischer), bestehendes Arbeitsverhältnis Entlassung voraussichtlich arbeitsfähig Ausschlusskriterien: Persönlichkeitsstörungen Cluster A oder B laufendes Rentenverfahren Anorexia nervosa Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag Selbstfürsorglich im Alltag Behandlungsphasen Überblick über die Kurzbehandlung stationär ambulant poststationär Von der Selbstüberforderung zur Selbstfürsorge: Was ist Selbstüberforderung? Woran kann ich erkennen, dass ich mich selbst überfordere? Wie kann ich selbstfürsorglich mit mir umgehen? Wie schaffe ich es, das, was ich mir vorgenommen habe, tatsächlich umzusetzen? Vorstellung des Wozu dient in der Therapie? Wie bediene ich den Taschencomputer? Ihre Eindrücke Praktische Anwendung des im Klinikalltag Ihre Eindrücke 2 Tage lang 14 Tage vor Entlassung Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag Akzeptanz von 4 Wochen 25 Wochen 1 Woche 1 Woche Interventionsphase 1 Vorsatz-Therapie Interventionsphase 2 Vorsatz-Therapie Faktor 1: Versuchsgruppen EG: (2x7 Tage) KG: Vorsatz-Therapie (2x7 Tage) Versuchsplan: ambulant-poststationäre Phase t1: Entlassung aus der stationären Therapie Primäre Zielgröße: Verausgabungsbereitschaft Faktor 2: Messzeitpunkte t2: nach den Interventionen (½ Jahr nach Entlassung) t3: 1/2-Jahres-Katamnese (1 Jahr nach Entlassung) Sekundäre Zielgrößen: Selbstgespür, Selbstberuhigung, Selbstfürsorglichkeit, Selbstwirksamkeit Allgemeiner und störungsspezifischer Beschwerdedruck Teilnehmer der Kurzbehandlung unterscheiden sich hinsichtlich Alter und Geschlecht nicht von den übrigen Patienten der Klinik sind hinsichtlich der Hauptbehandlungsdiagnosen weitgehend vergleichbar weisen eine höhere Bildung auf sind schwerer beeinträchtigt (Health-49): Interaktionelle Schwierigkeiten Psychisches Wohlbefinden Aktivitäts- und Partizipationsstörungen Soziale Belastung geringere Werte lediglich in der Skala Phobische Ängste 35 36

7 Bedenken gegenüber...nur technische Spielerei Akzeptanz von vor und nach der praktischen Anwendung Item " könnte für mich persönlich hilfreich sein." 40% positive Bewertung negative Bewertung nur etwas für User neuer Medien 30% 20% 10% 0% trifft trifft völlig zu gar nicht zu nach Psychoedukation (88% positiv) nach praktischer Nutzung (66% positiv) Wird tatsächlich mit dem E-Coach gearbeitet? Wird tatsächlich mit dem E-Coach gearbeitet? Praktische Nutzung in Phase 1 Praktische Nutzung in Phase 2 Mittelwert Voreinstellung Mittelwert Voreinstellung Voreinstellung: 7 Tage 28 Abfragen MW: 23,8 Abfragen SD: 6,9 Voreinstellung: 7 Tage 28 Abfragen MW: 22,6 Abfragen SD: 7, Eine Intervention für YAVIS-Patienten? Ergebnisse zur Wirksamkeit Hinsichtlich der Aufgeschlossenheit gegenüber neuen Medien zeigt sich der erwartete Alters- und Bildungsunterschied, jedoch kein Geschlechtsunterschied. stationäre Behandlung ambulant poststationäre Nachsorge AVEM Verausgabungsbereitschaft M s T1 (Prä) EG KG T2 (Post) EG KG T3 (Kat) EG KG N Hinsichtlich der Akzeptanz von zeigt sich kein Alters-, Bildungs- oder Geschlechtsunterschied. Ergebnisse Varianzanalyse T1 T2 AVEM GR MW Verausgabungsbereitschaft F p.33 <.001 Ergebnisse Varianzanalyse T1 T3 GR*MW AVEM Verausgabungsbereitschaft F GR 4.70 MW GR*MW.06 p

8 für Patienten mit beruflicher Selbstüberforderungsneigung Zusammenfassung Gliederung Die Patienten haben keine Schwierigkeiten bei der Handhabung der Geräte wird als Therapiemethode von 66% der Patienten akzeptiert SMS-Brücke eatros In der für die Studie verwendeten Form ist einer reinen Vorsatztherapie nicht überlegen Tele-Rehabilitation mit eatros: - ein Nachsorgeprogramm für Patienten mit affektiven Störungen Projektleiter: Prof. Dr. Claus Bischoff Dr. med. Klaus Limbacher Wissenschaftliche Mitarbeiter: Dipl.-Psych. Stefan Schmädeke Dipl.-Psych. Heiko Schmidt Technische Realisierung: AVG/AHG, Düsseldorf Pica GmbH, Martinsried/München Zielgruppe Patienten mit ausgewählten affektiven Störungen (depressive Anpassungsstörung, depressive Episode und rezidivierende depressive Episoden ohne psychotische Symptome, Dysthymie), die am Ende einer stationären psychosomatischen Reha-Maßnahme eine signifikante Besserung (Remission oder Teilremission) ihrer Symptomatik erreicht haben. Ziele Stabilisierung des Behandlungserfolgs Rückfallprophylaxe Chronifizierungs- bzw. Rückfallrisiko bei affektiven Störungen Evidenzbasierte psychotherapeutische Erhaltungstherapien (Rückfallprophylaxe) bei affektiven Störungen Im ersten Jahr nach einer depressiven Episode: 30 bis 40% Rückfallwahrscheinlichkeit Innerhalb von zwei Jahren nach einer depressiven Episode: 40-50% Rückfallwahrscheinlichkeit Bei 20% aller Patienten dauert die affektive Störung länger als zwei Jahre. Wirksam: Kognitive Verhaltenstherapie einzeln oder in der Gruppe allein oder in Kombination mit antidepressiver Medikation Möglicherweise wirksam: IPT (vor allem in Kombination mit antidepressiver Medikation) MBCT (bei zwei oder mehr depressiven Episoden in den Vorgeschichte) 47 Jong-Meyer et al. (2007). Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie affektiver Störungen. Göttingen: Hogrefe. 48

9 Wirkelemente der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) bei affektiven Störungen Psychoedukation zum Thema affektive Störungen Steigerung des Aktivitätsniveaus Strukturierung des Tagesablaufs Verbesserung von Problemlösefertigkeiten Verbesserung von sozialen Kontaktfertigkeiten Aufbau sozialer Kontakte Förderung von angenehmen Tätigkeiten Förderung von regenerativen Fertigkeiten, inklusive körperlicher Aktivität Identifikation und kognitive Umstrukturierung depressionserzeugender Kognitionen Tele-Rehabilitation mit eatros: - ein Nachsorgeprogramm für Patienten mit affektiven Störungen Konzeptkonstante Fortführung der stationären, kognitiv-behavioralen Therapie in der ambulanten Nachsorge-Phase durch individuelle Smartphone-gestützte Betreuung - mit dem Ziel, die Wirkelemente dieser Therapie im Alltag des Patienten zu trainieren und zu verankern Phasen des Angebots im Überblick Stationär: Obligatorisches Rehabilitationsprogramm Vortragsreihe Depression ; Depressions-Kleingruppen Einführung in eatros durch den Tele-Coach Ambulant poststationär: Wöchentliches Monitoring der Depressivität und der Medikamenteneinnahme Drei fest terminierte eatros -Interventionszyklen Bedarfsabhängige eatros -Interventionszyklen Phasen des Angebots: Stationär Vorbereitung auf eatros mit der Vortragsreihe Depression und den Depressions-Kleingruppen Erarbeitung von antidepressiven Selbstmanagementstrategien, z.b.: Empfehlungen zur individuellen Tagesstrukturierung hinsichtlich sozialer Kontakte, körperlicher Bewegung, angemessener Zielsetzungen Liste persönlich angenehmer und regenerativer Aktivitäten Liste individueller antidepressiver Kognitionen, v.a. antidepressiver Attributionen bei Misserfolgen Liste von selbstberuhigenden Strategien Liste von selbstmotivierenden Strategien individueller Notfallplan / Notfallkoffer Achtsamkeitsübungen Phasen des Angebots: Stationär Einführung von eatros durch den Tele-Coach: therapeutische und technische Schulung in der vorletzten Woche des Aufenthaltes Einführung in die theoretischen Hintergründe und Struktur der Intervention Einführung in die inhaltliche und technische Handhabung von eatros Patientenspezifische Programmierung von eatros auf der Basis der stationären Depressionstherapie Mehrtägige praktische Erprobung der Intervention Aktive Entscheidung für vs. gegen die Anwendung Bei Zustimmung: schriftliche Selbstverpflichtung Phasen des Angebots im Überblick Stationär: Obligatorisches Rehabilitationsprogramm Vortragsreihe Depression ; Depressions-Kleingruppen Einführung in eatros durch den Tele-Coach Ambulant poststationär: Wöchentliches Monitoring der Depressivität und der Medikamenteneinnahme Drei fest terminierte eatros -Interventionszyklen Bedarfsabhängige eatros -Interventionszyklen 53 54

10 Zyklus 1 10 Tage Behandlungsphasen ambulant poststationär 3 Monate Zyklus 2 7 Tage Zyklus 3 5 Tage Wöchentliches Monitoring Depressionssymptomatik (ADS) Suizidalität Medikamenteneinnahmeverhalten bedarfsabhängige Interventionen durch TeleCoach wöchentliches Monitoring: Depressionssymptomatik (ADS) und Medikation Rückmeldung an den Tele-Coach ggf. telefonischer Kontakt vereinbarter Notfallplan Tag 1 Tag 2 P 2 H 2 B 2 SRE Tag 2 SRE: Selbstregulationseinheit P: Planen; H: Handeln; B: Bewerten von Abend zu Abend ( Grobjustierung ) Bevor Sie mit der Bewertung des zurückliegenden heutigen Tages beginnen, nehmen Sie sich einen Augenblick Zeit sich zu sammeln. Lenken Sie achtsam die Aufmerksamkeit auf Ihren Atem. Entspannen Sie sich und machen Sie nach jedem Ausatmen behutsam eine kleine Atempause. Drücken Sie Start, wenn Sie bereit sind mit der Kurzentspannung zu beginnen Bewertung des zurückliegenden Tages War das Verhältnis von Aktivitäten und Erholungsphasen ausgewogen? Gab es neben den Verpflichtungen auch angenehme Aktivitäten? Hatten Sie ausreichend zwischenmenschliche Kontakte? Hatten Sie ausreichend körperliche Bewegung? Bestand ein ausgewogenes Verhältnis von verplanter und freier Zeit für spontane Unternehmungen? Hatten Sie ausreichend Schlaf? Haben Sie sich ausgewogen ernährt? Haben Sie ihre Medikamente (wie vorgesehen) eingenommen? War die Umsetzung ihres Tagesplans realistisch? Hatten Sie im Verlauf des Tages Veränderungen an Ihrem Plan vorgenommen oder gab es Abweichungen vom vorgesehenen Plan? 60

11 1. 2. Bewertung des zurückliegenden Tages 3. Planung des kommenden Tages Bewertung des zurückliegenden Tages 3. Planung des kommenden Tages 4. Prüfung und Bewertung des Planung Ist das Verhältnis von Aktivitäten und Erholungsphasen ausgewogen? Gibt es neben den Verpflichtungen auch angenehme Aktivitäten? Möchten Sie Änderungen an Ihrer Planung vornehmen? Bewertung des zurückliegenden Tages 3. Planung des kommenden Tages 4. Prüfung und Bewertung des Planung Tag 1 Tag 2 P 2 H 2 B 2 P 2a H 2a B 2a P 2b H 2b B 2b Datenübermittlung an Tele-Coach ggf. Rückmeldung (SMS, Anruf, Dateien) SRE a an Tag 2 SRE b an Tag 2 SRE Tag 2 Termine tagsüber zur ( Feinjustierung ) Befindenseinschätzung 3. Verhaltensprüfung Tag 1 Tag 2 P 2 H 2 B 2 P 2a H 2a B 2a P 2b H 2b B 2b SRE a an Tag 2 SRE b an Tag 2 SRE Tag 2 Listen persönlich angenehmer und regenerativer Aktivitäten individueller antidepressiver Kognitionen selbstberuhigender Strategien selbstmotivierender Strategien persönlicher sozialer Kontakte Medikamentenplan individueller Notfallplan / Notfallkoffer Achtsamkeitsübungen (Audio-Dateien) Termine tagsüber zur ( Feinjustierung ) Befindenseinschätzung 3. Verhaltensprüfung Tele-Coach Patient 65 66

12 Kontakt zwischen Patient und Tele-Coach Routineanrufe zu festgelegten Zeiten Initiativanrufe bei ungünstigen und bei günstigen Selbstregulationsverläufen oder Depressionsscores SMS Faktor 2: Messzeitpunkte t0: t1: t2: t3: Aufnahme Entlassung aus nach den 1/2-Jahres- Katamnese der Interventionen Katamnese (1 Jahr nach stationären (½ (3 Monate Jahr nach nach (1 Entlassung) Jahr nach Therapie Entlassung) Entlassung) Primäre Zielgröße: Depressivität Sekundäre Zielgrößen: Aktivitäts- und Partizipationsstörungen Lage-/Handlungsorientierung depressionsbedingte Arbeitsunfähigkeit weitere stationäre und ambulante Behandlungskosten Faktor 1: Versuchsgruppen ExG: eatros KoG: Selbstmonitoring Design Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 69