tarifcontrolling der tarifsuisse ag

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1 tarifcontrolling der tarifsuisse ag Fortbildungsveranstaltung 2017 der Ostschweizer Dermatologen St. Gallen, 16. März 2017 Michael Brunner Leiter tarifsuisse tarifcontrolling tarifcontrolling der tarifsuisse ag - Fortbildungsveranstaltung DGO März 2017 Folie 1

2 Grundsätzliches ¾ Entwicklung der Anzahl ZSR der FAG Dermatologie und Venerologie ¾ Entwicklung Bruttoumsatz pro ZSR Quelle: SASIS AG Datenpool; Datensätze BFS Folie 2

3 Organisation - tarifsuisse ag Folie 3

4 Wirtschaftlichkeit - 3 Säulen der Überprüfung Rechnungskontrolle santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen tarifsuisse tarifcontrolling Bildquelle: Folie 4

5 Leistungsmanagement Die 2 Geschäftseinheiten des Leistungsmanagements: ¾ Wirtschaftlichkeitsprüfungen gem. Art. 56 Abs. 6 KVG Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es, Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen. Kosten / Erkrankten Datenpool Top-Down ¾ tarifcontrolling Das Ziel des tarifcontrolling ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarife missbräuchlich anwenden und damit die Wirtschaftlichkeitsgebote verletzen. Tarifanwendung (Pattern) Tarifpool Bottom-Up ¾ Komplementäre, nicht konkurrierende Methoden zur Sicherstellung, dass sich Leistungserbringer an die Wirtschaftlichkeitsgebote halten. Folie 5

6 tarifsuisse tarifcontrolling - Fokus ¾ tarifsuisse tarifcontrolling konzentriert sich auf alle ambulanten Leistungserbringer gemäss Art. 35 KVG. ¾ Bruttoleistungen aller dieser Leistungserbringer im ambulanten Bereich gemäss SASIS AG Datenpool ¾ 2013: ca. CHF 21.3 Mrd. ¾ 2014: ca. CHF 22.0 Mrd. ¾ 2015: ca. CHF 23.3 Mrd. ¾ Wachstum ca. 4.7% p.a. Folie 6

7 tarifsuisse tarifcontrolling - Mandatierung ¾ Generalvollmacht Kostenträger im Gesundheitswesen können nach Zeichnen einer definierten Generalvollmacht Klienten von tarifsuisse tarifcontrolling werden ¾ Mandatsvergabeverfahren zieht der Klient die Generalvollmacht für den Einzelfall nicht zurück, wird er Mandant ¾ Fallführung für Fälle ist exklusiv tarifcontrolling zuständig tarifcontrolling kann Vergleiche abschliessen aber auch den Gerichtsweg einschlagen ¾ Beweismittel etc. sind vom Mandanten an tarifcontrolling zu liefern ¾ Finanzierung erfolgt pauschal über die jeweiligen Mandate Folie 7

8 Fachfremde Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2015, alle Leistungserbringer nach FAG Folie 8

9 Leistungen in Abwesenheit ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 9

10 Inkonvenienz- und Notfallpauschalen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 10

11 Konsiliarische Beratung ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 11

12 Berichte ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 12

13 Facharztspezifische Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 13

14 Facharztspezifische Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 14

15 Berichte und Facharztspezifische Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=501) > 10 Facharztpositionen ( / ) p.a. Folie 15

16 Fachfremde Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2015, alle Leistungserbringer FAG Dermatologie und Venerologie Folie 16

17 Fachfremde Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer nach FAG, Positionen / Folie 17

18 Behandelte Hautflächen - spezifische Positionen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle FAG, in m 2 Folie 18

19 Fazit ¾ WZW-Kriterien sind gesetzliche Vorgaben bei der Leistungserbringung und - abrechnung ¾ Im Rahmen der Abrechnung von ärztlich ambulanten Leistungen können diverse Stolpersteine auftauchen ¾ Analysetätigkeit durch neue Methoden und bessere Daten wird stark forciert ¾ Unterscheidung zwischen «Fehlabrechnung» und «Systematik» ¾ Die beschriebenen Kontrolltätigkeiten sind komplementäre, nicht konkurrierende Methoden zur Sicherstellung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes mit dem Ziel: die «schwarzen Schafe» von den «weissen Schafen» auszusondern qualitativ hochwertige aber dennoch wirtschaftliche Behandlungen zu fördern Folie 19

20 Fazit herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit Ende Folie 20