Schemabearbeitung in der logopädischen Therapie mit erwachsenen Patienten und Patientinnen mit psychogener Thematik ANJA MANNHARD

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1 Schemabearbeitung in der logopädischen Therapie mit erwachsenen Patienten und Patientinnen mit psychogener Thematik Ein praxisorientierter Ausflug in die Schematherapie The use of schema therapy in the logopedic treatment of adult patients, with an emphasis on psychogenic elements of dysfunctional communication patterns A practical approach ANJA MANNHARD Z u s a m m e n f a s s u n g Die Entwicklung der Schematherapie ist ein systematischer Versuch, die kognitive Verhaltenstherapie zu erweitern, indem Techniken verschiedener anderer therapeutischer Schulen integriert werden. Sie befasst sich mit Problemstellungen seitens der Patienten, die sich in der Therapie durch dysfunktionale Muster in der Kommunikation zeigen. Verschiedene Schemata sowie ihre Auswirkungen in der Therapie werden beschrieben. So können beispielsweise Widerstände gegen therapeutische Hausaufgaben, das Erarbeiten von Therapiezielen und das Erlernen von Selbstverantwortung und Selbststeuerungstechniken auftreten. Der Artikel befasst sich mit der Integration von Techniken aus der Schematherapie in die logopädische Behandlung von Menschen mit Redefluss- oder Stimmstörungen mit psychogenen Anteilen. Zudem werden Schnittstellen zur Psychotherapie gezogen sowie die Bedeutung der Selbstreflexion und Supervision von Logopäden hervorgehoben. Summary: The development of schema therapy is a methodical attempt to expand cognitive behaviour therapy by integrating techniques from various other schools of therapy. It addresses patients problems which present during therapy in the form of dysfunctional communication patterns. Various schemas and their effects during therapy are described. For example there might be resistance to therapeutic exercises, to the formulation of therapeutic goals or to learning self-control techniques or how to accept personal responsibility. The article deals with the integration of techniques from schema therapy in the logopedic treatment of patients displaying speech or voice defects with psychogenic elements. Interfaces with psychotherapy are highlighted and emphasis is placed on the importance of speech therapists self-reflection and their supervision. Schlüsselwörter: Schematherapie maladaptive Schemata Verhaltenstherapie therapeutische Hausaufgaben Erinnerungskarten Schematagebuch Imaginationen therapeutische Beziehung erlebnisbasierte Techniken Achtsamkeitsübungen kognitive Techniken Rollenspiel Key words: schema therapy maladaptive schemas behaviour therapy therapeutic exercises recall cards schema diary imagination therapeutic relationship experience-based techniques attentiveness exercises cognitive techniques role playing Die Schematherapie ist eine von Jeffrey Young und Kollegen (1990, 1999) entwickelte integrative Therapieform, die die traditionellen Konzepte der Verhaltenstherapie erweitert. Hierbei werden weitere Elemente wie Bindungstheorien, Gestalttherapie, konstruktivistische Psychotherapie und psychoanalytische Schulen integriert. In der logopädischen Behandlung mit jugendlichen und erwachsenen Patienten*, die Störungen des Redeflusses wie Stottern oder Poltern mit stark psychogenen Anteilen oder psychogene Stimmstörungen vorweisen, kann es manchmal zu charakterologischen Problemen der Motivation und Einstellung zur Therapie kommen. Diese zeigen sich beispielsweise am Nicht-Erledigen von therapeutischen Hausaufgaben oder dass sie dem Erlernen von Selbststeuerungsstrategien und -techniken abweisend gegenüberstehen und Widerstände aufbauen. Die Schematherapie befasst sich mit den für Patienten mit charakterologischen Störungen typischen Themen und benennt diese zentralen Probleme als frühe hinderliche (maladaptive) Schemata. Der Therapeut verbündet sich hierbei mit dem Patienten, um diese mittels kognitiven, affektiven, verhaltensbezogenen und interpersonellen Strategien zu bekämpfen. * Der besseren Lesbarkeit halber sind in diesem Artikel alle Personen- und Berufsbezeichnungen in der männlichen Genusmarkierung verwendet worden. Natürlich ist hierbei immer auch die weibliche Form mit eingeschlossen. 290 INTERDISZIPLINÄR Jg. 16, Ausg. 4, 2008,

2 Ein Schema wird als Muster verstanden, das der Wirklichkeit oder dem Erleben auferlegt wird, (...) eine abstrakte Repräsentation der besonderen Charakteristika eines Ereignisses, eine Art Blaupause ihrer hervorstechendsten Elemente (Young, Klosko & Weishaar, 2008, S. 35). So kann man ein Schema auch als einen abstrakten kognitiven Plan verstehen, der als persönlicher Leitfaden bei der Deutung von Informationen und Lösung von Problemen dient. Nach Young handelt es sich bei einem frühen maladaptiven Schema um: ein weitgestecktes, umfassendes Thema oder Muster, das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen besteht, die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen ein Muster, das in Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist, im Laufe des Lebens stärker ausgeprägt wurde und stark dysfunktional ist (Young, Klosko & Weishaar, 2008, S. 36). Dieser Definition nach ist das Verhalten eines Menschen nicht Bestandteil des Schemas, sondern die Verhaltensweisen werden vom Schema getrieben beziehungsweise motiviert. Es gibt hierbei diverse Bewältigungsstile im Umgang mit den Schemata. Im Leben als Erwachsene werden Schemata durch Ereignisse aktiviert, wodurch sie starke Emotionen wie Trauer, Scham, Wut oder Angst erleben können. Ein Schema beinhaltet das, was der Erwachsene weiß beziehungsweise von sich selbst kennt. Es verursacht zwar Leiden, ist jedoch vertraut und fühlt sich deshalb irgendwie richtig und angenehm an. Menschen fühlen sich von Ereignissen angezogen, die ihr Schema aktivieren, deshalb lassen sie sich teilweise auch so schwer beeinflussen und verändern. Weil Patienten sie als Wahrheiten ansehen, beeinflussen sie maßgeblich die Verarbeitung von Erlebnissen und wirken sich darauf aus, wie sie denken, fühlen und handeln und zu anderen Menschen in Beziehung treten. Wird beispielsweise ein Mensch früh und stark von beiden Eltern kritisiert, kann bei ihm als Erwachsener im Kontakt mit anderen Menschen das Schema Unzulänglichkeit und Scham eine zentrale Rolle spielen. Frühe maladaptive Schemata und die dysfunktionalen Methoden des Patienten, mit ihnen fertig zu werden, sind häufig Ursprung von Angst, Depression oder psychosomatischen Störungen. Young und Kollegen (1990, 1999) sind der Auffassung, dass Schemata in der Kindheit durch Nichterfüllung zentraler emotionaler Bedürfnisse entstehen und nennen hierbei fünf Bedürfnisse: Sichere Bindungen zu anderen Menschen (Sicherheit, Stabilität, nährende Zuwendung, Akzeptiert werden) Autonomie, Kompetenz und Identitätsgefühl Freiheit, berechtigte Emotionen und Bedürfnisse auszudrücken Spontaneität und Spiel Realistische Grenzen setzen und Kontrolle behalten (Young, Klosko & Weishaar, 2008, S. 39). Nach den Beobachtungen von Young und Kollegen (1990, 1999) fördern bestimmte Arten von frühen Erlebnissen die Aneignung von Schemata. Eine Art ist die schädigende Nichterfüllung von Bedürfnissen, wozu es kommen kann, wenn ein Kind wenig Gutes erlebt und aufgrund der Defizite ein Schema der emotionalen Entbehrung oder Verlassenheit und Instabilität entwickelt. Der Umgebung fehlt Stabilität, Verständnis und/oder Liebe. Eine zweite Art kann Traumatisierung oder Viktimisierung sein, wobei das Kind geschädigt oder zum Opfer gemacht wurde und Schemata wie Misstrauen und Missbrauch, Unzulänglichkeit und Scham oder Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten aktiviert werden können. Jedoch gibt es auch zuviel des Guten: Die Eltern geben zuviel von etwas, das in maßvoller Dosis gesund wäre, sodass Schemata wie Abhängigkeit und Inkompetenz oder Anspruchshaltung und Grandiosität entstehen können. Als Kind wurde der Erwachsene verwöhnt, verhätschelt und die zentralen emotionalen Bedürfnisse nach Autonomie und realistischen Grenzen nicht erfüllt, wenn beispielsweise die Eltern übertrieben stark in das Leben des Kindes eingreifen, es übertrieben beschützen und/oder ihm zuviel Freiheit und Autonomie zugestehen, ohne ihm adäquate Grenzen zu setzen. Eine weitere Art kann die selektive Internalisierung oder die Identifikation mit wichtigen Bezugspersonen sein. Das Kind identifiziert sich selektiv mit den Gedanken, Gefühlen, Erlebnissen und Verhaltensweisen eines oder beider Elternteile und internalisiert diese Aspekte. Manche dieser Identifizierungen können zu Schemata, andere zu Bewältigungsstilen werden. Zudem entscheidet nach Young das individuelle Temperament eines Kindes darüber, ob es sich mit Charakteristika einer Bezugsperson identifiziert und ob es diese internalisiert. So verinnerlicht ein Kind mit schwermütigem (dysthymem) Temperament vermutlich nicht die optimistische Umgangsweise eines Elternteils mit Missgeschicken, weil das Verhalten des Elternteils der Disposition so entgegengesetzt ist, dass das Kind es nicht assimilieren kann. Wie können sich die maladaptiven Schemata bei Patienten in ihrem Verhalten gegenüber dem Logopäden in der Therapie auswirken? Bei Patienten mit der Domäne Abgetrenntheit und Ablehnung können häufige Wechsel von Therapeuten vorhanden sein. Sie stürzen sich von einer (therapeutischen) Beziehung in die nächste und vermeiden somit, eine engere und vertraute Beziehung aufzubauen. Bei der Arbeit mit diesen Patienten ist der Aufbau der therapeutischen Beziehung von zentraler Bedeutung. Sie können dem Therapeuten gegenüber misstrauisch sein und erwarten eine für sie nachteilige Behandlung sowie, dass ihr Wunsch gegenüber emotionaler Zuwendung nicht erfüllt wird oder der Patient selbst eine emotional zuverlässige Verbindlichkeit gegenüber dem Therapeuten nicht eingehen kann. Weiter kann der Patient dem Therapeuten den Eindruck vermitteln, dass er sich selbst als mit Mängeln behaftet und unzulänglich sieht, wenn man mit ihm näher in Kontakt kommt. Das kann sich in einer Unterdrückung von emotionalen Impulsen und Unbe- Jg. 16, Ausg. 4, 2008, INTERDISZIPLINÄR 291

3 holfenheit im sozialen Umgang ausdrücken. Manchmal haben Patienten mit diesem Schema das Gefühl, nicht zu einer sozialen Gruppe oder Gemeinschaft zu gehören, sie fühlen sich entfremdet. Bei Patienten mit der Domäne Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung kann der Eindruck entstehen, dass ihre Fähigkeit, sich von Elternfiguren zu differenzieren und unabhängig von ihnen zu handeln, eingeschränkt ist, sie bleiben innerlich auch als Erwachsene Kinder. Ihr Selbstvertrauen und ihr Glaube an eigene kompetente Leistungen ist vermindert, sie sind bei stärkerer Ausprägung nicht in der Lage, eine eigene Identität und ein eigenes Leben aufzubauen. In der logopädischen Behandlung fällt es ihnen schwer, persönliche Ziele zu setzen und sie wollen sich die Voraussetzungen zum Erreichen von Zielen nicht aneignen. Manchmal fühlen sie sich nicht einmal in der Lage, ihren Alltagspflichten ohne gravierende Unterstützung von außen nachzukommen. So fällt es ihnen schwer, ein gutes Urteilsvermögen zu bewahren, Entscheidungen zu treffen und sich an neuartige Aufgaben heranzuwagen, sie zeigen sich hilflos und passiv und sind davon überzeugt, zu versagen. Bei Patienten mit der Domäne Beeinträchtigung im Umgang mit Begrenzungen kann es Schwierigkeiten geben, dass sie die entsprechende Disziplin und Hartnäckigkeit sowie das Durchhaltevermögen zum Erreichen ihrer therapeutischen Ziele aufbringen. Sie verfügen über eine geringe Frustrationstoleranz, können egozentrisch, verwöhnt und narzisstisch wirken. Es fehlt ihnen die Fähigkeit, Impulse im Zaum zu halten und das Bedürfnis nach Belohnung zugunsten künftiger Vorteile zurückzustellen. Es fällt ihnen schwer, mit dem Therapeuten zu kooperieren, ihn und seine beruflichen Rahmenbedingungen ernst zu nehmen und respektvoll zu behandeln. Manchmal kann generell eine große Anspruchshaltung und übermäßiges Fordern seitens des Patienten an den Therapeuten bestehen. Dies ist gepaart mit dem Anspruch auf Überlegenheit, Macht und Dominanz, es fehlt ihnen an Empathie. Bei Konfrontationen mag es eine starke Tendenz geben, Unbehagen und Konflikte zu vermeiden und die (therapeutische) Beziehung abzubrechen, die Übernahme von Selbstverantwortung fehlt hierbei. Bei Patienten mit der Domäne Fremdorientiertheit kommt es vor, dass sie sich übermäßig stark in der Interaktion mit dem Therapeuten auf seine Reaktionen konzentrieren, anstatt auf ihre eigenen Gefühle und Bedürfnisse zu achten. Oft sind sie sich über ihren eigenen Ärger und ihre Präferenzen nicht im Klaren, sie lassen sich nicht von ihrem Inneren, sondern von äußeren Impulsen leiten. Ihre emotionale Unterwerfung soll sie gewöhnlich vor Bestrafung und vor dem Verlassenwerden schützen, sodass sie eine übertriebene Bemühtheit, dem Therapeuten gefällig zu sein, aufweisen. Damit verbunden ist die Hypersensibilität gegenüber dem Gefühl, gefangen zu sein. Unterwerfung hat die Folge, dass gesunder Ärger aufgestaut wird, sodass es zu passiv-aggressivem Verhalten, psychosomatischen Erscheinungen und dem Entzug von Zuneigung in der Therapie kommen kann. Patienten mit diesem Schema opfern sich für andere auf und definieren darüber ihre Identität und ihre Beziehungen, sie streben stark nach Zustimmung und Anerkennung seitens des Therapeuten. Wichtige eigene Entscheidungen werden oftmals nicht auf eine authentische und befriedigende Art und Weise getroffen. Bei Patienten mit der Domäne Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit kann der Therapeut die gemeinsame Arbeit als anstrengend, unspontan, stark kontrolliert und wenig entspannt empfinden. Diese Patienten bemühen sich oftmals, starren inneren Regeln zu entsprechen, Selbstkontrolle und Selbstverleugnung werden als wichtiger erachtet als Freude, Lust und Spontaneität. Manchmal strahlen die sie Pessimismus und übertriebene Sorge aus, ständiges Klagen und Unentschlossenheit können charakteristisch sein. In der Kommunikation mit dem Therapeuten schränken sie spontane Gefühlsäußerungen ein, sie wirken rational und stets überlegt sowie kontrolliert. Dieses Schema erzeugt gewöhnlich Druck und eine überkritische Haltung gegenüber sich selbst und dem Therapeuten gegenüber. Grenzen der Methoden aus der Schematherapie in der logopädischen Behandlung In einer logopädischen Therapie ist es sicherlich nicht möglich, stärkere maladaptive Schemata bei Patienten ausreichend und tief greifend zu bearbeiten, dazu benötigt es eine Psychotherapie. Jedoch kann es bei Widerständen in der logopädischen Behandlung hilfreich sein, die Schemata und ihre Bewältigungsstile zu kennen und in leichteren Fällen Methoden aus der Schematherapie in die praktische Arbeit zu integrieren, die teilweise auch sonstigen Techniken ähneln, die wir in der Therapie von Redeflussstörungen sowie in der Stimmtherapie einsetzen. Wenn der Logopäde über eine psychotherapeutische Zusatzausbildung verfügt, die in vielen Fällen bei Stotteroder Stimmtherapeuten vorhanden ist, mag ihm der Zugang zu den Techniken der Schematherapie leichter fallen und man kann einen professionellen Umgang mit den Methoden voraussetzen. Hierbei ist es wichtig, dass sich der Therapeut zudem in einer fachlichen Supervision oder Eigentherapie befindet. In den folgenden Fällen ist eine logopädische Therapie jedoch nicht angezeigt und eine rein psychotherapeutische beziehungsweise psychiatrische Intervention erforderlich: Der Patient befindet sich in irgendeinem Lebensbereich in einer schweren Krise Der Patient zeigt stärkere neurotische Symptome wie Zwangshandlungen, ausgeprägte Angststörungen, Konversionsneurosen Der Patient zeigt psychotische Phasen Der Patient leidet an schwereren Depressionen Der Patient weist Symptome einer Borderline- Persönlichkeitsstörung auf (Vermeidung von Alleinsein, Selbstverletzungen und Suizidver- 292 INTERDISZIPLINÄR Jg. 16, Ausg. 4, 2008,

4 Tabelle 1: Frühe maladaptive Schemata und die mit ihnen verbundenen Schemadomänen (zusammengefasst nach Young, Klosko & Weishaar, 2008, S ) Abgetrenntheit und Ablehnung Gefühl, dass wichtige Bezugspersonen emotional nicht verlässlich sind Erwartung, von anderen verletzt, gedemütigt, belogen oder manipuliert zu werden Entbehrung von Zuwendung, Schutz und Empathie Gefühl, unzulänglich, minderwertig oder unfähig zu sein, Gefühl der sozialen Isolierung Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Überzeugung, dass man ohne massive Unterstützung anderer nicht adäquat mit den Erfordernissen des Alltags umgehen kann Übertriebene Ängste vor Katastrophen, allgemeine Hilflosigkeit Übertrieben starke Beziehungen zu engen Bezugspersonen, fehlende Individuation Überzeugung zu versagen Beeinträchtigung im Umgang mit Begrenzungen Überzeugung, dass man anderen Menschen gegenüber überlegen ist, dass einem besondere Privilegien zustehen Schwierigkeiten mit Selbstkontrolle und Frustrationstoleranz Fremdbezogenheit Unterwerfung der eigenen Bedürfnisse und Emotionen (besonders Ärger), um Vergeltung zu entgehen oder nicht verlassen zu werden Übertriebenes Bemühen, die Bedürfnisse anderer zu erfüllen, auf Kosten der eigenen Zufriedenheit Übertriebenes Streben nach Zustimmung, Anerkennung und Aufmerksamkeit sowie Bemühen um Anpassung Überbetonung des Rationalen bei gleichzeitiger Ignoranz gegenüber Emotionalem Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit Konzentration auf die negativen Aspekte des Lebens (Schmerz, Verlust, Tod, Enttäuschung, Groll, Verrat, Schuld, potenzielle Fehler). Tendenz zur Intoleranz, Ungeduld und Ärger gegenüber anderen Menschen Übertriebene Hemmung spontanen Handelns, Fühlens oder Kommunizierens Hemmung positiver Impulse wie Freude, Erregung, Spiel, Zuneigung. Hohe Verhaltensund Leistungsstandards, Perfektionismus halten, selbstschädigendes Verhalten, starke Beziehungskonflikte, affektive Instabilität, veränderte Wahrnehmungen, Identitätsstörungen) Der Patient trinkt verstärkt Alkohol oder konsumiert Drogen Die therapeutische Beziehung Carl R. Rogers nennt die wesentlichen Grundpfeiler für einen Rapport mit dem Patienten: Empathie, Akzeptanz und Echtheit (vgl. Mannhard, 2002). Dieses sind die nichtspezifischen Wirkungsfaktoren einer Therapie, die der jeweiligen Methode übergeordnet sind. Es geht darum, eine Atmosphäre zu schaffen, in der sich der Patient sicher und akzeptiert fühlt, sodass er eine emotionale Beziehung zum Therapeuten aufbauen kann. Hierbei sollte der Therapeut nicht distanziert oder vollkommen erscheinen und nicht so tun, als verfüge er über Kenntnisse, die er dem Patienten vorenthält. Er teilt seine persönlichen und emotionalen Reaktionen mit, sofern sie dem Prozess dienen und bemüht sich um eine objektive und mitfühlende Haltung. Der Patient wird eingeladen, Feedback zur Therapie und zur therapeutischen Beziehung zu geben, auch negative Gefühle dürfen ausgedrückt werden, die sich ansonsten aufstauen und Distanz und Widerstand erzeugen. Falls die negative Rückmeldung eine schemabedingte Verzerrung ist, bemüht der Therapeut sich, den Kern zu würdigen, empathisch zu konfrontieren und das Schema gemeinsam zu reflektieren. Sollte ein Fehler seitens des Therapeuten gemacht worden sein, erkennt er diesen an und entschuldigt sich dafür. Die Grundhaltung ist, den gesunden Anteil beziehungsweise den Patienten zu stärken und zu befähigen. Die empathische Konfrontation ist eine therapeutische Grundhaltung, mit deren Hilfe der Therapeut versucht, das innere Wachstum des Patienten zu fördern. Das ist keine Technik, sondern eine Art und Weise, miteinander umzugehen und benötigt eine echte emotionale Beziehung, in der dem Therapeuten wirklich am Wohl des Patienten gelegen ist. Hierbei fühlt sich der Therapeut in das Schema des Patienten ein und setzt sich konfrontativ damit auseinander. Die Aktivierung eines Schemas ist in der therapeutischen Beziehung an Überreaktionen, Fehlinterpretationen und nonverbalen Verhaltensweisen zu erkennen, übrigens auch auf Seiten des Therapeuten, weshalb die berufliche Supervision oder Eigentherapie so bedeutsam ist. Hilfestellungen für den therapeutischen Umgang mit Schemata: Verlassenheit und Instabilität: Der Therapeut ist zuverlässig im Einhalten der Termine und rechtzeitiger Urlaubsregelung. Misstrauen und Missbrauch: Der Therapeut verhält sich dem Patienten gegenüber vertrauenswürdig, ehrlich und aufrichtig. Emotionale Entbehrung: Der Therapeut schafft eine emotional warme und empathische Beziehung. Unzulänglichkeit und Scham: Der Therapeut verhält sich akzeptierend und nicht-urteilend. Soziale Isolierung und Entfremdung: Der Therapeut weist darauf hin, dass trotz persönlicher Unterschiede einer fruchtbaren Kommunikation nichts im Wege stehen muss. Abhängigkeit und Inkompetenz: Der Therapeut wehrt Versuche des Patienten, sich abhängig zu machen, ab und motiviert ihn, Jg. 16, Ausg. 4, 2008, INTERDISZIPLINÄR 293

5 selbstständig Entscheidungen zu treffen. Anfälligkeiten für Schädigungen oder Krankheiten: Der Therapeut bringt auf ruhige Weise seinen Glauben zum Ausdruck, dass der Patient mit angsterzeugenden Situationen fertig werden kann. Verstrickung und unentwickeltes Selbst: Der Therapeut setzt angemessene Grenzen, sodass er weder zu distanziert ist, noch den Patient zu nahe an sich heran lässt oder ihm selbst zu nahe rückt. Versagen: Der Therapeut unterstützt den Patienten im Streben nach schulischen, akademischen und beruflichen Erfolgen. Anspruchshaltung und Grandiosität: Der Therapeut unterstützt die verletzbare Seite des Patienten und nicht seine Anspruchshaltung, er konfrontiert empathisch und setzt klare Grenzen. Unzureichende Selbstkontrolle und Selbstdisziplin: Der Therapeut setzt strikte Grenzen und demonstriert angemessene Selbstkontrolle und -disziplin. Unterwerfung: Der Therapeut verhält sich möglichst wenig direktiv und fordert die Patienten auf, bei der Festlegung von Therapiezielen und Behandlungstechniken sowie der Entwicklung von therapeutischen Hausaufgaben mitzuwirken. Er ermutigt zudem, auch negative Emotionen, wie beispielsweise Ärger, auszudrücken. Selbstaufopferung: Der Therapeut unterstützt den Patienten, angemessene Grenzen für seine Rechte und Bedürfnisse durchzusetzen. Negativität und Pessimismus: Der Therapeut vermeidet, die positive Seite gegen die negative des Patienten auszuspielen, er fördert vielmehr die Empathie in beide Seiten und demonstriert gesunden Optimismus. Emotionale Gehemmtheit: Der Therapeut ermutigt, während der Sitzungen spontan Affekt auszudrücken und bemüht sich selbst um einen adäquaten Ausdruck von Affekt. Überhöhte Standards und übertrieben kritische Haltung: Statt eine Atmosphäre der Strenge und des Ernstes zu fördern, belohnt der Therapeut den Patienten für einen spielerischen Umgang mit den Dingen. Die therapeutische Beziehung hat einen höheren Stellenwert, als nur zu erledigen, was ansteht und beide sollen den Mut zur Unvollkommenheit beweisen. Streben nach Zustimmung und Anerkennung: Der Therapeut stellt das Kern-Selbst des Patienten mit seinem Selbstwertgefühl und seiner persönlichen Identität und sein Erleben in den Vordergrund anstatt Dinge wie Status oder das äußere Erscheinungsbild. (zusammengefasst nach Young, Klosko & Weishaar, 2008, S ) Techniken aus der Schematherapie, integriert und teilweise abgewandelt für die logopädische Therapie 1. Erlebnisbasierte Techniken 1.1 Imaginationen Die methodischen Schritte der Arbeit mit Imaginationen sind: Den Patienten über Nutzen und Sinn aufklären Mit beruhigend wirkenden Bildern beginnen und angstauslösendes oder emotional belastendes Material erst allmählich einfließen lassen Einen Dialog mit dem vermeidenden Aspekt des Patienten führen Einsatz von Affektregulierungstechniken wie Achtsamkeits- oder Entspannungsübungen Die Vorstellung eines sicheren Ortes aufbauen Die Imaginationsarbeit kann mit der Vorstellung eines für den Patienten sicheren Ortes begonnen und beendet werden. Beispiele: Wenn Sie die Augen schließen, können Sie sich vorstellen, am Strand im Sand zu liegen. Vielleicht fühlen Sie sich bereits jetzt wohl und geborgen. Wenn Sie die Augen schließen, können Sie sich vorstellen, wie Sie im Garten in Ihrem Liegestuhl sitzen. Vielleicht fühlen Sie sich bereits jetzt wohl und geborgen. Wenn Sie die Augen schließen, können Sie sich vorstellen, wie Sie auf einer sommerlichen Wiese liegen, die Sonne wärmt Ihren Körper. Vielleicht fühlen Sie sich bereits jetzt wohl und geborgen. (vgl. Mannhard, 2005) Im Verlauf der Übung tritt der Therapeut mit dem Patienten in einen Dialog. Impuls-Fragen können sein: Sagen Sie mir, was Sie genau sehen, wie Ihr Ort aussieht. Beschreiben Sie mir die Jahreszeit, was sehen Sie genau? Welche Geräusche hören Sie? Wie fühlen Sie sich? Sind weitere Personen in Ihrem Bild beteiligt? Der Therapeut kann nun Blockierungen mithilfe der inneren Bilder untersuchen, indem er den Patienten auffordert, sich entsprechend seiner persönlichen Schwierigkeiten eine problematische Situation vorzustellen und zu beschreiben. Beispiele: Sie können sich vorstellen, wie Sie in einem Vorstellungsgespräch für eine interessante Stelle von Ihrem Stottern berichten. Was denken und fühlen Sie in diesem Augenblick? Sie können sich vorstellen, wie Sie auf einer Geburtstagsfeier eine Ihnen unbekannte interessante Frau ansprechen und ein Gespräch mit ihr führen. Wie sieht die Situation genau aus? Was denken und fühlen Sie in diesem Augenblick? Wie verhalten Sie sich? Sie können sich vorstellen, wie Sie sich in einem Restaurant über verkochtes und zu salziges Essen beschweren. Wie sieht die Situation genau aus? Was denken und fühlen Sie in diesem Augenblick? Wie verhalten Sie sich? (vgl. Mannhard, 2005) Auf diese Weise lässt sich das Wesen der Blockierung oftmals erkennen. Der Therapeut kann nun zwischen dem Augenblick der Blockierung und dem starken, fähigen Anteil des Patienten in der Imagination eine Verbindung herstellen. Beispiele für Impuls-Fragen oder -Sätze: Ich nehme meine Aufregung und Angst an, schließlich geht es um was. Ich kann mit meiner Angst fertig werden, wenn ich mir gut zurede. Ich spüre meinen Körper und atme entspannt aus. Ich muss es nicht allen Recht machen, ich darf auch einmal einen Fehler machen. Ich respektiere meine Grenzen. Ich bin ok und ich will lernen, Neues erleben. Ich traue mir was zu. Wie langweilig wäre mein Leben, wenn ich kein Risiko mehr eingehen würde? 294 INTERDISZIPLINÄR Jg. 16, Ausg. 4, 2008,

6 Welche Fähigkeiten haben mir in der Vergangenheit geholfen? Welche mich selbst ermutigenden und unterstützenden Ideen fallen mir ein? Abschließend kann man zum Entspannungsbild des Beginns der Übung oder zur Imagination eines guten Verlaufes der kommunikativen Situation kommen Achtsamkeitsübungen Hierbei handelt es sich um Meditationsübungen, die dem Patienten helfen, zur Ruhe zu kommen und unangenehme Emotionen unter Kontrolle zu bringen. Emotionen können hierbei beobachtet, jedoch nicht in Aktivität umgesetzt werden, wodurch sie abklingen können. Beispiele: Wie atmen Sie in dieser (für Sie unangenehmen) Situation? Atmen Sie gleichmäßig, oberflächlich, schnell, saugend, schnappend oder ruckartig? Sind es lange oder kurze Atemzüge? Atmen Sie mehr Luft ein oder aus? Wie verhalten Sie sich beim Sprechen vor anderen? Sprechen Sie zu leise oder laut genug, zu schnell oder angemessen, undeutlich oder deutlich? Nehmen Sie mit den Zuhörern Blickkontakt auf? Wie sieht Ihre Körperhaltung aus und wie fühlt sie sich innerlich an? 2. Kognitive Techniken Die methodischen Schritte bei der Arbeit mit kognitiven Techniken sind: Das Zutreffen des Schemas prüfen Umdeuten der Beweise, die ein Schema stützen Beurteilen von Vor- und Nachteilen der Bewältigungsstile des Patienten Initiieren des Dialogs zwischen Schemaseite und starker fähiger Seite des Patienten 2.1 Beurteilen der Vor- und Nachteile der Bewältigungsreaktion des Patienten Beispiel eines therapeutischen Gesprächs aus meiner Praxis: Therapeutin: Ist es für Sie ok, wenn wir die Vor- und Nachteile der Verhaltensweisen, mit denen Sie Gespräche Tabelle 2: Erinnerungskarte (nach Young, Klosko & Weishaar, 2008, S. 147) Das augenblickliche Gefühl anerkennen Identifikation des Schemas Realitätsprüfung Verhaltensanweisung mit für Sie interessanten Menschen wegen Ihres Stotterns vermeiden, sammeln? Patient: Ja, das ist gut. Therapeutin: Was sind Ihrer Meinung nach die Vorteile? Was haben Sie davon, anbahnenden Gesprächen aus dem Weg zu gehen und gesellige Situationen vorzeitig zu verlassen? Patient: Na, ich muss die Ablehnung, die die anderen hätten, wenn sie hören, wie ich spreche, nicht ertragen. Da ich früh gehe, kommt es erst gar nicht zu einer negativen Reaktion. Therapeutin: Welchen Nachteil hat es, wenn Sie Gespräche mit für Sie interessanten Menschen vermeiden und von einer Feier weggehen, bevor es gegebenenfalls auch gut werden könnte? Patient: Na ja, ich lerne niemanden wirklich kennen und fühle mich, wenn ich zuhause bin, oft traurig und einsam. Therapeutin: Wie fühlten Sie sich in der letzten derartigen Situation, als Sie nach Hause kamen? Patient: Erst einmal erleichtert, ich war wie einer Gefahr entkommen. Die Spannung in mir ließ nach, ich musste mir keine Sorgen mehr machen und keine Angst mehr haben. Therapeutin: Gab es noch weitere Gefühle, vielleicht etwas später? Patient: Ja, dann war ich sehr traurig und enttäuscht von mir selbst. Ich fühlte mich wie ein Versager und war wütend. 2.2 Dialog zwischen Schemaseite und starker, fähiger Seite des Patienten Beispiel eines therapeutischen Gesprächs aus meiner Praxis: Therapeutin: Ich möchte gerne einen Im Augenblick fühle ich: Weil: Ich weiß, welche persönlichen Themen bei mir aktiviert werden: Deswegen übertreibe ich das Ausmaß, indem: Obwohl ich glaube: Ist die Realität, dass: Zu den Beweisen meines Lebens, die meine starke, fähige Seite unterstützen, zählen: Deshalb könnte ich, obwohl mir danach ist: Stattdessen dieses machen: Dialog initiieren zwischen Ihrer Reaktion, der Angst und den Sorgen auszuweichen und Ihrer persönlichen Stärke. Patient: In Ordnung. Therapeutin: Ich werde Sie bitten, hin und her zu wechseln. Vielleicht können Sie beginnen, als Sie auf der letzten Feier eine für Sie interessante Frau wahrnahmen, dann aber das Gefühl bekamen, dass Sie nach Hause fahren wollen. Sagen Sie bitte, wovor Sie Angst hatten. Patient: Ich war sehr nervös. Meine Bekannten standen bei ihr in der Nähe und alle unterhielten sich. Ich hätte hingehen sollen, winkte aber nur aus der Ferne und verabschiedete mich mit einem lauten Ruf. Therapeutin: Was haben Sie über diese Frau gedacht? Patient: Ich dachte, sie sieht aus, als ob sie sehr nett wäre, aber ich bin ihr nicht gewachsen mit meinem Sprechen. Außerdem interessiert sie sich vielleicht eher für einen meiner Bekannten. Therapeutin: Gut, seien Sie nun bitte der Teil, den wir in Ihnen zu stärken versuchen, seien Sie Ihre fähige Seite. Patient: Ich denke, ich sollte nicht so schnell ein schlechtes Urteil über mich fällen und mich nicht so schnell entmutigen lassen. Vielleicht habe ich Eigenschaften, die ihr gefallen könnten, ich habe es ja noch nicht einmal probiert. Ich kann gut zuhören, ich interessiere mich für andere Menschen wirklich und bin musisch sehr begabt. Therapeutin: Kehren Sie nun bitte zu Ihrem alten Muster und Ihren gewohnten Gedanken zurück. Jg. 16, Ausg. 4, 2008, INTERDISZIPLINÄR 295

7 Patient: Trotz allem, wenn das Gespräch an den Punkt gekommen ist, wo ich mich mit ihr verabreden will, hat sie mein Stottern bemerkt und erfindet irgendeine Ausrede, sie hätte keine Zeit oder irgend so etwas. Ich kann das nicht mehr hören, ich mag nicht mehr abgelehnt werden und mich blöd fühlen. Also gehe ich lieber nach Hause. Therapeutin: Seien Sie nun bitte wieder Ihre starke Seite. Patient: Ich bin neugierig und interessiert. Ich mag das Risiko eingehen, ich mag mich nicht wie ein Idiot allein zuhause fühlen, wie ein Versager. Im Fall einer Ablehnung kann ich mir immer noch sagen, ich habe es wenigstens probiert und kann stolz auf mich sein. Ich will lernen, zu vertrauen. Wenn sie mich ablehnt, hat das auch etwas mit ihr zu tun und nicht, weil ich ein Versager bin. Dann kann ich es in einer neuen Situation mit einer anderen Frau nochmals probieren. Der Patient kann zur Verdeutlichung der beiden Seiten auf zwei Stühlen hin und her wechseln, die Übung dauert so lange, bis er oder sie das Gefühl hat, dass er eine innere Stärke und Ermutigung und diese Seite sicher fühlt. Das kann Zeit und Übung sowie mehrfache Wiederholungen erfordern. Eine empathische, geduldige und ermutigende Haltung des Therapeuten ist hierbei von Bedeutung. K U R Z B I O G R A F I E Anja Mannhard, geb Staatl. anerkannte Logopädin & staatl. anerkannte Erzieherin. Pädagogische Weiterbildung zur Lehrlogopädin. Lehrauftrag für Poltern an der SRH- Schule für Logopädie in Heidelberg. Weiterbildung in Personzentrierter Gesprächsführung nach Carl Rogers. Seminarleiterin für Seminare für pädagogische Fachkräfte, Zusammenarbeit mit Pädagogischer Ideenwerkstatt Bagage e.v. in Freiburg i. Br. Fachveröffentlichungen in den Bereichen Kindersprache, Redeflussstörungen, Stimme und Sprachförderung. Praxis für Logopädie & Personzentrierte Beratung in Lörrach. Lebt in Freiburg i. Br. 2.3 Erinnerungskarten In der Therapie werden gemeinsam Karten mit Merksätzen verfasst. Darauf werden gesunde Reaktionen auf bestimmte Schema aktivierende Ereignisse zusammengefasst. Die Patienten können während einer intensiven Therapiephase die Karten bei sich tragen und lesen, wenn sie unangenehme Gefühle in Kommunikationssituationen bekommen und in ihre Vermeidungsmuster gehen wollen. Ein Beispiel: 2.4 Schematagebuch Grundlage des Tagebuches ist die Arbeit mit den Erinnerungskarten. Während diese gemeinsam erarbeitet werden, entwickelt der Patient adäquate Reaktionen selbst, wenn ein Schema in seinem Alltag aktiviert wurde. Hierbei soll er oder sie auslösende Ereignisse, Emotionen, Gedanken, Verhaltensweisen, Schemata, gesunde Reaktionen, realistische Sorgen, Überreaktionen und adäquate Verhaltensweisen notieren und als Gesprächsgrundlage in die Therapie mitbringen. 3. Proben von funktionalem Verhalten in der Vorstellung und im Rollenspiel Die folgenden beispielhaften Übungen werden zuerst in einer Fantasiereise in der Vorstellung durchgegangen und dann im Rollenspiel trainiert. Beispiele: Sie sind seit einigen Wochen in Ihren Bekannten verliebt und wollen ihm nun auf humorvolle Weise Ihre Gefühle offenbaren. Sprechen Sie dabei mit lebendiger und gelöster Stimme. Machen Sie nach ein paar Worten eine Pause. In der Sprechpause ergänzt sich ihr Atem wie von selbst. Lächeln Sie, bleiben Sie humorvoll und locker. Halten Sie Blickkontakt und versuchen Sie die Reaktion sensibel wahrzunehmen. Sie stellen Ihrem Arbeitskollegen eine neue Software vor. Er ist länger als Sie in der Firma und lässt keine Gelegenheit aus, Ihnen seine Überlegenheit zu demonstrieren. Er äußert sich Ihnen gegenüber mehrfach, dass er es nicht in Ordnung findet, dass Sie als Mutter eines kleinen Kindes arbeiten. Weiter ist er der Meinung, dass Frauen neue Computersysteme nicht so differenziert erfassen wie ein Mann. Sie sagen ihm klar und entspannt, dass Sie seinen Ton nicht mögen und sich künftig derartige Äußerungen verbitten. Sprechen Sie dabei mit lebendiger und gelöster Stimme. Machen Sie nach ein paar Worten eine Pause. In der Sprechpause ergänzt sich ihr Atem wie von selbst. Bleiben Sie freundlich, aber konsequent. Halten Sie Blickkontakt, hören Sie sich eventuelle Gegenargumente ruhig an. Bleiben Sie bei Ihrer Forderung, dass Sie sich einen konstruktiven Austausch ohne persönliche Entwertungen wünschen. Ihr Vorgesetzter bittet Sie telefonisch, länger zu arbeiten. Sie haben jedoch einen wichtigen Termin. Begründen Sie Ihre Absage mit lebendiger und gelöster Stimme. Machen Sie nach ein paar Worten eine Pause. In der Sprechpause ergänzt sich ihr Atem wie von selbst. Bleiben Sie freundlich, aber konsequent. (vgl. Mannhard, 2005) Die Rollenspiele werden im Anschluss gemeinsam reflektiert und gegebenenfalls Verhaltensänderungen vorgenommen. Weiter können sich therapeutische Hausaufgaben daraus ableiten. 4. Therapeutische Hausaufgaben In der Therapie einigt man sich gemeinsam auf Hausaufgaben, die sich auf neue Verhaltensweisen beziehen. Funktionales neues Verhalten wird im Alltag eingesetzt und die Erfahrungen protokolliert, die dann zur Besprechung in die Therapie mitgebracht werden. Die gestellte Aufgabe ist konkret und spezifisch, der Therapeut behält eine Kopie für die Patientenakte. Beispiel: In dieser Woche werde ich meine Bekannte fragen, ob sie mit mir ins Kino gehen will. Unmittelbar, bevor ich sie frage, werde ich meine Erinnerungskarte durchlesen und mir vorstellen, 296 INTERDISZIPLINÄR Jg. 16, Ausg. 4, 2008,

8 wie ich sie frage. Nachdem ich sie gefragt habe, werde ich aufschreiben, was passiert ist, wie ich mich dabei gefühlt habe, was ich gedacht habe, was ich getan habe und was sie getan hat. Gemeinsam wird die Aufgabe in der folgenden Sitzung anhand der Kopie und des Protokolls besprochen und überprüft, das ist wichtig. Der Patient könnte ansonsten den Eindruck bekommen, die Hausaufgabe sei nicht wirklich wichtig gewesen oder sein Bemühen würde nicht wirklich wertgeschätzt. Aufmerksamkeit, Wertschätzung und positive Verstärkung seitens des Therapeuten sind wichtige Pfeiler in der Arbeit an Veränderungen von Verhaltensmustern. Falls die Aufgabe zu schwierig gestellt war, kann der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten den Schwierigkeitsgrad verringern oder sie in kleinere Teilschritte unterteilen. Sollte der Patient sich immer noch nicht in der Lage für diese Aufgabe fühlen, wechselt der Therapeut zur Arbeit an einem anderen Verhaltensmuster und kehrt zu einem späteren Zeitpunkt zu dem Punkt, an dem die Blockierung aufgetreten ist, zurück. Was immer geschehen mag, der Therapeut bleibt bei seiner empathischen, wertschätzenden und akzeptierenden Grundhaltung, der empathischen Konfrontation, um die angestrebte Verhaltensänderung letztendlich zu erreichen. Der menschliche Respekt vor dem Patienten, auch mit Unzulänglichkeiten und Schwierigkeiten bei der Umsetzung von Verhaltensänderungen, sollte oberste Priorität haben. Vielleicht reicht hier in manchen Fällen eine logopädische Therapie nicht aus, sondern mündet in eine rein psychotherapeutische Intervention oder in eine Parallelbehandlung. Hier kommt der Selbstanspruch des Therapeuten und ein persönliches Streben nach Vollkommenheit und Perfektion mit ins Spiel und ob er darauf gegebenenfalls verzichten kann. L I T E R A T U R Mannhard, A. (2002). Gesprächsführung in der Logopädie am Beispiel Stottertherapie. Forum Logopädie, 6, Mannhard, A. (2003). Erweiterung sozialer Kompetenzen durch Kommunikationstraining. L.O.G.O.S. INTERDISZIPLINÄR, 1, Mannhard, A. (2003). Gut bei Stimme? Stimmstörungen bei Sprechberuflern. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 4, Mannhard, A. (2004). Prof. Dr. Wolfgang Wendlandt im Gespräch mit Anja Mannhard. Forum Logopädie, 5, 2-7. Mannhard, A. (2005). Kommunikationsrallye. Ein Spiel zur Therapie von Redeflussstörungen und/oder Sprech- bzw. Kommunikationsängsten sowie zur Förderung von Kommunikationskompetenzen bei Jugendlichen und Erwachsenen. Braunschweig: Schubi. Tarr, I. (2002). Fest wie ein Stein oder sich selbst treu sein. Freiburg: Herder. Tarr, I. (2004). Vom Lampenfieber zur Vorfreude. Sicher und souverän auftreten. Heidelberg: Asanger. Tarr, I. (2005). Sehen und gesehen werden. Die Kunst, Beachtung zu bekommen. Freiburg: Herder. Tarr, I. (2006). Das Donald Duck Prinzip. Scheitern als Chance für ein neues Leben. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus. Tarr, I. (2008). Bühnenangst bei Musikern: Differentielle integrative Behandlung von Bühnenangst (DIBB). Marburg: Tectum. Wendlandt, W. (2002). Therapeutische Hausaufgaben: Materialien für die Eigenarbeit und das Selbsttraining. Eine Anleitung für Eltern, Betroffene, Therapeuten und Erzieher. Stuttgart: Thieme. Wendlandt, W. (2003). Veränderungstraining im Alltag: Eine Anleitung zur In-vivo-Arbeit in Therapie, Beratung und Selbsthilfe. Stuttgart: Thieme. Wendlandt, W. (2005). Entspannung im Alltag. Ein Trainingsbuch. Weinheim: Beltz. Young, J. E., Klosko, J. S. & Weishaar, M. E. (2008). Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Paderborn: Junfermann. Young, J. E. & Klosko, J. S. (2008). Sein Leben neu erfinden. Wie Sie Lebensfallen meistern. Paderborn: Junfermann. Autorin: Anja Mannhard Basler Str. 78 D Lörrach info@anjalingua.de In Familien mit behinderten Kindern Bürokratie abbauen! Der Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte e. V. ein Zusammenschluss von rund Mitgliedsfamilien in rund 250 regionalen Selbsthilfeorganisationen verabschiedete auf seiner Mitgliederversammlung Anfang Oktober in Norderstedt eine Erklärung, die das Ziel verfolgt, Eltern behinderter Kinder und Angehörige von pflegebedürftigen Menschen von überflüssigen bürokratischen Abläufen zu entlasten. Gefordert werden verbesserte Informations- und Serviceangebote, Behördenschreiben in verständlicher Sprache und Entschädigungen, wenn gesetzliche Fristen nicht eingehalten werden. Laut Bertelsmann-Studie verbringen die Eltern behinderter Kinder in Deutschland jährlich rund 6,4 Millionen Stunden mit Formularen, Anträgen und dem Kampf um ihre Rechte. Die Beantragung der Pflegestufe, der Schul-Integrationshelferin oder des geeigneten Rollstuhls kostet die Angehörigen Zeit, Geld und Kraft. Die Beispiele aus dem Alltag, die der Bundesverband zusammengetragen hat, bestätigen die Studie. Eltern müssen für die Verordnungen von beispielsweise Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie für ihr behindertes Kind verschiedene Praxen aufsuchen, da die Verordnungen durch nur eine Ärztin/einen Arzt deren Budget zu sehr belasten würde. Nachweise über die Behinderung und über das Einkommen müssen immer wieder neu vorgelegt werden. Rehabilitationsmaßnahmen und Hilfsmittel werden fast regelmäßig erst nach einem Widerspruch gegen die Ablehnung genehmigt. Um die Situation von Familien mit behinderten Angehörigen zu verbessern, werden mit der Norderstedter Erklärung unter anderem folgende Vorschläge vorgelegt: Einrichtung eines zentralen Informationsportals zur Verbesserung der Information Ausweitung der Anlaufstellen und Broschüren Förderung unabhängiger Beratungsangebote für Eltern behinderter Kinder langfristig gültige Rezepte für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel Erhöhung des Steuerpauschbetrages Qualifizierungen der Sachbearbeitungen der Leistungsträger und der Finanzbehörden, um fehlerhafte Rechtsanwendungen zu vermeiden Eine Aufklärungskampagne der Bundesregierung, die deutlich macht, dass Eltern behinderter Kinder und behinderte Menschen nicht Bittsteller, sondern Leistungsberechtigte sind. Der Bundesverband regt die Bertelsmann-Stiftung darüber hinaus dazu an, einen Wettbewerb für einen vorbildlichen Bürokratieabbau für Familien mit behinderten und pflegebedürftigen Angehörigen auszurichten. Die ausführliche Norderstedter Erklärung und weitere Beispiele bürokratischer Hindernisse finden Sie im Internet unter respektive erhalten Sie über den Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte e. V., Brehmstr. 5-7, Düsseldorf, Fon: , Fax:- 20 ke Jg. 16, Ausg. 4, 2008, INTERDISZIPLINÄR 297