TARIF REVISION TARMED:

Transkript

1 Mittwoch, 20. Oktober 2010 Tarifdelegierten Tag FMH, Ressort Tarife und Verträge TARIF REVISION TARMED: LeiKoV: Funktion und Ziele Urs Stoffel, Leiter der Verhandlungsdelegation

2 Agenda I h 12.30h Grundlagen LeiKoV (Historie, Vertrag, LeiKoV Tool, Factsheet) Einführung in die Gewichtung und Berechnung von L Faktoren II h 15.30h ZSR Abgleich: Bedeutung und praktische Durchführung Erarbeitung von Kriterien für L Faktoren III h 17.00h Präsentation der Resultate im Plenum IV h Schlussdiskussion

3 Grundlagen: Historie I Wunsch des BAG nach einem Kostenmonitoring und einer nachhaltigen Steuerung der TPW nach Beendigung der KN Phase bei Einführung TARMED Zustandekommen und Genehmigung einer LeiKoV durch den Bundesrat nach erheblichen Geburtswehen im Februar wurde erstmals für den TPW 2008 eine Empfehlung an die Kantone abgegeben: Abwertung ZH um 2 Rappen auf 0.89 Abwertung BL und Fribourg um 2 Rappen auf 0.89 Aufwertung VS um 1 Rappen auf Keine Einigung für eine Empfehlung 2009

4 Grundlagen: Historie II 2009 Gemeinsame Empfehlung für TPW 2010: GR wird um 2 Rappen angehoben auf 0.82 und in die Region Ost integriert. Keine weiteren Anpassungen 2010 Gemeinsame Empfehlung Lenkungsbüro für TPW 2011 Abwertung um 2 Rappen für JU, VD und TI Aufwertung um 2 Rappen für LU Erhebliche Differenzen im Lenkungsbüro bezüglich weiteres Vorgehen ( Einhaltung des Vertrags, Assura Effekt, Plausibilisierung der Zahlenbasis und Anerkennung und Gewichtung der L Faktoren) Schreiben an Lenkungsbüro und VR santésuisse durch die KKA

5 LeiKoV Präambel I Die Kostenentwicklung im KVG Bereich von TARMED (Art. 2 TARMED Rahmenvertrag) soll einer nachhaltigen, vertraglich geregelten Überwachung und Steuerung unter Einbezug von Leistungsargumenten und Veränderungen der Gestehungskosten unterliegen; Die Daten und Erkenntnisse der Parteien bilden dafür die Grundlage;

6 LeiKoV Päambel II Bei der Bestimmung dieses Kostenkorridors werden unter anderem berücksichtigt: Veränderungen in der Demographie; Veränderungen der Nachfragestruktur; gezielte Eingriffe in die Angebotsstruktur; Veränderungen des Leistungskatalogs; Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen;

7 LeiKoV Präambel III Mittelfristig soll eine gezielte Konvergenz der Leistungsvergütung verfolgt werden, wobei das Abrechnungsverhalten zu berücksichtigen ist; Die gemäss Art. 46 und 47 KVG vorgesehenen Kompetenzregelungen im Bereich der Tarifverträge sollen nicht tangiert werden;

8 LeiKoV: Korrekturfaktor X Mit dem Korrekturfaktor X sollen sektorielle Kostenveränderungen abgegolten werden. Gewichtung und Höhe der einzelnen Faktoren erfolgt zentral durch das Lenkungsbüro auf Basis einheitlicher Kriterien, wobei kantonale Differenzierungen möglich sind. Die Höhe des Korrekturfaktors begründet sich in spezifischen Korrekturkomponenten x i x n (z.b. neue Pflichtleistungen, medizinischer Fortschritt, demographische Entwicklung, Effizienzsteigerung in der medizinischen Versorgung, strukturelle Angebots und Nachfrageentwicklungen, Parameter zur Beurteilung der Leistungsentwicklung, Konvergenz der Leistungsvergütung, Auswirkungen aufgrund von Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen), wobei die effektive Entwicklung der Vorjahre zu berücksichtigen ist.

9 LeiKoV: Datenbasis 2 Daten zur Festsetzung des Korrekturfaktors, insbesondere Parameter zur Beurteilung der Leistungsentwicklung, können von den Vertragsparteien eingebracht werden. Dabei haben die Parteien die Führungsrolle in der Lieferung und Aufbereitung der Daten wie folgt aufgeteilt: a. Gesamtkosten: santésuisse b. Versichertendemographie : santésuisse c. Leistungsimport/ export : santésuisse d. Einzelleistungsdaten, Leistungsparameter: Ärztliche Vertragsparteien

10 LeiKoV: Korrekturmassnahmen Ergibt die Überprüfung der Soll/Ist Situation in einer Vertragsgemeinschaft, dass die Abweichung ausserhalb der Toleranzbandbreite liegt, prüft das Lenkungsbüro, ob eine TPW Anpassung notwendig sei. Falls es diese für notwendig erachtet, empfiehlt das Lenkungsbüro den Vertragspartnern eine entsprechende Änderung des Taxpunktwertes zu vereinbaren und bei der Regierung genehmigen zu lassen. Empfehlungen des Lenkungsbüros betreffend TPW Anpassungen erfolgen zwingend jeweils im Februar für eine Umsetzung per 1.1. des Folgejahres und bei Bedarf im August für eine Umsetzung per 1.7. des Folgejahres.

11 Aufgaben und Kompetenzen des Lenkungsbüro s Bearbeitung sämtlicher Probleme im Zusammenhang mit der Leistungs und Kosten Lenkung, Steuerung sowie Erfassung; Vornahme des Soll /Ist Kostenvergleichs und der begründeten Empfehlung der zuständigen Parteien für eine allfällige Taxpunktwertanpassung; Definition der Korrekturkomponenten; Erarbeitung der Methodik für die Erhebung der Korrekturkomponenten; Erarbeitung der lokalen Gewichtung und Festlegung der Höhe der Korrekturkomponenten; Erarbeitung von Vorschlägen zur gezielten Konvergenz der Leistungsvergütung; Weiterentwicklung der TARMED Tarifstruktur und Ausarbeiten von Empfehlungen zuhanden santésuisse und FMH für entsprechende Anträge an TARMED Suisse; Präzisierung und Anpassung der technischen Definitionen.

12 LeiKoV Datengrundlage Kantonaler X-Faktor, Berechnung der L-Faktoren Berechnungsgrundlage Philip Moline (NI), Backoffice LeiKoV

13 Factsheet Steuerungsrunde 2010 für TPW 2011 (1)

14 Factsheet Steuerungsrunde 2010 für TPW 2011 (2)

15 Factsheet Steuerungsrunde 2010 für TPW 2011 (3)

16 LeiKoV SIM Tool Kosten pro Versicherter X Faktoren

17 LeiKoV Tool Vertrag, Simulation und Steuerung Simulation des TPW Berücksichtigung Korridor gemäss Vertrag Berücksichtigung maximale TPW Abweichung gegen unten und oben grün = Kantone Anpassung gegen oben rot = Kantone Anpassung gegen unten (immer basierend auf den vertraglichen sas Daten)

18 Datengrundlage Übersicht Datenlieferungen sas Gelieferte Daten (pro Kanton, Monatswerte): Bruttoleistungen OKP ohne Medikamente Anzahl Versicherte? Apr bis Mrz nur 2 LeiKoV-Perioden

19 Datengrundlage Kosten/Versicherter / Gemeinschaft Kosten pro Versicherter (LeiKoV-Periode) = Summe der Leistungen (Monatswerte) Mittelwert der Anzahl Versicherte

20 Berechnung der L Faktoren Übersicht Kantonaler X Faktor = Summe der kantonalen L Faktoren Schweizweit einheitlich L Faktoren: Split LIKP Lohnindex TP TG Effekt Medidata IV Shift Steigerung Anzahl Erkrankte nicht quantifizierbar Kantonal individuelle L Faktoren: Demographie Effekt Assura Effekt

21 Berechnung der L Faktoren Demographie Effekt Datengrundlage = Anzahl Versicherter Kosten Klassifiziert nach: Alter (5-Jahres-Klassen) Geschlecht Kanton Quellen: Sas

22 Berechnung der L Faktoren TP TG Effekt Medidata

23 LeiKoV Berechnungsmethodik Sollkosten Berechnung SOLL = Sollkostenbasis + rechnerischer _ TPW XFaktor Sollkostenbasis Standpunkt Santésuisse: = Sollkosten aus der letzten Steuerungsrunde Standpunkt KKA: = Istkosten aus der Vorperiode der aktuellen Istkosten Berechnung rechnerischer TPW SOLL ( t) ( t) = * ØTPW( t 2) IST( t 2) * X-Faktor = zugestander Kostenanstieg Summe der vereinbarten L-Faktoren rechnerischer Taxpunktwert = der TPW, bei dem die vereinbarten SOLL-Kosten genau den IST-Kosten (SOLL-Kostenbasis) entsprechen Weitere LeiKoV Regel Innerhalb eines Korridors von ±1.5% der Sollkosten wird nicht gesteuert (keine TPW-Anpassung). BS liegt mit 2.7% ausserhalb, bzw. überhalb des Korridors, und müsste gemäss LeiKoV-Regeln nach unten gesteuert werden. Es wird pro TPW-Anpassung um höchstens ±2 Rappen gesteuert. Für die TPW-Anpassung gilt eine Obergrenze von 94 Rp. (keine Anhebung des TPW wenn der aktuelle TPW bereits >=94 Rp.), und eine Untergrenze von 82 Rp.

24 M I T T A G S P A U S E von 12.30h 14.00h

25 ZSR Abgleich: Bedeutung und praktische Durchführung von Orsolya Ebert, Backoffice LeiKoV

26 ZSR Abgleich Definition Der ZSR Abgleich ist die Kontrolle und Bereinigung der im Kanton aktiven ZSR Nummern der Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte), welche der LeiKoV (Anhang B zum kant. AV TARMED) 1. durch ihre Mitgliedschaft in der kantonalen Ärztegesellschaft oder 2. mit Einzelbeitritt zum kant. AV TARMED beigetreten sind.

27 ZSR Abgleich Sinn Damit die Verhandlungen für die Taxpunktwertberechnungen 2012 auf einer transparenten, datenvalidierten Basis durchgeführt werden können Der ZSR Abgleich ist die Basis aufgrund welcher der Datenabzug zur Bestimmung der Kostenentwicklung im Kanton erfolgt, denn aufgrund der beidseitig (Kanton santésuisse) unterschriebenen ZSR Liste werden die Soll und Istkosten der erbrachten OKP Leistungen bestimmt.

28 ZSR Abgleich Zeitlicher Aspekt Sollte im Normalfall bzw. gemäss Vertrag jährlich stattfinden Perioden entsprechen der LeiKoV Periode: 1. April 31. März Findet in diesem Jahr für die folgenden Perioden statt: Nachkontrolle der Periode Frist: 5. November 2010

29 ZSR Abgleich im Zusammenhang

30 ZSR Abgleich Vorgehen

31 ZSR Abgleich Vorgehen

32 ZSR Abgleich Vorgehen

33 ZSR Abgleich Fragen Bitte zögern Sie nicht, mich bei Problemen und Fragen zu kontaktieren. Orsolya Ebert: ccm.ch Herzlichen Dank!

34 Erarbeitung von Kriterien für L Faktoren Schweizweite Faktoren Kantonale, respektive regionale Faktoren Identifikation von L Faktoren Gewichtung und Quantifizierung der L Faktoren

35 Backup Lohnindex Assura Effekt Andere (ohne Slides) Masern Schweinegrippe FSME Nicht quantifizierbare Faktoren

36 Berechnung der L Faktoren Split LIKP Lohnindex

37 Berechnung der L Faktoren Assura Effekt mit Assura Datenlieferung ohne Assura Datenlieferung Assura-Effekt: Für die LeiKoV-Periode 07/08 Vergleich von Daten mit und ohne Assura

38 Berechnung der L Faktoren Assura Effekt (Forts.) Letztjährige Lieferung ( ) Aktuelle Lieferung ( ) Assura-Effekt xx zz tt yy

39 Ergebnisse Gruppenarbeit Leistungsfaktoren, welche noch nicht besprochen wurden: RFE wird ab nächstes Jahr ausgewiesen werden können (Pre und Post operative Behandlung zum Spitalaufenthalt, sektorielle Verschiebungen) sektorielle Verschiebungen Handchirurgie aus dem Spital in die ambulante Praxis Hausarztpraxis vom Spital L Faktor Mammographie Screening Programm (ab 2011)

40 Ergebnisse Gruppenarbeit Asthmabehandlung Xsoler, aufwendige Kontrolle (30 mal statt 2 mal im Jahr) Kontrolle der Herzschrittmacher 2 mal pro Jahr statt 1 mal Leistungsfaktor kantonal gewichtet je Stadt/Land je Lohnniveau etc. Empfehlung für Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes sind verschärft ab 2010 Empfehlungen Blutfettwerte sind gesenkt worden (sichtbar in Anzahl Erkrankte)

41 Ergebnisse Gruppenarbeit Todesfälle in Kanton Thurgau (ab 2010) Eiseninfusion am explodieren Osteoporosebehandlung: 4 mal mehr Bedarf und Versorgungsforschung, Radius der Versorgung bezogen auf Kantonalgebiete Leistungs Import Export Privat MRI erbringt Leistungen für Spital Swica ZSR Nummern in der Ostschweiz