Rückenschmerzen: ein unabwendbares Schicksal? oder doch nicht? Prof. Dr. med. Thomas Stoll Kantonsspital Schaffhausen

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1 Rückenschmerzen: ein unabwendbares Schicksal? oder doch nicht? Prof. Dr. med. Thomas Stoll Kantonsspital Schaffhausen

2 Rückenschmerzen: ein unabwendbares Schicksal? oder doch nicht? 1. Anatomische Grundlagen und Entstehung sowie Diagnostik von / bei Rückenschmerzen 2. Therapeutische Möglichkeiten bei akuten oder chronischen Rückenschmerzen (+Diskushernie)

3 Rückenschmerzen: Wie häufig? Sehr häufig

4 Lendenwirbelsäule

5 Rumpfstabilisierende Muskulatur

6 Fehlhaltung, Haltungsinsuffizienz

7 , 30-jährig Jetziges Leiden: Arztkonsultation wegen Schmerzen im Bereich des rechten Sakro-Iliakal- Gelenkes seit 4 Tagen

8 , 30-jährig: Segmentale Funktionsstörung Manuelle Medizin: SIG links bewegt normal Test der segmentalen Funktionsstörung

9 Segmentale Funktionsstörung Gestörtes Funktionsspiel zwischen zwei Wirbelkörpern (analog klemmender Schublade)

10 , 30-jährig: Segmentale Funktionsstörung Manuelle Medizin: Therapie: Mobilisation des rechten SIG: Manualtherapie

11 , 60-jährig Jetziges Leiden: Arztkonsultation wegen Schmerzen im Bereich der untern Lendenwirbelsäule seit Jahren, in den letzten Wochen zunehmend. Speziell störend: erwacht am Wochenende wenn sie ausschlafen möchte, bereits um 06:00

12 , 60-jährig, Mikro-Instabilität L4/L5

13 , 60-jährig, Mikro-Instabilität L4/L5 Therapie: Physiotherapie zur besseren muskulären Stabilisierung des Rumpfes, später Medizinische Trainingstherapie

14 Lendenwirbel

15 Rückenschmerzen bei Arthrose der kleinen Wirbelgelenke

16 37-jährig Jetziges Leiden: Arztkonsultation wegen Schmerzen im Bereich der untern Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung bis in die linke Grosszehe, Verstärkung beim Husten, Gefühlsminderung in der linken Grosszehe, diskrete Schwäche der Fussheber links Was vermuten Sie als Ursache der Beschwerden?

17 37-jährig Diagnose: Diskushernie L4/5 links

18 37-jährig, Diskushernie L4/5 links Therapie: Medikamentös und Physiotherapie Falls sich so die Beschwerden nicht genügend bessern lassen: Infiltration, ev. operatives Vorgehen

19 Bandscheibe

20 Bandscheibe

21 Diskushernie = Bandscheibenvorfall

22 , 73-jährig Jetziges Leiden: Arztkonsultation wegen seit Jahren rezidivierenden Schmerzen im Bereich der untern Lendenwirbelsäule, zum Teil mit Ausstrahlung in die Beine, in den letzten Monaten allmähliche Abnahme der Gehstrecke auf nun nur noch Minuten, zum Absitzen für 5 Minuten zwingend. Dann ist Weitergehen wieder gut möglich.

23 Normale Anatomie des Spinalkanals

24 , 73-jährig

25 Syndrom des engen Spinalkanals Symptome beim Gehen Schmerzen im Bein Gefühlsstörung Lähmung im Bein Schmerzverstärkung durch Überstrecken in der Lendenwirbelsäule, z. B. beim Bergabgehen Schmerzbesserung nach 3-5 Minuten Sitzen

26 Abfolge der Abnutzung (degenerativer Veränderungen) der Lendenwirbelsäule Funktionsstörung segmental (begünstigend sind ungenügende Muskeln oder Haltung) Mikroinstabilität, oft parallel dazu Abnutzung (degenerative Veränderungen): der Bandscheiben (ev. mit Diskushernie), der kleinen Wirbelgelenke (Spondylarthrose) Spinalkanalstenose

27 , 45-jährig Geschichte: Hat mit Flaschenzug eine grosse Menge Holz in Scheune gebracht, am folgenden Tag starke Kreuzschmerzen, kann sich schmerzbedingt nicht mehr gut bewegen Selbstmedikation? Hausarztkonsultation?

28 Rückenschmerzen: Konsultation beim Hausarzt 80% bis 90% der Betroffenen sind schmerzfrei nach 1 Woche Man darf Schmerzmedikamente wie Dafalgan oder Panadol (maximal 2-4 g/tag) oder Antirheumatika (z. Bsp. Brufen) einnehmen und soll sich so gut wie möglich bewegen Hausarztkonsultation: wenn die Beschwerden nicht innert weniger Tage abklingen

29 Syndrome bei Rückenschmerzen Vertebrales Syndrom: Lokalisierter Bewegungs- und Belastungsschmerz Spondylogenes Syndrom: Bewegungs- und Belastungsschmerz mit Ausstrahlung ins Bein Radikuläres Syndrom: Bewegungs- und Belastungsschmerz mit Ausstrahlung ins Bein; zusätzlich Gefühlsstörungen und/oder Lähmungen, selten Blasen- oder Stuhlfunktionsstörung, durch Druck auf Nerven

30 Erste Zusammenfassung: Häufige Ursachen von Rückenschmerzen Funktionsstörung segmental Muskuläre Faktoren: Triggerpunkte, Muskuläre Insuffizienz Fehlhaltung, Haltungsinsuffizienz Fehlform, z.b. Torsionsskoliose Degenerative Veränderungen (Abnutzung) - Chondrose, Osteochondrose, Diskushernie - Spondylarthrose, Spondylose

31 Rückenschmerzen: sofortige Konsultation beim Hausarzt Sofortige Konsultation des Hausarztes bei Rückenschmerzen mit: Sehr starkem und lokalisiertem Schmerz Schmerzverstärkung beim Abliegen / nachts Unfall mit starken Rückenschmerzen Rückenschmerzen mit Fieber begleitende Gewichtsabnahme zudem Gefühlsstörungen, Lähmungen oder Blasenbzw. Stuhlfunktionsstörungen

32 Seltenere Ursachen Knochenbruch am Wirbel (Unfall, Osteoporose) Entzündliche Veränderungen: Spondylitis ancylosans (M. Bechterew) Syndrom des engen Spinalkanals Tumor oder Metastasen Anderes Gesundheitsproblem

33 , 77-jährig Jetziges Leiden: Stieg aus dem Bus, ohne Sturz plötzlich heftigster Schmerz in der untersten Brustwirbelsäule, Ging zum Hausarzt

34 , 77-jährig, osteoporotische Fraktur: Genügende Kalzium- und Vitamin D3-Zufuhr

35 Osteoporose:Therapie-Übersicht Medikation PMP Opor. Opor. bei atraum. Fx G.c. ind. Opor. Fosamax Actonel + (Präv. -2.0) Bonviva + + Aclasta (SHF) + Evista + (Präv. -1.0) + Forsteo + (2 nd line) + (2 nd line) + (2 nd line) + (2 nd line) Prolia + : Fx-Risiko + Mamma- Ca +Arom.hemmer + Prostata-Ca: Fx-Risiko + Hormon-Ablation

36 , 26-jährig Jetziges Leiden: Hat seit 3,5 Jahren immer wieder und länger dauernd Kreuzschmerzen. Erwacht seit 6 Monaten um 03:00 deswegen Ging zum Hausarzt

37 , 26-jährig

38 , 26-jährig Diagnose: Spondylitis ancylosans

39 Wenn Nichtsteroidale Antirheumatika zur Therapie der Spondylitis ancylosans nicht genügen: Biologika, welche die Entzündungs-Botenstoffe hemmen Etanercept 50 mg = Enbrel (wöchentliche Inj.) Infliximab = Remicade (Infusion alle 6 Wochen) Adalimumab = Humira (Injektion alle 2 Wochen) Golimumab = Simponi (Injektion alle 4 Wochen) Certolizumab = Cimzia (Injektion alle 2 Wochen) Secukinumab = Cosentyx, SensoReady (Injektion alle Monate)

40 TNF-Hemmung durch Etanercept (solubler TNF -Receptor)

41 TNF -Hemmung durch AK: Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab

42 Biologika: Nebenwirkungen Reaktion am Injektionsort oder Infusionsreaktion Schwerere Infekterkrankung (ca. 1,5 x so häufig wie sonst); deshalb Vorsicht bei chronischen Hautläsionen - Risiko erhöht für Tuberkulose bzw. Gürtelrose bei früherer Tuberkulose, ev. früherer Gürtelrose Sonstige Nebenwirkungen selten Bei Infektverdacht sofort Arztkonsultation

43 Therapeutische Möglichkeiten bei akuten Rückenschmerzen

44 Rückenschmerzen: Medikamente NichtSteroidale AntiRheumatika (NSAR), wirken zusätzlich gegen Entzündung, sind ansonsten wirksam wie übliche Schmerzmittel (Analgetika) und Opiate; bei Nachtschmerzen eventuell zusätzliche Einnahme von muskelentspannenden Medikamenten (Valium, Sirdalud) abends Regelmässige Einnahme ist sehr wichtig

45 Rückenschmerzen: Medikamente Regelmässige Einnahme ist sehr wichtig Durchbrechen des Teufelskreises Schmerz Muskelverspannung Verhindern des Chronisch-Werdens des Schmerzes

46 NSAR (NichtSteroidale AntiRheumatika), Analgetika Nichtopiate: Paracetamol und NSAR Paracetamol (Panadol, Dafalgan ) Diclofenac (Voltaren, Olfen ): NSAR Ibuprofen (Irfen ): NSAR Naproxen (Naproxen Mepha ): NSAR COX-2-Hemmer (Celebrex, Arcoxia ) Metamizol (Minalgin ) Reservemedikament Schwache Opiate Tramadol (Tramal bzw. Zaldiar in Komb. mit Paracetamol) Pethidin Codein (Co-Dafalgan ) Starke Opiate Tapentadol (Palexia ) Oxycodon (Oxycontin, Oxynorm, Targin ) Morphin (MST cont., Morphin Tropfen), Hydromporphon (Palladon ) Fentanyl (Durogesic TTS Matrix)

47 Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Unerwünschte Wirkungen Magengeschwür * Nierenfunktionsverschlechterung Leichte Hemmung der Gerinnung * (über die Blutplättchen), deshalb vor Operationen pausieren Allergie * = nicht bei den Cox-2-Hemmern (Celebrex, Arcoxia )

48 Bettruhe hilft bei Rückenschmerzen meist nicht Wichtig: Aktiv bleiben (so gut wie möglich)

49 Physiotherapie nach Mc Kenzie: evidenzbasierte Wirksamkeit Haltungskorrekturen Patientenselbstbehandlung ergonomische Instruktion * Nwuga et al, Physiother Pract 1985;1: * Stankovic et al, Spine 1990;15: und Spine 1995;20:

50 Physiotherapie nach Mc Kenzie: evidenzbasierte Wirksamkeit Rückkehr zur Arbeit p < Stankovic, Spine 1990;15:120 ff 1= Physiother. nach Mc Kenzie 2= Mini-Rückenschule

51 37-jährig: Therapeutische Möglichkeiten bei Beschwerden infolge Diskushernie Diagnose: Diskushernie L4/5 links

52 Sakralblock

53 Epidurale Infiltration mit Steroiden und Lokalanästhetika, z.b. mittels Sakralblock Corticosteroide und Lokalanästhetika epidural via Hiatus sacralis sind signifikant besser als nur Lokalanästhetika bezüglich Schmerz nach 3 Monaten

54 Physiotherapie im Bewegungsbad

55 Prävention: Bandscheibendruckreduktion Wilke, Spine 1999;24:755

56 Prävention: Bandscheibendruckreduktion Wilke, Spine 1999;24:755

57 Prävention: Bandscheibendruckreduktion Wilke et al, Spine 1999;24:755-62

58 Rückenschule Der Betroffene kann/soll weiterhin alles machen, bestimmte Bewegungsabläufe müssen aber verändert werden

59 Diskushernie: Verlauf Patienten: Therapie: Resultate: 16 Lumbo-, 11 Cervicoradikuläre Syndr. Übungsprogramm, Kälte, Manipulationen (je nach Situation) tröme Klinisch: 22=80% mit Besserung MR: DH kleiner/resorbiert bei 17=63% DH gleich bei 8 (davon 3 ohne Besserung DH grösser bei 2 (klinisch ohne Besserung Ben Eliyahu, J Manipul Physiol Ther 1996, 19:597ff

60 Akutes Lumboradikuläres Syndrom bei Diskushernie Wann soll operiert werden: sofort: Stuhl- oder Harninkontinenz bald: bei relevanter Lähmung, sicher, wenn im Verlauf klar zunehmend nach 1-3 Wochen unter stationärer Therapie: zu diskutieren bei therapieresistenten ausstrahlenden Schmerzen

61 Lumbale Diskushernie: Diskektomie = Bandscheibenvorfallentfernung unter dem Operationsmikroskop Komplikationsraten Bandscheiben-Infekt < 1% Nervenwurzelläsion < 1%

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65 Therapeutische Möglichkeiten bei chronischen Rückenschmerzen: Analgetika Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Opiate Regelmässige Einnahme ist sehr wichtig Bei chronischen Schmerzen kann ein zusätzlich eingesetztes Antidepressivum oder ein Medikament wie Lyrica (welches die elektrische Aktivität der Nerven senkt) schmerzlindernd wirken

66 Physiotherapie verhilft zu mehr Leistungsvermögen und Lebensqualität Medizinische Trainingstherapie

67 Gewichtsabnahme reduziert Symptome bei Kreuzschmerzen Inzidenz von Schmerzen 122 kg 78 kg 22 Monate nach Magenband Mc Goey, JBJS 1990;72-B:322-3

68 Chronische Rückenschmerzen: Physiotherapie und frühe Arbeitsplatz-Intervention Arbeitsplatzabsenz... übliche Behandlung volles Rehabilitationsprogramm Loisel, Spine 1997;22:

69 Chronische Kreuzschmerzen Kognitive Verhaltenstherapie hilft Lindström, Phys Ther 1992;72:279; Spine 1992;17:641 van Tulder, Neck and back pain LWW 2000;271 ff

70 Chronische Rückenschmerzen: Interdisziplinäre intensive Rehabilitation Stationäre Rehabilitation (3 Wochen) oder intensiv ambulant nach 3 Monaten signifikant besser (Schmerz, Beeinträchtigung) als übliche ambulante Behandlung Harkapaa, Scand J Rehabil Med 1989;21:81 Stationäre strukturierte Rehabilitation (3 Wochen) nach 12 Monaten signifikant besser bezüglich Schmerz und Leistung als unstrukturiertes Programm Alaranta, Spine 1994;19:1339 ferner: Lindström, Phys Ther 1992;72:279; Spine 1992;17:641

71 Rehabilitation am Kantonsspital SH Rehabilitations- Broschüre

72 Rückenschmerzen: Prävention

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74 Take-home-message: Rückenschmerzen: ein unabwendbares Schicksal? oder doch nicht? Rückenschmerzen sind häufig, klingen aber meist rasch wieder ab Sollten sie persistieren, konsultieren Sie Ihren Hausarzt. Entsprechend der Diagnose leitet er eine differenzierte Behandlung in die Wege. Die Therapieresultate sind meistens sehr gut Die Mitarbeit der/des Betroffenen ist wichtig

75 Danke!