Morbus Bechterew (Spondylitis ancylosans) und Rheumatoide Arthritis. Prof. Dr. Thomas Stoll Kantonsspital Schaffhausen

Transkript

1 Morbus Bechterew (Spondylitis ancylosans) und Rheumatoide Arthritis Prof. Dr. Thomas Stoll Kantonsspital Schaffhausen

2 Morbus Bechterew (Spondylitis ancylosans) und Rheumatoide Arthritis 1. M. Bechterew: von den Symptomen zur Diagnose 2. Therapie 3. Rheumatoide Arthritis: von den Symptomen zur Diagnose 4. Therapie

3 Typische Symptome bei M. Bechterew: Kreuzschmerzen - Erwachen 03:00 - NSAR bessern

4 oder Arthritis (= Gelenksentzündung) eher im Bereich der Beine

5 oder Fersenschmerzen durch Entzündung der Sehnenenansatzstelle am Knochen = Enthesitis

6 Entzündung der Sehnenenansatzstelle am Fersenbein = Enthesitis: Darstellung mittels Skelettszintigraphie

7 Entzündung von Sehnenansätzen am Sitzbein

8 oder Augenentzündung im Bereich der Regenbogenhaut

9 Wie abklären: mittels Arztbesuch 1. Befragung 2. Untersuchung - Inspektion - Palpation - Funktionsuntersuchung 3. Zusatzuntersuchungen: Labor-, bildgebende Untersuchungen, Gelenkspunktion 4. Diagnose

10 , 26 J., Kreuzschmerzen seit wenigen Jahren, erwacht oft um 03:00, NSAR helfen

11 ƃ, Kreuzschmerzen seit wenigen Jahren

12 Normales Röntgenbild

13 Quiz

14 Bsp. 1, 26 J., Kreuzschmerzen seit wenigen Jahren, erwacht oft um 03:00, NSAR helfen Bsp. 1: 3,1 x 5,1 = 16 : Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines M. Bechterew 50%, bei LR (9 x 16) von % diagnostische Sicherheit, bei 2880 über 99% Rudwaleit, A+R 2005;52:

15 , 29-jährig, Kreuzschmerzen seit 4 Mten., Knie-Arthritis, HLA-B27 +, NSAR helfen

16 , 29-jährig, Kreuzschmerzen seit 4 Mten., Bsp. 2 Knie-Arthritis, HLA-B27 +, NSAR helfen Bsp. 2: 3,1 x 4 x 5,1 x 9 = 576 : Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines M. Bechterew über 95% Rudwaleit, A+R 2005;52:

17 , 29-jährig, Kreuzschmerzen seit 4 Mten., Knie-Arthritis, HLA-B27 +, NSAR helfen

18 MR einer normalen Lendenwirbelsäule

19 MR einer Wirbelsäule bei M. Bechterew

20 M. Bechterew Ähnliche Krankheitsbilder wie beim M. Bechterew = Spondylitis ancylosans können vorkommen bei: Entzündlichen Darmerkrankungen, nämlich bei Colitis ulcerosa oder M. Crohn Schuppenflechte = Psoriasis reaktiver Genese (nach Harnweginfekten mit Chlamydien oder Gastrointestinalinfekten mit Salmonella typhi murium, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica oder Campylobacter ps.t.)

21 Ärztliche Untersuchung der Haut Psoriasis: Nabel Rima ani Hinter den Ohren Haaransatz

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24 Ramses II ( v. Chr.)

25 Ramses II

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30 Morbus Bechterew (Spondylitis ancylosans): Therapie 1. Physiotherapie, Bewegung 2. Medikamentöse Therapie - Nichtsteroidale Antirheumatika - Basistherapeutika (wie Salazopyrin, Methotrexat.) - Biologika

31 Verbesserung der muskulären Stabilisierung Physiotherapie ist klar wirksam Bsp.: Medizinische Trainingstherapie

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33 Rheumaliga Schaffhausen Kurse Information: Broschüren zur RA und Therapie, Beratungen und vieles anderes mehr Werden Sie Mitglied!

34 Morbus Bechterew (Spondylitis ancylosans): Therapie 1. Physiotherapie, Bewegung 2. Medikamentöse Therapie - Nichtsteroidale Antirheumatika - Basistherapeutika (wie Salazopyrin, Methotrexat.) - Biologika

35 TNF-Hemmung durch Etanercept (solubler TNF -Receptor)

36 TNF -Hemmung durch AK: Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab

37 TNF -Antagonisten: Nebenwirkungen Reaktion am Injektionsort oder Infusionsreaktion Schwerere Infektion (bis doppelt so häufig wie sonst); Risiko erhöht bei - früherer Tuberkulose, ev. früherer Gürtelrose - chronischen Hautläsionen Sonstige Nebenwirkungen selten

38 MRI vor und nach Infliximab 35-jähriger Patient: M. Bechterew seit 6 Jahren

39 TNF -Hemmung durch AK: Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab wirken gut bei Augenentzündnungen (Uveitis, Iridozyklitis) Eine Augenentzündung bei M. Bechterew muss angegangen werden (sofortiger Arztbesuch)!

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42 Typische Symptome bei Rheumatoider Arthritis: - Gelenkschmerzen und schwellung - Morgensteifigkeit von über 1 Std.

43 Wie abklären: mittels Arztbesuch 1. Befragung 2. Untersuchung - Inspektion - Palpation - Funktionsuntersuchung 3. Zusatzuntersuchungen: Labor-, bildgebende Untersuchungen, Gelenkspunktion 4. Diagnose

44 , 37-jährig Juli 2005: seit Mai Gelenkschwellungen und -schmerzen im Bereich beider Hände und Füsse, Morgensteifigkeit von gegen 4 Std. Befunde: Symmetrische Arthritis = Gelenksentzündung an Fingergrund-, proximalen Finger- und Zehengrund-Gelenken, BSR 28 mm/h, CCP-Antikörper positiv Diagnose: Rheumatoide Arthritis

45 Gelenks-Untersuchung: Synovitis?

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47 Normal RA RA Normal

48 Entstehung der RA Normales Gelenk Arthritis (Gelenksentzündung)

49 Rheumafaktor bzw. Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (CCP) bei etwa 70% aller Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) nachweisbar Produktion durch die Plasmazelle, die sich aus der autoreaktiven B-Zelle entwickelt vergesellschaftet mit aggressiverer RA und Krankheitsbefall von andern Organen als den Gelenken

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51 Spezifische Schädigungen bei RA (neben Gelenkdestruktion) Hals-WS Druck aufs Rückenmark Schulter Rotatorenmanschettenschädigung (Sehnenrisse) Hand Druck: Neuropathien, z. B. im Carpaltunnel Sehnenschädigung Deformitäten Fuss, SG Deformitäten

52 RA: Caput-ulnae-Syndrom

53 RA: Fussdeformitäten

54 Extraartikuläre Manifestationen der RA Rheumaknoten Vaskulitis: Haut-, systemische Mononeuritis multiplex Episkleritis, Skleritis (RK), Sjögren Interstitielle Pneumopathie (RK), Bronchiolitis obliterans, Pleuritis Perikarditis, Herzbefall (RK), Aortitis

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58 Therapieziele bei RA Entzündliche Vorgänge reduzieren oder stoppen Gelenkzerstörung (Usuren, Erosionen) stoppen (oder zumindest reduzieren) Funktion erhalten

59 Umfassende Therapie von Patienten mit RA Medikamentöse Therapie Krankheitsaktivität und Gelenkzerstörung senken Physio-, Ergotherapie Funktionen, Aktivitäten, Rollenerfüllung erhalten/verbessern Kompensationsmöglichkeiten erschliessen Rheumachirurgie verlorene Funktion z.t. wiedergewinnen Information, Patientenschulung, psychosoziale Unterstützung, Ernährungsberatung nach Bedarf

60 Rheumaliga Schaffhausen Kurse: Gymnastik für Polyarthritiker Information: Broschüren zur RA und Therapie, Beratungen und vieles anderes mehr Werden Sie Mitglied!

61 RA und Ernährung

62 Physiotherapie im Bewegungsbad

63 Rheumatoide Arthritis = RA: Ergotherapie

64 Rheumachirurgie

65 Rheumatoide Arthritis = RA: Medikamentöse Therapie 1. Medikamente gegen Schmerz und Entzündung - Nicht-Steroidale Anti-Rheumatika (NSAR) - Cyclo-Oxygenase2 (COX-2)-Hemmer 2. Basistherapeutika

66 Basistherapeutika (Corticosteroide, traditionelle und biologische) Vermindern/Stoppen Gelenkdestruktion durch Immunmodulation/Immunsuppression Früher Beginn sehr wichtig Wirkungseintritt: ca. 2-6 Monate nach Beginn

67 RA: Basistherapeutika Verlangsamung/Stopp der Gelenkzerstörung belegt für: Corticosteroide Gold, intramuskulär injiziert Methotrexat Leflunomid ( = Arava ) Sulfasalazin ( = Salazopyrin ) TNF -Antagonisten (gegen Tumor-Nekrose-Faktor- ) Rituximab ( = Mabthera ) Abatacept ( = Orencia ) Tocilizumab ( = Actemra )

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69 Basistherapeutika Wegen möglicher Nebenwirkungen regelmässige ärztliche Kontrollen mit Blutentnahme Bei Verdacht auf Infektionskrankheit: sich sofort beim Hausarzt (oder Notfallarzt) melden

70 Kortikosteroide Hochwirksame Entzündungshemmer/Basistherapie Systemisch (per os) - lokal (intraartikuläre Injektion) Unerwünschte Wirkungen v.a. wenn Tagesdosis > 7.5 mg Prednisonäquivalent: - Osteoporose Osteoporoseprophylaxe!! - sekundärer Diabetes mellitus - kardiovaskulär - Hautatrophie - Katarakt (=grauer Star) - Muskelschwäche Kirwan, NEJM 1995;333:142-6

71 Basistherapie: Kortikosteroide Basistherapie ohne Steroide Basistherapie mit Steroiden Kirwan, Rheum Dis Clin N Am 2001;27:

72 Injektion von Steroiden ins Gelenk (bei Arthritis) Injektion ins Gelenk mit Steroiden: spart Steroide ein, da sich am Ort, wo es nötig ist, das Maximum der Wirkung entfaltet weniger Nebenwirkungen am ganzen Körper als bei Cortison- Tabletten

73 Raoul Dufy (ca. 1940)

74 1937 Kendall*, Wintersteiner, Reichstein*: Struktur von Cortisol g aus Rindern 1946 Kendall: Synthese 1948 Hench*: RA: Erstbehandlung 1916 (SG) (USA) (Cambridge MA)

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76 RA: Biologika Verlangsamung/Stopp der Gelenkzerstörung belegt für TNF -Antagonisten (gegen Tumor- Nekrose-Faktor- gerichtet) und für: Rituximab (Mabthera ) Abatacept (Orencia ) Tocilizumab (Actemra ) Tofacitinib (Xeljanz )

77 RA: Etanercept (Enbrel ) 25 mg s.c. 2x/Woche vs. MTX vs. Kombination Modified (van der Heijde) Sharp Score Klareskog, Lancet 2004, 363:

78 TNF -Antagonisten Etanercept = Enbrel (wöchentliche Injektion) Infliximab = Remicade (Infusion alle 6 Wochen) Adalimumab = Humira (Injektion alle 2 Wochen) Golimumab = Simponi (Injektion alle 4 Wochen) Certolizumab = Cimzia (Injektion alle 2 Wochen) Vorteil: sehr wirksam (können Gelenkzerstörung komplett verhindern) Aber: Kosten (gut SFr. pro Jahr)

79 Anti-B-Lymphozyten-Therapie Antikörper gegen CD20, ein Oberflächenmarkermolekül der B-Zell-Stammreihe (CD = cluster of differentiation) Knochenmark Peripherie Stammzelle Pro- B-Zelle Prä- B-Zelle Unreife B-Zelle Aktivierte B-Zelle Gedächnis- Zelle Plasmazelle CD10 CD19 CD20 CD24 CD38 CD39

80 anti-cd20 (Rituximab) = Mabthera bei RA (1000 mg am Tag 1 und 15) Klare Verminderung der Gelenkszerstörung J. Edwards, NEJM 2004;350: Zulassung in Kombination mit Methotrexat für RA bei Versagen einer TNF -Antagonistentherapie

81 Abatacept = Orencia

82 Patienten mit RA: CTLA4-Ig (Infusion am Tag 1, 15 und dann 1x/Monat) Klare Verminderung der Gelenkszerstörung Kremer, NEJM 2003, 349:

83 Entstehung der RA Antigen-präsentierende Zelle Gedächtnis-Zelle IL-6

84 Tocilizumab = Antikörper gegen den Interleukin-6-Rezeptor = Actemra IL-6 Rezeptor für Interleukin-6 gp130 ausserhalb der Zelle Zellmembran Zellinneres = Tocilizumab = Actemra - Senkt Krankheitsaktivität - klare Verminderung der Gelenkszerstörung Heinrich PC et al.: Biochem J 2003;347:1-20

85 M. Bechterew und RA: Therapieprinzipien: NSAR/ COX-2-Hemmer Bei RA: lokale, ev. systemische Glukokortikoide Basistherapeutika Rehabilitation (Physio- / Ergotherapie) Selten: Synoviorthese Rheumaorthopädie in Reserve Cave: Unter Basistherapie bei Verdacht auf Infektionskrankheit sofort Arzt aufsuchen Bei Augenproblemen sofort Augenarzt konsultieren

86 Danke!

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89 NSAR, Analgetika Analgetika Paracetamol (Dafalgan, Panadol ) Metamizol (Novalgin ) Reservemedikament NSAR = Nichtsteroidale Antirheumatika Diclofenac (Voltaren, Olfen Ibuprofen (Brufen, Optifen, Grefen, Irfen ) Mefenaminsäure (Mephadolor ) Naproxen (Naproxen Mepha ) Diclofenac (Voltaren, Olfen ) Cox2-Hemmer: Celecoxib (Celebrex ), Etoricoxib (Arcoxia ) Opiate Tramadol (Tramal ), Codein (Co- Dafalgan ) Oxycodon (Oxycontin, Oxynorm ), Morphin (MST cont., Morphin Tropfen), Fentanyl (Durogesic TTS Matrix)

90 Entzündungskaskade Phospholipide Phospholipase A2 Leukotriene Lipoxygenase Arachidonsäure Cyclooxygenase 1, konstitutiv wichtig für physiologische Funktion, z.b. am Magen, den Blutplättchen NSAR Cox-2-Hemmer Cyclooxygenase 2, induzierbar, vermittelt Entzündung Thromboxan, Prostaglandine

91 NSAR und COX-2-Hemmer: Halbwertszeiten: Rasche+kurze oder langsam beginnende+länger anhaltende Wirkung? kurz lang Diclofenac 1.1 Std. Nabumeton 26 Std. Ibuprofen 2.1 Std. Etoricoxib (COX-2-I) 22 Std. Indomethacin 4,6 Std. Meloxicam 20 Std. Etodolac 6 Std. Naproxen 14 Std. Celecoxib (COX-2-I) 11 Std.

92 NSAR : unerwünschte Wirkungen möglich Magendarmtrakt und Leber Nieren Blutbildungshemmung (Pyrazolone, Metamizol) Thrombozytenaggregationshemmung Haut, Allergie Lungen (inklusive Pneumonitis) Nervensystem (Ibuprofen: aseptische Meningitis)

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94 Punktat aus Gelenk Zellzahl und differenzierung Bakteriologie: Grampräparat, Kultur (in Blutkulturflaschen), PCR Untersuch auf Kristalle

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