Prospektive Evaluation der Lebensqualität bei Patienten nach kathetergestütztem Aortenklappenersatz

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1 Prospektive Evaluation der Lebensqualität bei Patienten nach kathetergestütztem Aortenklappenersatz Der Medizinischen Fakultät der Friedrich Alexander - Universität Erlangen - Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Stefanie Claudia Scharl aus Kemnath

2 Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich Alexander Universität Erlangen Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: 27. September 2016 Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Schüttler Gutachter: Prof. Dr. Stephan Achenbach Gutachter: Prof. Dr. Richard Feyrer

3 Für meine Familie

4 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung / Summary Zusammenfassung Summary Einleitung Einführung Gesundheitsbezogene Lebensqualität Die Aortenklappenstenose Patienten und Methodik Studiendesign Erhebung klinisch somatischer Daten NYHA Klassifizierung Risiko Scores Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire Statistische Analyse Ergebnisse Charakteristika des Patientenkollektivs Das Gesamtkollektiv der Lebensqualitätsstudie Geschlechts- und Altersverteilung des Studienkollektivs zum Interventionszeitpunkt Verteilung der gewählten Zugangswege Präinterventionelle Klassifizierung des NYHA Stadiums. 4.2 Die Lebensqualität nach TAVI Die Entwicklung der Lebensqualität des Gesamtkollektivs über zwei Jahre Lebensqualität in Abhängigkeit des Zugangsweges..... Seite

5 4.2.3 Lebensqualität in Abhängigkeit des Geschlechts Lebensqualität in Abhängigkeit des Alters Lebensqualität in Abhängigkeit der Mortalität Charakteristika der verstorbenen Patienten Evaluation der Lebensqualität in Abhängigkeit der Mortalität Diskussion Motivation und Ziel dieser Studie Diskussion der Ergebnisse Patientencharakteristika und Outcome Lebensqualität nach TAVI Klinische Relevanz der Studie Limitationen der Studie Schlussfolgerung und Ausblick Literaturverzeichnis Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Anhang: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire Danksagung

6 1 1 Zusammenfassung / Summary 1.1 Zusammenfassung Hintergrund und Zielsetzung Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation, kurz TAVI, gestattet die Behandlung der schweren Aortenklappenstenose bei Hochrisikopatienten. Es ist von wesentlicher klinischer Bedeutung, ob die funktionelle Verbesserung einhergeht mit einer Steigerung der Lebensqualität. Letztere steht bei Patienten im fortgeschrittenen Alter und mit zahlreichen Komorbiditäten als Therapieziel im Vordergrund und überwiegt häufig eine eventuelle Senkung der Mortalität. Daher war es das Ziel der vorliegenden Arbeit, den Einfluss der TAVI auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenklappenstenose zu erfassen. Methodik Im Rahmen der Arbeit wurden 167 konsekutive Patienten (81,2 ± 5,6 Jahre, 52% weiblich) mit einem mittleren logistischen EuroScore von 33,4 ± 13,8% prospektiv untersucht, bei denen im Zeitraum von Dezember 2008 bis August 2011 in der Medizinischen Klinik 2 und Herzchirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen eine TAVI durchgeführt wurde. Zur Verwendung kam die Edwards SAPIEN Bioprothese, die sowohl transapikal als auch transfemoral eingesetzt worden ist, sowie in Einzelfällen die JenaValve Prothese über einen transapikalen Zugang. Die Evaluierung der Lebensqualität erfolgte mit dem Fragebogen Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), den die Patienten vor TAVI, sowie danach im Abstand von drei, sechs, zwölf, 18 und 24 Monaten beantworteten. Ergebnisse Die Ergebnisse dieser Studie weisen eine hochsignifikante Steigerung der Lebensqualität hinsichtlich des allgemeinen Wohlbefindens sowie der

7 2 körperlichen Leistungsfähigkeit drei Monate nach TAVI nach (global: 37,0 ± 19,2 vs. 23,0 ± 18,9; p < 0.001; physische Dimension: 23,0 ± 10,3 vs. 12,0 ± 10,3; p < 0.001; emotionale Dimension: 4,0 ± 5,4 vs. 4,0 ± 5,8; kein Unterschied). Dieses Niveau blieb in den darauf folgenden zwei Jahren annähernd konstant. Bezogen auf Alter, Geschlecht und Eingriffsart fanden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der postinterventionellen Lebensqualität. Jedoch zeigte sich, dass Patienten, die mittelfristig verstarben, ebenfalls mehrheitlich von dem Eingriff profitierten. Die Mortalität nach 30 Tagen betrug 8,4%, nach drei und sechs Monaten 16% beziehungsweise 27%. Auf Grund des konsekutiven Studienaufbaus lag das Überleben nach einem Jahr bei 73%, nach eineinhalb Jahren bei 76% und nach zwei Jahren bei 75%. Schlussfolgerung Der kathetergestützte Aortenklappenersatz (TAVI) verbessert signifikant sowie lang anhaltend die Symptomatik, die Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität der Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose und stellt daher bei Patienten mit einem hohen individuellen Risiko für einen chirurgischen Herzklappenersatz auch hinsichtlich des subjektiven Befindens eine empfehlenswerte Therapieoption dar.

8 3 1.2 Summary Background and aims Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) enables the treatment of severe aortic valve stenosis in high risk patients. It is of great clinical significance whether the functional improvement is accompanied by an increase in quality of life. Last-mentioned is a more important therapeutic aim to patients of advanced age and with several comorbidities than a possible decrease of mortality. Therefore the aim of the present study was to assess the impact of TAVI on health-related quality of life in patients with symptomatic severe aortic stenosis. Methods In this study a prospective analysis of 167 consecutive patients (aged 81.2 ± 5.6 years, 52% female) was performed with a mean logistic EuroScore of 33,4 ± 13,8 %. The patients underwent TAVI in the Medical Clinic 2 and the Cardiac Surgery Clinic of the Erlangen University Hospital from December 2008 to August The device used was the Edwards SAPIEN prosthesis, which was inserted transapical and retrograde using a femoral approach, and, in limited cases, the JenaValve prosthesis implanted by transapical approach. Quality of life was evaluated by administering the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) before TAVI and at three, six, twelve, 18 and 24 months after the procedure. Results The results of this study demonstrate significant improvement of quality of life in overall well-being and physical capacity at three months after TAVI (global: 37.0 ± 19.2 vs ± 18.9; p < 0.001; physical dimension: 23.0 ± 10.3 vs ± 10.3; p < 0.001; emotional dimension: 4.0 ± 5.4 vs. 4.0 ± 5.8; no change). The benefit remained for two years. There were no significant differences found concerning the post interventional quality of life according to age, gender or approach. However, the majority of patients who died mid-term also benefited

9 4 from the procedure. The mortality was 8.4% at 30 days, 16% at three months and 27% at six months after TAVI. Because of the consecutive study design, the survival after one year was 73%, after 18 months 76% and after two years 75%. Conclusions Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) significantly improves symptoms, exercise capacity and quality of life in patients with severe and symptomatic aortic valve stenosis. This benefit is persisting. Therefore it is a recommendable therapeutic option for patients with high surgical risk also with regard to the subjective state of health.

10 5 2 Einleitung 2.1 Einführung Leistungsminderung, Atemnot, Angina pectoris, Schwindel und Synkopen können die Symptome einer höhergradigen Aortenstenose sein. Einmal symptomatisch geworden, bedeutet die Erkrankung eine Wahrscheinlichkeit von 50%, in den nächsten zwei Jahren daran zu versterben [24]. Konservative Therapieansätze konnten in verschiedenen Studien keinerlei Wirksamkeit bezüglich einer Verhinderung der Progredienz oder einer verbesserten Überlebenswahrscheinlichkeit erweisen [45, 32]. Bereits seit den 1960er Jahren bietet jedoch der chirurgische Herzklappenersatz hervorragende (Langzeit-) Ergebnisse und gilt daher als Goldstandard für die Therapie der Aortenklappenstenose. [6]. Nicht zuletzt auf Grund des demographischen Wandels sowie einer immer älter werdenden Gesellschaft tritt eine neue Herausforderung in den Vordergrund: Wegen des zunehmend fortgeschrittenen Alters der Patienten, häufig in Kombination mit zahlreichen Komorbiditäten, steht der mögliche Nutzen dieser Operation bei vielen Patienten nicht im Verhältnis zu dem damit verbundenen hohen individuellen Risiko. Im Jahr 2002 wurde jedoch ein neues, minimal - invasives Verfahren zum Ersatz der Aortenklappe eingeführt [13]. Seitdem gewinnt die sogenannte Transcatheter Aortic Valve Implantation beziehungsweise Replacement, abgekürzt mit TAVI beziehungsweise TAVR, zunehmend an Bedeutung. Das Verfahren bietet (Hoch-) Risikopatienten eine Therapieoption. Verschiedene Studien konnten gute funktionelle Ergebnisse [23, 48] sowie ein deutlich verbessertes Überleben gegenüber einer konservativen Therapie zeigen [5, 33]. Noch kaum untersucht ist dagegen, wie die Patienten selbst ihr individuelles, subjektives Wohlbefinden nach diesem kathetergestützten Eingriff einschätzen und wie sich deren Lebensqualität verändert. Dies ist Gegenstand der vorliegenden Arbeit.

11 6 2.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität Eine der großen Herausforderungen, die der demographische Wandel sowie eine zunehmende Lebenserwartung der Bevölkerung bereits jetzt mit sich bringen, ist die Multimorbidität älterer Patienten. Gerade wegen des medizinisch-technischen Fortschrittes müssen neue Anforderungen an die Versorgung und die Bewertung einer Therapie gestellt werden. Im Zentrum des Handelns kann nicht länger allein die Heilung einer Erkrankung mit einer Reduktion der Mortalität stehen. Vielmehr muss bei Mehrfacherkrankungen, fortgeschrittenem Lebensalter und hohem Interventionsrisiko die Linderung der Beschwerden sowie der Erhalt der Lebensqualität als Therapieziel höchste Priorität erhalten, damit die Patienten die ihnen verbleibende Zeit möglichst selbstständig und uneingeschränkt verbringen können. [7] Auf Grund dieser neuen Ansätze wurde es nötig, einerseits den Begriff der Lebensqualität zu definieren sowie diese andererseits in Fragebögen messbar und damit statistisch auswertbar zu machen. So verschieden die Sichtweisen auf die Lebensqualität sind, wird sie inzwischen einheitlich als mehrdimensionaler Komplex beschrieben, der sich in unterschiedliche Bereiche gliedern lässt. Um sich von anderen Wissenschaften abzugrenzen, wird in der Humanmedizin von der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gesprochen. Sie setzt sich zusammen aus dem körperlichen, psychischen und sozialen Befinden sowie der Funktionsfähigkeit einer Person und basiert auf einer rein subjektiven Wahrnehmung. Dies bedeutet, dass die Patienten auf Grund der komplexen individuellen Bewertungsvorgänge ihren jeweiligen Zustand möglichst selbst einschätzen sollten. [38] In Studien gewinnt die Evaluierung der Lebensqualität neben wissenschaftlichen auch aus gesundheitsökonomischen Gründen an Bedeutung. Zur Beurteilung einer Therapie beziehungsweise des Gesundheitszustandes werden medizinisch technische Daten zunehmend ergänzt durch Messungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, um eine bedarfsgerechte Versorgung älterer und multimorbider Menschen zu gewährleisten. Damit wird die Lebensqualität zum Zielkriterium vieler Studien wie in der vorliegenden Arbeit, in der der Einfluss von TAVI auf die Lebensqualität untersucht wird.

12 7 2.3 Die Aortenklappenstenose Wie bereits eingangs beschrieben können Atemnot, rasche Ermüdung, Angina pectoris, eingeschränkte Belastbarkeit, Schwindel sowie Synkopen bei Belastung die für die Erkrankten sehr belastenden Symptome einer höhergradigen Aortenstenose sein. Mitunter vergehen jedoch viele Jahre, bevor der Patient diese Beschwerden entwickelt. Wird die Stenose aber hämodynamisch wirksam und der Patient symptomatisch, ist die Prognose durch die hohe Druckbelastung des Herzens bei natürlichem Verlauf so schlecht wie bei hoch malignen Erkrankungen: Die 2 - Jahresüberlebensrate beträgt unter 50%. [24] Die Diagnose der Aortenklappenstenose erfolgt anhand einer echokardiographischen Untersuchung, bei der nichtinvasiv der Schweregrad ermittelt werden kann. Dieser lässt sich wie folgt einteilen: KÖF (cm 2 ) Mean gradient (mmhg) Jet velocity (m/s) Leichte AS > 1,5 < 25 < 3,0 Mittelgradige AS 1,0-1, ,0 4,0 Schwere AS < 1,0 > 40 > 4,0 Tabelle 2.1: Graduierung der Aortenklappenstenose (Klassifizierung nach ACC/AHA [6]) AS = Aortenklappenstenose KÖF = Klappenöffnungsfläche Mean gradient = Mittlerer Druckgradient über der Aortenklappe Jet velocity = Maximale transvalvuläre Flussgeschwindigkeit Damit werden drei Schweregrade der Aortenklappenstenose unterschieden. Von einer leichten Stenosierung spricht man bei einer Klappenöffnungsfläche von über 1,5 cm 2 aber unter der physiologischen Öffnungsfläche von 3 cm 2 oder mehr, bei einer verbleibenden Fläche von 1,5 bis 1,0 cm 2 von einer

13 8 mittelgradigen Stenose. Reduziert sich die Öffnungsfläche weiter und unterschreitet 1,0 cm 2, so liegt eine schwere Aortenstenose vor. [6] Die Indikation zur Therapie ist gegeben, sobald sich Symptome entwickeln, da ab diesem Zeitpunkt die weitere Lebenserwartung dramatisch sinkt [6, 35, 45]. Therapie der Wahl ist der operative Herzklappenersatz [24]. Eine medikamentöse Therapie zeigte sich in Studien als nicht wirksam bezüglich einer Lebensverlängerung und lediglich eingeschränkt wirksam, um die Symptome zu lindern [6, 32, 45]. Daher darf ein fortgeschrittenes Alter von Patienten als alleiniges Kriterium nicht zum Ausschluss eines Herzklappenersatzes führen [6]. Die Aortenklappenstenose ist aktuell die häufigste anzutreffende Klappenläsion in Europa und Nordamerika [6]. Ätiologisch werden verschiedene kongenitale sowie erworbene Ursachen unterschieden, wobei mit Abstand die häufigste Form die degenerativ kalzifizierende Aortenstenose ist [25]. Pathogenetisch entstehen sie auf dem Boden degenerativer Veränderungen als Folge einer Aortensklerosierung [17]. Die Prävalenz der Aortenstenose nimmt mit fortschreitendem Alter zu [34]. Bei den über 75jährigen wird von einer Prävalenz von etwa 2,8% ausgegangen [34]. Im Hinblick auf den demographischen Wandel sowie eine zunehmende Lebenserwartung und die damit größer werdende Anzahl älterer Patienten kann künftig von einem ebenso deutlichen Anstieg der symptomatischen Aortenklappenstenosen ausgegangen werden. Für die seit den 1960ern durchgeführten und damit standardisierten, konventionellen operativen Eingriffe gibt es zahlreiche Studien, die die guten Erfolge dieser Therapie bestätigen. Es konnte mehrfach nachgewiesen werden, dass Patienten auch jenseits ihres 80. Lebensjahres vom operativen Klappenersatz profitieren. Sie haben allein durch ihr Alter kein erhöhtes Operationsrisiko oder schlechteres Outcome [9] und durch die neue Aortenklappe ist neben einem deutlich verbesserten Überleben [10, 15, 46] auch eine höhere Lebensqualität zu erwarten beides gleicht sich dem der Allgemeinbevölkerung an [30, 39, 41].

14 9 Gleichzeitig wird aber derzeit etwa jeder 3. Patient auf Grund von Multi oder Komorbidität keiner konventionellen Herzoperation unterzogen [25, 26], da das Risiko für Komplikationen, zum Beispiel verursacht durch die notwendige Allgemeinanästhesie oder den Einsatz der Herz Lungen Maschine, zu hoch wird, oder auch, weil sie eine zu hohe zu erwartende Operationsletalität erreichen. Diese Patienten haben nun durch den kathetergestützten, interventionellen Klappenersatz erstmals eine therapeutische Option. Das 2002 vorgestellte, völlig neuartige Therapiekonzept TAVI ersetzt im Rahmen einer Intervention die Aortenklappe kathetergestützt [13]. Der Zugang kann über zwei verschiedene Wege erfolgen: entweder anterograd transapikal oder retrograd transfemoral. Beide Möglichkeiten wurden bei den Patienten der vorliegenden Studie entsprechend ihrer Vorgeschichte und Befunde genutzt. Eingesetzt werden unterschiedliche Systeme. Zum einen gibt es selbstexpandierende Bioprothesen wie die CoreValve, zum anderen ballonexpandierende Herzklappen wie die Edwards SAPIEN [16]. Letztgenannte Technik wurde in der vorliegenden Studie verwendet. Prinzipiell besteht die Möglichkeit, transfemorale Eingriffe in einer Analgosedierung durchzuführen, sodass auch das Risiko einer Allgemeinanästhesie minimiert werden kann [2]. Bereits in den ersten Studien zu TAVI konnte eine anschließende deutliche Verbesserung der Hämodynamik nachgewiesen werden [23, 48]. Verglichen mit einer konservativen Therapie zeigte sich nach einem Jahr ein deutlich erhöhtes Überleben nach TAVI (31% versus 51%) [32]. Bisher jedoch noch kaum untersucht worden ist das Wohlbefinden der Patienten nach diesem Eingriff. Es war daher das Ziel der vorliegenden Studie, die Lebensqualität nach TAVI über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren postinterventionell zu quantifizieren.

15 10 3 Patienten und Methodik 3.1 Studiendesign In der vorliegenden Studie wurden Patienten prospektiv hinsichtlich ihrer Lebensqualität untersucht, bei denen im Zeitraum von Dezember 2008 bis August 2011 in der Medizinischen Klinik 2 und der Herzchirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen die Aortenklappe kathetergestützt durch eine Bioprothese ersetzt worden ist. Das Kollektiv dieser Studie umfasst 167 konsekutive Patienten. Sämtliche Patienten erhielten spätestens am Vortag der Intervention erstmals den in Kapitel 3.3 beschriebenen Fragebogen Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, abgekürzt mit MLHFQ, nachdem sie über die Studie aufgeklärt worden waren und ihr Einverständnis erklärt hatten. Dadurch konnte die präinterventionelle Lebensqualität als Ausgangswert dokumentiert werden. Nach dem Aortenklappenersatz wurden die Patienten in vorher definierten zeitlichen Abständen von drei, sechs, zwölf, 18 sowie 24 Monaten angerufen mit der Bitte um Wiedervorstellung in der Ambulanz der Medizinischen Klinik 2. Bei Patienten, die ihre Nachsorge extern bei niedergelassenen Kardiologen durchführen lassen wollten, diente der Anruf zur Erinnerung an die empfohlene Nachkontrolle. Diesen Patienten wurde im Anschluss der Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität nach Hause geschickt mit der Bitte, ihn vollständig ausgefüllt im beigefügten sowie frankierten Rückumschlag wieder zurückzusenden. Nahmen die Patienten ihren Kontrolltermin in der Kardiologischen Ambulanz des Universitätsklinikums Erlangen wahr, bekamen die Patienten den Fragebogen vor Ort zum Ausfüllen. 3.2 Erhebung klinisch somatischer Daten Die in dieser Studie verwendeten klinisch somatischen Daten stammen aus Befunden, die im Rahmen der präoperativen Diagnostik sowie bei der

16 11 stationären Aufnahme vor der Intervention im Universitätsklinikum Erlangen erhoben wurden NYHA Klassifizierung Die NYHA Klassifikation als Schema zur Einteilung des Schweregrades einer Herzinsuffizienz wurde ursprünglich 1928 von der New York Heart Association veröffentlicht [1]. Mehrfach überarbeitet wird sie in der vorliegenden Arbeit nach der Definition der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie verwendet, die die NYHA Stadien I bis IV wie folgt definiert [8]: NYHA I (asymptomatisch) NYHA II (leicht) NYHA III (mittelschwer) NYHA IV (schwer) Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe und bei geringer Anstrengung. Stärkere körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris, z.b. beim Bergaufgehen oder Treppensteigen. Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris, z.b. beim Gehen in der Ebene. Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten sowie in Ruhe, Bettlägerigkeit. Tabelle 3.2: NYHA Klassifizierung [8] Die Einschätzung der funktionellen Belastbarkeit erfolgte auf Grundlage dieser Definition durch den aufnehmenden Kardiologen.

17 Risiko - Scores Um die zu erwartende perioperative Mortalität im Rahmen eines herzchirurgischen Eingriffes abschätzen und damit das Risiko für den Patienten durch eine konventionelle Operation am offenen Herzen vorhersagen zu können, wurden Risiko - Scores entwickelt. In der vorliegenden Studie wurden der logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, kurz log EuroScore, sowie der Society of Thoracic Surgeons Score, kurz STS - Score, verwendet. Das kalkulierte Ergebnis dient der Eingruppierung der Patienten. Für TAVI in Betracht gezogen werden Patienten mit einer erwarteten Operationsletalität von mehr als 10 %. Dies wird durch einen STS Score größer 10 oder einen logistischen EuroScore über 20 widergespiegelt [16]. 3.3 Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire Die Evaluierung der Lebensqualität erfolgte in dieser Studie mit dem Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, im folgenden abgekürzt mit MLHFQ, von dem eine deutschsprachige Version erhältlich ist. Bei diesem Fragebogen handelt es sich um einen krankheitsspezifischen Fragebogen, der bereits 1984 speziell für Patienten mit Herzinsuffizienz entwickelt worden ist [36]. Er evaluiert in 21 Fragen Themen unterschiedlicher Lebensbereiche. Die Patienten geben das Ausmaß an, inwieweit sie durch die Herzinsuffizienz davon abgehalten wurden, in den vorherigen vier Wochen so zu leben, wie sie es wünschten. Die Inhalte der Fragen umfassen vor allem das alltägliche Leben wie die körperliche Leistungsfähigkeit, das soziale Leben der Patienten, emotionale Belastung und mentale Einschränkung. Bei jeder Antwort besteht die Möglichkeit, entsprechend dem Grad der Beeinträchtigung Punkte in Form einer Likert-Skala zwischen null für nein oder keine Einschränkung bis fünf für sehr stark beziehungsweise sehr stark beeinträchtigt zu vergeben. Dadurch können sich die jeweils sechs Antwortmöglichkeiten zu einem Gesamtpunktwert von null bis maximal 105 Punkten addieren, wobei ein niedriger Punktwert eine hohe Lebensqualität bescheinigt, ein hoher Punktwert dagegen bedeutet eine

18 13 schlechtere Lebensqualität. Eine Änderung um fünf Punkte im Gesamtscore wird als klinisch relevant betrachtet. [7] Des Weiteren werden verschiedene Fragen zu zwei Subscores summiert. Für 8 Items konnte eine enge Korrelation mit den körperlichen Symptomen der Herzinsuffizienz nachgewiesen werden. Die Fragen 2 bis 7, 12 und 13 bilden daher den Physical Dimension Score (PDS). Er nimmt einen Wert zwischen 0 und 40 an. Entsprechend korrelieren 5 Items mit dem emotionalen und mentalen Befinden. Zum Emotional Dimension Score (EDS) gehören die Fragen 17 bis 21, der folglich einen Punktwert zwischen 0 und 25 annehmen kann. Der Fragebogen kann selbst oder im Interview ausgefüllt werden. Vor der Intervention wurde letztere Methode gewählt, um ein besseres Verständnis der Patienten zu gewährleisten und eventuelle Unklarheiten beseitigen zu können. Danach im Rahmen des Follow - up beantworteten die Patienten den Fragebogen eigenständig. Die Auswertung erfolgte gemäß den offiziellen Empfehlungen. 3.4 Statistische Analyse Die statistische Auswertung erfolgte mit der Software Microsoft Office Excel 2003 sowie IBM SPSS Statistics 19 für Windows (Statistical Package for Social Sciences, Version 19, SPSS, Chicago, Illinois, USA). Die kontinuierlichen Variablen wurden als arithmetisches Mittel beziehungsweise. Median mit zugehöriger Standardabweichung angegeben. Um die Ergebnisse vor und nach TAVI miteinander zu vergleichen, wurde bei normalverteilten Daten der Student t - Test für gepaarte beziehungsweise unabhängige Stichproben angewendet. Als parameterfreie Tests wurden der Wilcoxon Test beziehungsweise der Mann Whitney U Test verwendet. Bei kategorialen Variablen wurden die Häufigkeiten sowie die prozentuale Verteilung aufgeführt und der Chi² - Test eingesetzt. Mehrere unabhängige Stichproben wurden mit dem parameterfreien Kruskal Wallis Test untersucht.

19 14 Die Testung erfolgte prinzipiell zweiseitig, wobei ein p - Wert kleiner als 0,05 als statistisch signifikant angenommen wurde.

20 15 4 Ergebnisse 4.1 Charakteristika des Patientenkollektivs Das Gesamtkollektiv der Lebensqualitätsstudie Insgesamt wurde im Zeitraum von Dezember 2008 bis August 2011 bei 167 konsekutiven Patienten eine kathetergestützte Implantation der Aortenklappe durchgeführt. Vorab wurden alle Patienten umfassend untersucht. Die klinischen Charakteristika des Studienkollektivs werden in der nachfolgenden Tabelle dargestellt.

21 16 Anzahl Patienten, n 167 Alter, Jahre ± SD 81,2 ± 5,6 Geschlecht, n (%) männlich 80 (48) weiblich 87 (52) Zugangsweg, n (%) transapikal 129 (77) transfemoral 38 (23) Verwendetes System, n (%) Edwards SAPIEN 162 (97) JenaValve 5 (3) Log EuroScore, % ± SD 33,4 ± 13,8 Society of Thoracic Surgeons Score, % ± SD 8,1 ± 5,2 LV Ejektionsfraktion, % ± SD 50,1 ± 13,5 Klappenöffnungsfläche, cm² ± SD 0,69 ± 0,2 Mittlerer Gradient, mmhg ± SD 42,7 ± 15,1 Linksventrikuläre Hypertrophie, % (mm ± SD) 81 (14,9 ± 1,8) Kardial voroperiert, n (%) 28 (17) NYHA, n (%) I 5 (3) II 19 (11) III 109 (65) IV 34 (20) Tabelle 4.1.1: Klinische Charakteristika des Studienkollektivs

22 Geschlechts- und Altersverteilung des Studienkollektivs zum Interventionszeitpunkt Von den insgesamt 167 Patienten, die sich dem interventionellen Aortenklappenersatz unterzogen, waren 48% (n = 80) männlich und 52% (n = 87) weiblich. Verteilung der Geschlechter 48% 52% Weibliche Patienten Männliche Patienten Abbildung 4.1.1: Geschlechterverteilung der TAVI - Patienten Das mittlere Alter des Gesamtkollektivs am Tag des Eingriffes lag bei 81 Jahren (81,2 ± 5,6 Jahre). Die jüngste Patientin war 59 Jahre, der älteste Patient 93 Jahre. Das durchschnittliche Alter der Patientinnen lag mit 81,5 Jahren etwas über dem der Patienten mit 80,8 Jahren. Die Patienten wurden in fünf Altersgruppen unterteilt, wobei jede Gruppe zehn Jahre umfasst. Damit beinhaltet die erste Gruppe Patienten im Alter von 50 bis 59 Jahren, die jedoch nur eine Patientin einschloss. Da sie einige Monate nach der Intervention verstarb, fehlt diese Altersgruppe in den meisten Diagrammen dieser Arbeit. Die zweite Altersgruppe beinhaltet Patienten zwischen 60 und 69 Jahren, die dritte die 70 bis 79jährigen, die vierte 80 bis 89jährigen und die letzte Gruppe die 90 bis 99jährigen Patienten. Mit knapp 65% den größten Anteil an Interventionen hatte die Altersgruppe zwischen 80 und 89 Jahren. Die nachfolgende Darstellung veranschaulicht die zahlenmäßige Verteilung der verschiedenen Altersgruppen zum Zeitpunkt der Intervention.

23 Anzahl der Patienten Insgesamt Frauen Männer Alter in Jahren Abbildung 4.1.2: Altersverteilung der TAVI - Patienten Altersgruppen Gesamt Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Frauen 1 (1%) 2 (2%) 23 (26%) 59 (68%) 2 (2%) 87 (100%) Männer 0 (0%) 3 (4%) 24 (30%) 49 (61%) 4 (5%) 80 (100%) Insgesamt 1 (0,6%) 5 (3%) 47 (28%) 108 (65%) 6 (4%) 167 (100%) Tabelle 4.1.2: Verteilung der Altersgruppen in Absolut- und Relativzahlen Das Diagramm veranschaulicht, dass sich die große Mehrheit der Patienten in einem Alter zwischen 70 und 89 Jahren befand. Beide Altersgruppen zusammengefasst repräsentieren gut 93% aller Patienten.

24 Verteilung der gewählten Zugangswege Ein Überblick über die verschiedenen Verfahren zum Ersatz der Aortenklappe wurde bereits an anderer Stelle dieser Arbeit (Kapitel 2.3, Seite 5) gegeben, sodass in diesem Kapitel nur auf deren zahlenmäßige Verteilung eingegangen werden soll. Art des Eingriffs 23% Transapikal Transfemoral 77% Abbildung 4.1.3: Verteilung der gewählten Zugangswege Bei insgesamt 77% (n = 129) der 167 Patienten wurde TAVI transapikal durchgeführt. Die Verteilung der Geschlechter, die ihre Herzklappe auf diesem Wege erhielten, war mit 64 Männern (49,6%) und 65 Frauen (50,4%) nahezu ausgewogen. Der transfemorale Zugang wurde lediglich bei 23% (n = 38) aller Patienten gewählt, unter ihnen 16 männliche (42%) und 22 weibliche (58%) Patienten (p = 0,330). Die Verteilungen der gewählten Zugangswege in Abhängigkeit des Geschlechts stellen die nachfolgenden Diagramme (Abb ) sowie die Tabelle dar.

25 20 Transapikal Transfemoral 42% 50% 50% 58% Frauen Männer Frauen Männer Abbildung 4.1.4: Vergleich der gewählten Zugangswege in Abhängigkeit des Geschlechts Zugangsweg weiblich männlich Gesamt Transapikal Anzahl % von transapikal 50,4% 49,6% 100% % von Intervention 38,9% 38,3% 77% Transfemoral Anzahl % von transfemoral 58% 42% 100% % von Intervention 13,2% 9,6% 23% Gesamt Anzahl Tabelle 4.1.3: Verteilung der Zugangswege in Absolut- und Relativzahlen in Abhängigkeit des Geschlechts Die oberen Darstellungen offenbaren keine signifikanten Unterschiede in der Verteilung des Zugangsweges in Abhängigkeit des Geschlechts. Ob die Wahl des Zuganges vom Alter der Patienten abhängt, veranschaulicht die nachfolgende Abbildung sowie die dazugehörige Tabelle

26 21 Anzahl an Patienten Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Transapikal Transfemoral Abbildung 4.1.5: Verteilung der Zugangswege in Abhängigkeit des Alters Zugangsweg Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Gesamt Transapikal Anzahl % von transapikal % von Intervention 0 4% 27% 67% 2% 100% 0 100% 74% 80% 50% 77% Transfemoral Anzahl % von transfemoral % von Intervention 3% 0 32% 58% 8% 100% 100% 0 26% 20% 50% 23% Gesamt Anzahl Tabelle 4.1.4: Verteilung der Zugangswege in Absolut- und Relativzahlen in Abhängigkeit des Alters

27 22 Das Balkendiagramm zeigt, dass das Alter bei der Wahl des Zugangsweges keine signifikante Rolle spielte. Der transfemorale Weg wurde insgesamt seltener genutzt, jedoch unabhängig vom Alter der Patienten Präinterventionelle Klassifizierung des NYHA - Stadiums In der vorliegenden Studie wurde vor der Durchführung des interventionellen Verfahrens das NYHA Stadium eines jeden Patienten dokumentiert. Hintergrund war die Überlegung, ob die Klassifizierung der Herzinsuffizienz eine Aussage über die Lebensqualität zu geben vermag. Des Weiteren ist eine klinische Einschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit möglich, die dann jedoch wesentlich detaillierter im Fragebogen MLFHFQ als Subscore körperliches Wohlbefinden abgefragt wird. Die folgende Grafik veranschaulicht die zahlenmäßige Verteilung der vier NYHA Stadien aller Patienten vor dem Ersatz ihrer Aortenklappe. NYHA - Stadium Anzahl der Patienten I II III IV Abbildung 4.1.6: Verteilung der NYHA - Stadien NYHA I II III IV Gesamt (n=167) 5 (3%) 19 (11%) 109 (65%) 34 (20%) Tabelle 4.1.5: Verteilung der NYHA - Stadien in Absolut- und Relativzahlen

28 23 Es fällt auf, dass mit 65% beziehungsweise 109 Patienten die meisten Studienteilnehmer vor der Intervention in das Stadium NYHA III klassifiziert wurden. Das NYHA - Stadium IV war am zweithäufigsten vertreten mit gut 20%. Somit haben insgesamt über 85% des Studienkollektivs mit NYHA III - IV hochgradige Einschränkungen in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit zum Teil mit Beschwerden bereits in Ruhe gegenüber 14% mit NYHA I - II und keinen Beschwerden beziehungsweise mit Beschwerden erst bei stärkerer körperlicher Belastung Anzahl der Patienten I II III IV NYHA-Stadium Frauen Männer Abbildung 4.1.7: Verteilung der NYHA - Stadien nach Geschlecht differenziert NYHA I II III IV Frauen (n=87) 1 (0,6%) 6 (4%) 58 (35%) 22 (13%) 87 (52%) Männer (n=80) 4 (2%) 13 (8%) 51 (31%) 12 (7%) 80 (48%) Tabelle 4.1.6: Verteilung der NYHA - Stadien in Absolut- und Relativzahlen nach Geschlecht differenziert Anhand der Grafik wird deutlich, dass der Anteil weiblicher Patienten in der NYHA Klassifikation in den höheren Stadien zunahm. So erreichten fast 92% der weiblichen Patienten das Stadium NYHA III IV, wohingegen die

29 24 männlichen Patienten mit knapp 79% signifikant weniger häufig in diesen beiden Stadien vertreten waren (p = 0,026). In den folgenden Kapiteln wird die Evaluation der Lebensqualität unter anderem nach Geschlecht differenziert ausgewertet, um zu eruieren, ob ein vergleichbarer Unterschied zwischen den Geschlechtern in der körperlichen Dimension der Lebensqualität durch den Fragebogen MLHFQ zu finden ist. 4.2 Die Lebensqualität nach TAVI Vorweg genommen werden soll ein Überblick über die Entwicklung der Lebensqualität nach TAVI im Verlauf dieser Studie, veranschaulicht in Abbildung Zu beachten ist hierbei, dass es sich bei allen nachfolgenden Ausführungen, insbesondere den Liniendiagrammen, um Darstellungen handelt, die die Ergebnisse bestmöglich veranschaulichen sollen. Dabei handelt es sich jedoch nicht um einen Verlauf der Ergebnisse eines gleichbleibenden Kollektivs. Vielmehr unterscheiden sich auf Grund des prospektiven Studienaufbaus postinterventionell bei jedem Follow up die Patientengruppen in ihrer Anzahl und Zusammensetzung. Im Anschluss an den Gesamtverlauf folgt die detaillierte Darstellung der Ergebnisse der einzelnen Scores im Verlauf des Studienzeitraumes von zwei Jahren, um danach auf mögliche Einflussfaktoren einzugehen und abschließend in Kapitel 5 die Ergebnisse zu diskutieren Die Entwicklung der Lebensqualität des Gesamtkollektivs über zwei Jahre Abbildung fasst die Ergebnisse der Evaluation der Lebensqualität aller Patienten hinsichtlich ihrer Entwicklung über den gesamten Beobachtungszeitraum der Studie von zwei Jahren zusammen.

30 Durchschnittliche Punktzahl Gesamtpunkte PDS EDS 5 0 Baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Abbildung 4.2.1: Entwicklung der Lebensqualität aller Studienpatienten über den gesamten Beobachtungszeitraum von zwei Jahren. Die Lebensqualität im Allgemeinen, dargestellt als Gesamtpunktwert des Fragebogens als obere Kurve (grün) der Abbildung 4.2.1, nahm über die zwei Jahre betrachtet kontinuierlich zu. Die am stärksten ausgeprägte Steigerung fand dabei in den Tagen und Wochen direkt nach der Intervention statt, wobei der präoperative Ausgangswert hochsignifikant von 37,0 auf 23,0 sank (p < 0,001). In den darauf folgenden Monaten änderte sich der mittlere Gesamtscore nur wenig (zwischen 0,5 und einem Punkt), so dass nach zwei Jahren ein Endwert von 20,0 Punkten erreicht wurde (vergleiche Tabelle 4.2.1). Wird die körperliche Dimension betrachtet (blaue Linie, Bildmitte, Abbildung 4.2.1), so ist auch hier eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität mit einem initialen Abfall der Punkte von 23,0 auf 12,0 erkennbar (p = 0,01). Dieses Niveau wurde in den anschließenden Monaten beibehalten, um nach insgesamt einem Jahr auf 15,5 Punkte anzusteigen. Dies spiegelt eine leichte, klinisch jedoch nicht bedeutsame Verschlechterung der Lebensqualität wider. Im Anschluss bei der Befragung nach 18 Monaten verbesserte sich der Wert

31 26 jedoch wieder auf 13,0 Punkte und dann nach 24 Monaten auf zuletzt 11,0 Punkte. Die emotionale Dimension (untere lila Linie, Abbildung 4.2.1) blieb in den ersten drei Monaten nach dem Eingriff auf dem Ausgangsniveau von 4,0 Punkten, um nach einem halben Jahr um einen Punkt zu sinken. Das damit postinterventionell leicht verbesserte emotionale Wohlbefinden blieb nach einem Jahr konstant und steigerte sich nach weiteren sechs Monaten auf das beste Ergebnis, ausgedrückt in einem Punktwert von 2,5. Nach zwei Jahren am Ende dieser Studie erreichte dieser Wert erneut das ursprüngliche Niveau von 4,0 Punkten. Zusammengefasst ließen sich keine signifikanten Änderungen im emotionalen Befinden feststellen. Die einzelnen Ergebnisse zu den unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkten werden in Tabelle aufgeführt. Baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Gesamt (± SD) 37,0 (± 19,2) 23,0*** (± 18,9) 22,0** (± 20,6) 21,5 (± 22,2) 20,5 (± 21,6) 20,0 (± 21,7) PDS (± SD) 23,0 (± 10,3) 12,0*** (± 10,3) 12,0*** (± 10,1) 15,5 (± 10,7) 13,0 (± 10,4) 11,0 (± 11,4) EDS (± SD) 4,0 (± 5,4) 4,0 (± 5,8) 3,0 (± 6,9) 3,0 (± 7,6) 2,5 (± 7,5) 4,0 (± 6,9) Tabelle 4.2.1: Ergebnisse des MLHFQ während des Studienverlaufs von zwei Jahren *** hochsignifikant, p < 0,001 ** sehr signifikant, p < 0, Lebensqualität in Abhängigkeit des Zugangweges Der Frage, ob die Art des gewählten Zugangsweges transapikal oder transfemoral durchgeführt die Lebensqualität nach dem kathetergestützten Verfahren zum Ersatz der Aortenklappe beeinflusst, wird in diesem Kapitel nachgegangen. Vorweg genommen werden soll die Erkenntnis, dass sich beide

32 27 Gruppen hinsichtlich der präinterventionellen Charakteristika nicht nennenswert unterscheiden. Ursachen möglicher Unterschiede nach der Intervention sind daher andernorts zu eruieren. Auf den Abbildungen a, b, c wird die Punktzahl des Fragebogens MLHFQ in Abhängigkeit der Eingriffsart grafisch dargestellt. In den ersten eineinhalb Jahren der Studie wurden die Interventionen ausschließlich transapikal durchgeführt, erst anschließend auch auf transfemoralen Wege. Aus diesem Grund liegen Daten der transfemoralen Eingriffe lediglich für einen Zeitraum von zwölf Monaten vor. Mit 77% erhielt die Mehrheit der Patienten ihren Aortenklappenersatz transapikal (vergleiche Kapitel 4.1.3). Wird die Gesamtpunktzahl des MLHFQ zwischen beiden Gruppen verglichen, so zeigt sich eine durchwegs bessere Lebensqualität bei den Patienten, die ihre Aortenklappe transapikal erhielten (Abbildung 4.2.2a). Betrug bereits vor der Intervention die Differenz klinisch noch nicht relevante 3,5 Punkte, so stieg sie nach drei Monaten auf 12, ein halbes Jahr nach dem Klappenersatz auf 14 Punkte an. Weitere sechs Monate später verringerte sich die Differenz auf 6 Punkte, bleibt damit allerdings klinisch relevant. Dennoch ist zu bemerken, dass der Unterschied zu keinem Zeitpunkt statistisch signifikant war. Weiterhin fällt auf, dass sich die Lebensqualität innerhalb der transapikalen Gruppe im Verlauf auf annähernd gleichem Niveau hielt. Es kam zu einem höchst signifikanten, starken Anstieg der Lebensqualität drei Monaten nach dem Eingriff, ausgedrückt durch einen Abfall der Punkte von 37,0 auf 19 Punkte. Im Folgenden waren dann lediglich noch geringfügige Schwankungen zwischen 20 und 21,5 Punkten zu beobachten. Die Patienten aus der transfemoralen Gruppe gaben nach einer Steigerung der Lebensqualität von 40,5 auf 31,0 Punkte nach drei Monaten eine Verschlechterung auf 35,0 Punkte nach sechs Monaten an, um anschließend ein Jahr nach dem Eingriff ihr Wohlbefinden mit deutlich besseren 27,5 Punkten zu bewerten. Eine höhere Lebensqualität mit 21,5 Punkten evaluierten jedoch zu diesem Zeitpunkt die Patienten der transapikalen Gruppe.

33 28 Die globale Lebensqualität war damit sowohl vor als auch nach TAVI bei Patienten mit transapikal durchgeführter Intervention besser als in der transfemoralen Gruppe. Nach dem Aortenklappenersatz war der Unterschied durchwegs klinisch, jedoch nicht statistisch von Bedeutung. Gesamtpunkte Punktzahl TF TA 0 Gesamt Base Gesamt 3 Mo Gesamt 6 Mo Gesamt 12 Mo Gesamt 18 Mo Gesamt 24 Mo Abbildung 4.2.2a: Verlauf der Lebensqualität im globalen Score in Abhängigkeit des Zugangsweges über zwei Jahre Bei Betrachtung der Subscores des MLHFQ zeigt sich in der körperlichen Dimension ein etwas anderes Bild als im globalen Score (Abbildung 4.2.2b). Bei einem gleichen Ausgangswert von 23,0 Punkten in beiden Gruppen stieg das physische Wohlbefinden bei den Patienten, die ihre Aortenklappe transapikal erhielten, schneller und stärker an. So wurden nach drei Monaten 12,0, nach sechs Monaten 11,5 Punkte vergeben. Nach einem Jahr fiel ein klinisch nicht relevanter Einbruch auf 15,5 Punkte auf, jedoch stieg das Befinden anschließend wieder auf zunächst 13,0 und schließlich 11,0 Punkte. Die transfemoral intervenierten Patienten empfanden dagegen eine weniger stark ausgeprägte Verbesserung. Von ausgehend 23,0 Punkten verzeichneten sie eine klinisch relevante Steigerung ihres körperlichen Wohlbefindens drei Monate nach dem Herzklappenersatz auf 17,0 Punkte. Annähernd klinisch

34 29 relevant war der Anstieg auf 13,5 Punkte nach 12 Monaten im Vergleich zur vorherigen Untersuchung nach sechs Monaten mit 18,0 Punkten. Damit beschrieben die transfemoral behandelten Patienten nach zwölf Monaten in der körperlichen Dimension zum ersten und einzigen Mal im Zusammenhang der Differenzierung der Ergebnisse nach gewählten Zugangsweg ein besseres Befinden als die transapikal intervenierten Patienten. Zu den beiden Follow - up - Zeitpunkten nach drei und sechs Monaten war die Differenz zwischen beiden Patientengruppen klinisch relevant, allerdings sind auch in diesem Subscore die Unterschiede statistisch nicht signifikant. Körperliche Dimension 25 Punktzahl TF TA 0 PDS Base PDS 3 Mo PDS 6 Mo PDS 12 Mo PDS 18 Mo PDS 24 Mo Abbildung 4.2.2b: Verlauf des körperlichen Wohlbefindens in Abhängigkeit des Zugangsweges über zwei Jahre Zuletzt wird auf die emotionale Dimension eingegangen (Abbildung 4.2.2c). Die transfemoral behandelten Patienten verspürten kaum Veränderungen diesem Bereich. Lediglich direkt nach der Intervention nach drei Monaten wurde eine minimal stärkere emotionale Belastung evaluiert, die sich im Anschluss wieder gegeben hat. Über die zwei Jahre befand sich daher das Niveau dieses Teilbereichs der Lebensqualität größtenteils gleichbleibend im Bereich von fünf Punkten. Bei den auf transapikalem Wege versorgten Patienten kam es im Verlauf zu einer leichten Verbesserung ihres emotionalen Empfindens. Nach einem Plateau auf Höhe des Ausgangswertes von 4,0 Punkten steigerte sich das Befinden nach sechs Monaten um einen Punkt sowie einem weiteren halben

35 30 Punkt nach eineinhalb Jahren. Zuletzt war nach zwei Jahren eine klinisch nicht relevante Verschlechterung auf das Ausgangsniveau zu beobachten. Die Gruppenunterschiede in Abhängigkeit des Zugangsweges sind statistisch nicht signifikant. Emotionale Dimension Punktzahl TF TA 0 EDS Base EDS 3 Mo EDS 6 Mo EDS 12 Mo EDS 18 Mo EDS 24 Mo Abbildung 4.2.2c: Verlauf des emotionalen Wohlbefindens in Abhängigkeit des Zugangsweges über zwei Jahre Zusammengefasst lässt sich feststellen, dass die Patienten, die einen transapikalen Aortenklappenersatz erhielten, zu nahezu allen Zeitpunkten global sowie in beiden Subscores von einer höheren Lebensqualität berichteten als die die Patienten, die einen transfemoralen Klappenersatz erhielten. berichteten. Klinisch relevant war der Unterschied nach der Intervention zu jeder Zeit im Gesamtscore sowie zumeist in der körperlichen Dimension. Einzige Ausnahme bildet die Evaluierung nach einem Jahr. Im Rahmen dieser Befragung beschrieben die Patienten mit transfemoralen Zugang von einem gestiegenen körperlichen Wohlbefinden, das im Vergleich besser bewertet wurde als von der transapikalen Gruppe. Emotional fanden sich die geringsten Unterschiede, wobei sich hier wiederum die Patienten mit transapikal ersetzter Aortenklappe wohler fühlten.

36 31 Baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate Gesamt- punkte PDS TA 37,0 19,0*** 21,0** 21,5 TF 40,5 31,0 35,0 27,5 TA 23,0 12,0*** 11,5*** 15,5* TF 23,0 17,0* 18,0 13,5 EDS TA 4,0 4,0 3,0 3,0 TF 5,0 6,0 5,0 5,0 Tabelle 4.2.2: Punkteverteilung des Studienkollektivs in Abhängigkeit des Zugangsweges *** hochsignifikant, p < 0,001 ** sehr signifikant, p < 0,01 * signifikant, p < 0, Lebensqualität in Abhängigkeit des Geschlechts Werden die Ergebnisse des MLHFQ nach Geschlecht differenziert, so zeigen sich die in diesem Kapitel aufgeführten Ergebnisse. Abbildung 4.2.3a: Entwicklung der Lebensqualität in Abhängigkeit des Geschlechts nach 3 Monaten (jeweils links der Gesamtscore, mittig das körperliche und rechts das emotionale Wohlbefinden)

37 32 Abbildung 4.2.3b: Entwicklung der Lebensqualität in Abhängigkeit des Geschlechts nach 6 Monaten Abbildung 4.2.3c: Entwicklung der Lebensqualität in Abhängigkeit des Geschlechts nach 12 Monaten Abbildung 4.2.3d: Entwicklung der Lebensqualität in Abhängigkeit des Geschlechts nach 18 Monaten

38 33 Abbildung 4.2.3e: Entwicklung der Lebensqualität in Abhängigkeit des Geschlechts nach 24 Monaten Beginnend mit dem globalen Wert des MLHFQ zeigt sich der Verlauf der ersten drei Monate bei beiden Geschlechtern annähernd identisch (Abbildung 4.2.3a). Die männlichen Patienten verbesserten sich sehr signifikant von 37,0 auf 23,0 Punkte (p = 0,002), die weiblichen Patienten signifikant von 39,5 auf 23,0 Punkte. Im Anschluss gehen die Kurven leicht auseinander: Während die männlichen Patienten eine zunehmende Verbesserung erfuhren in Punkten ausgedrückt, fiel der Wert weiter auf zuerst 19,5 und dann 18,5 -, verschlechterten sich die weiblichen Patienten geringfügig auf 26,0 und anschließend 29,0 Punkte. Nach 18 Monaten war die empfundene Lebensqualität wieder auf fast gleichem Niveau von 20,0 bzw. 22,0 Punkten für letztgenannte. Bei der Befragung nach zwei Jahren zeigte sich die am stärksten ausgeprägte Verbesserung bei den Patientinnen. Sie evaluierten das beste Wohlbefinden seit Studienbeginn mit 12,0 Punkten. Die männlichen Patienten beschrieben dagegen eine vergleichbare Lebensqualität wie vor ihrem Herzklappenersatz. Die Punktzahl betrug zuletzt 35,5 Punkte. Die Differenz zwischen den Geschlechtern war statistisch nicht signifikant. Ein ähnlicher Kurvenverlauf wie im globalen Score stellte sich für die körperliche Dimension dar. (mittige Diagramme in den Abbildungen 4.2.3a-e). Auch hier befanden sich die Patienten beiden Geschlechts in ihrem körperlichen Befinden nach 3 Monaten sowie nach 18 Monaten subjektiv auf einem Niveau von je 12,0 bzw. 13,0 Punkten, was einer stärken Verbesserung

39 34 der Lebensqualität der weiblichen Patienten entspricht. In der Zeit dazwischen fühlten sich die männlichen Patienten klinisch deutlich wohler als die weiblichen. Die Patientinnen vergaben nach 6 und 12 Monaten jeweils 17,0 Punkte, die männlichen Patienten 10,5 und 11,0 Punkte. Anders verhält es sich in diesem Subscore wiederum nach 24 Monaten. Während die weiblichen Patienten ihr größtes Wohlbefinden mit 8,0 Punkten erreichten, evaluierten die männlichen Patienten eine klinische Verschlechterung auf 18,5 Punkte. Statistisch waren die Differenzen nicht signifikant. Jedoch korrelieren die präinterventionellen Ergebnisse des PDS mit denen aus der NYHA Klassifikation, bei der die weiblichen Patienten in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit ebenfalls höhergradig eingeschränkt waren als die männlichen Patienten. Zuletzt der Blick auf den emotionalen Subscore. Vor der Intervention gaben die weiblichen Patienten mit 3,5 Punkten ein zufriedeneres emotionales Befinden an als die männlichen Patienten mit 5,0 Punkten, wohingegen sie nachher eine stärkere emotionale Belastung beschrieben. So lag ihr EDS nach drei Monaten bei 5,0 Punkten, der der männlichen Patienten bei 3,0 Punkten. In der Zeit nach dem Aortenklappenersatz bewerteten die Patientinnen ihr emotionales Wohlbefinden mit 5,0 und 4,0 Punkten zunächst schlechter als vor dem Eingriff mit 3,5 Punkten. Es dauerte ein Jahr bis die Patientinnen wieder auf ihrem Ausgangswert von 3,5 Punkten angelangt waren und sich auch danach in ihrem Wohlbefinden zunehmend von 3,0 auf 2,0 Punkte steigerten. Die männlichen Patienten gaben vor der Intervention mit 5,0 Punkten einen schlechteren emotionalen Zustand an als die Patientinnen. Empfanden jedoch anschließend eine zunehmende Verbesserung von 3,0 auf 2,5 Punkte nach sechs sowie zwölf Monaten und schließlich auf 1,0 Punkt nach 18 Monaten. Lediglich nach zwei Jahren war bei den Männern - wie in allen Scores des Fragebogens eine kaum merkliche Besserung auf 4,0 Punkte zu vermerken. Aus den obigen Abbildungen wird ersichtlich, dass es insbesondere nach der Intervention Unterschiede in der Lebensqualität zwischen den weiblichen und männlichen Patienten gab. Am geringsten waren diese direkt nach dem Eingriff nach 3 Monaten sowie nach eineinhalb Jahren ausgeprägt. Klinisch relevant

40 35 war die Differenz zwischen den Geschlechtern im Gesamtpunktwert sowie in der körperlichen Dimension sechs Monate und zwölf Monate nach dem Eingriff, währenddessen die weiblichen Patienten in ihrem Wohlbefinden hinter den männlichen lagen. Dagegen kehrten sich die Verhältnisse nach 24 Monaten um bedingt durch die geringfügige Verbesserung der männlichen Patienten. Statistisch signifikant waren die Differenzen jedoch zu keinem Zeitpunkt. Baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Gesamt- Weibl. 39,5 23,0* 26,0 29,0 22,0 12,0 punkte ± 18,9 ± 17,8 ± 22,3 ± 25,1 ± 24,9 ± 20,9 Männl. 37,0 23,0** 19,5* 18,5 20,0 35,5 ± 19,6 ± 20,4 ± 17,2 ± 17,3 ± 12,4 ± 23,4 PDS Weibl. 24,0 12,0** 17,0* 17,0 13,0 8,0 ± 10,3 ± 10,1 ± 10,4 ± 11,0 ± 11,4 ± 10,7 Männl. 21,0 13,0*** 10,5** 11,0 12,0 18,5 ± 10,2 ± 10,6 ± 8,3 ± 9,7 ± 7,4 ± 12,8 EDS Weibl. 3,5 5,0 4,0 3,5 3,0 2,0 ± 5,9 ± 5,7 ± 7,5 ± 8,9 ± 8,7 ± 7,1 Männl. 5,0 3,0 2,5 2,5 1,0 4,0 ± 4,8 ± 5,9 ± 6,1 ± 4,9 ± 2,4 ± 6,9 Tabelle 4.2.3: Ergebnisse des MLHFQ differenziert nach Geschlecht während des gesamten Beobachtungszeitraumes, dargestellt als Median ± SD *** hochsignifikant, p < 0,001, verglichen mit präinterventionellen Werten ** sehr signifikant, p < 0,01 * signifikant, p < 0, Lebensqualität in Abhängigkeit des Alters In diesem Kapitel soll die Lebensqualität in Bezug auf das Alter betrachtet werden. Von besonderem Interesse ist, ob das Alter der Patienten, welches zu einem mit entscheidenden Kriterium für die Durchführung von TAVI beziehungsweise gegen eine chirurgische Vorgehensweise werden kann,

41 36 Einfluss auf die Lebensqualität nimmt. Die nach Alter differenzierten Kurven zeigen vor allem im Gesamtscore sowie im körperlichen Subscore deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Altersgruppen. Die grafische und tabellarische Darstellung sowie eine kurze Zusammenfassung der nachfolgenden Erläuterungen befinden sich am Ende des Kapitels. Zunächst jedoch wird im Folgenden detaillierter auf die einzelnen Altersgruppen und ihre jeweilige Entwicklung der Lebensqualität eingegangen. Lediglich fünf Patienten befanden sich zur Zeit des Eingriffes in einem Alter zwischen 60 und 69 Jahren. Sie alle bewerteten ihre Lebensqualität vor dem interventionellen Verfahren, wobei zwei von ihnen im Anschluss daran keine weitere Teilnahme an der Studie wünschten. Unter den verbleibenden drei Patienten konnten zwei über die kompletten 24 Monate beobachtet werden. Eine Patientin wurde erst zu einem späteren Zeitpunkt behandelt und konnte daher lediglich drei Monate nach der Intervention befragt werden. Mittlere Ausgangswerte in dieser Altersgruppe waren im Gesamtscore 40,0 Punkte, in der körperlichen Dimension 21,0 Punkte sowie im emotionalen Befinden 4,0 Punkte. Damit bescheinigten sie eine im Vergleich zu den anderen Altersgruppen gute körperliche Leistungsfähigkeit, jedoch eine schlechtere allgemeine Lebensqualität. Der emotionale Zustand lag im durchschnittlichen Bereich. Drei Monate nach dem Herzklappenersatz gab diese Patientengruppe ein ausgezeichnetes Wohlbefinden an. Als Gesamtwert wurden 6 Punkte sowie in der körperlichen Dimension 4 Punkte vergeben. Emotional wurden keinerlei Einschränkungen wahrgenommen, sodass ein Punktwert von 0,0 resultierte. Von den beiden nach sechs Monaten verbliebenen Patienten beschrieb eine Patientin mit extrem schlechten präinterventionellen Ausgangswerten eine erneute, klinisch relevante Verschlechterung im Gesamtscore sowie im körperlichen Befinden um jeweils sechs Punkte, was sich im Anschluss jedoch wieder genauso zügig verbesserte, sodass bis zur Evaluierung nach 24 Monaten das ursprüngliche, sehr gute postinterventionelle Niveau gehalten werden konnte. Der zweite Patient beschrieb ebenfalls eine Verschlechterung seiner Lebensqualität im Rahmen der Evaluierung nach sechs Monaten um sechs beziehungsweise vier Punkte im globalen beziehungsweise körperlichen Score. Bei ihm jedoch sank sie im weiteren Beobachtungszeitraum dieser

42 37 Studie zunehmend. Bei den letzten beiden Befragungen verdoppelten sich seine Punktwerte. Bezüglich der Patientenanzahl aussagekräftiger ist die Altersgruppe zwischen 70 und 79 Jahren. 43 Patienten füllten den Fragebogen vor dem Aortenklappenersatz aus. Im Gesamtscore erreichten sie im Mittel 35,0 Punkte, im körperlichen Befinden 22,0 Punkte, im emotionalen Subscore 5,0 Punkte. Nach drei Monaten beschrieben sie eine deutliche Zustandsverbesserung. Mit 23,0 Punkten als Gesamtwert sowie 11,0 Punkten in der körperlichen Dimension stieg ihr Wohlbefinden nach TAVI in signifikanter Weise an. Emotional stieg ihre Befindlichkeit um einen Punkt auf 4,0 Punkte. Nach sechs Monaten zeigte sich eine weitere Steigerung ihrer Lebensqualität, indem im Mittel insgesamt 18,0 Punkte, in der körperlichen Skala 10,0 Punkte und in der emotionalen 3,5 Punkte angegeben wurden. In dieser Altersgruppe war nach zwölf sowie 18 Monaten eine Zunahme der Punktwerte und damit Verschlechterung ihres Zustandes zu beobachten. Stieg der Gesamtwert zunächst auf 23,5 Punkte, erreichte er im Anschluss mit 38,5 Punkten ein schlechteres Niveau als vor der Intervention. Allerdings ist bei diesem Follow - up die sehr geringe Patientenzahl zu beachten. Ein ähnliches Bild zeigte sich im körperlichen Bereich. Hier nahm der Wert von 14,5 auf 20,0 Punkte zu und blieb damit unterhalb des Ausgangsniveaus. Die emotionale Beeinträchtigung stieg zuerst leicht auf 4,0, dann deutlich auf 10,5 Punkte an. Nach zwei Jahren der Beobachtung verbesserten sich alle drei Bereiche erneut deutlich, sodass sich folgende Werte als Letztes ergaben: Im Gesamtscore wurden 10,0 Punkte, in der körperlichen Leistungsfähigkeit 7,0 Punkte sowie im emotionalen Befinden 2,0 Punkte evaluiert. Dadurch lässt sich feststellen, dass es diesen Patienten nach zwei Jahren am besten geht, sowohl innerhalb der Gruppe über den zeitlichen Verlauf gesehen, als auch zwischen den Gruppen zu diesem Zeitpunkt betrachtet. Die meisten Patienten befanden sich in der Altersgruppe zwischen 80 und 89 Jahren. 101 Patienten evaluierten vor ihrem interventionellen Aortenklappenersatz ihre jeweilige gesundheitsbezogene Lebensqualität und erreichten dabei einen Mittelwert von 38,0 Gesamtpunkten, 23,0 Punkte in der

43 38 körperlichen sowie 4,0 Punkte in der emotionalen Dimension. Nach der Intervention beschrieben sie eine starke Befindlichkeitsverbesserung ausgedrückt in einer Reduktion der Punktwerte auf 26,0 Punkte im Gesamtwert, 13,0 Punkte im körperlichen sowie 3,0 Punkte im emotionalen Subscore. Bei den darauf folgenden Evaluierungen ergab sich erstmals eine unterschiedliche Entwicklung der einzelnen Scores. Während sich ansonsten eine Verbesserung oder Verschlechterung zumeist in allen Bereichen des Fragebogen niederschlägt, wurde hier zwar ein weiterer Anstieg des gesamten Befindens auf zuerst 24,0 Punkte nach sechs Monaten, dann auf 21,0 Punkte nach zwölf Monaten sowie auf 17,5 Punkte nach 18 Monaten beobachtet, jedoch sank in der gleichen Zeitspanne die körperliche Leistungsfähigkeit von 14,0 auf 17,0 Punkte, nahm nach 18 Monaten jedoch wieder zu auf 12,5 Punkte. Emotional zeigten sich nur geringfügige Schwankungen von 2,5 auf 3,0 Punkte und wieder zurück. Im Rahmen der Evaluierung nach 24 Monaten kehrte sich das Bild um. Nun verschlechterte sich der Gesamtwert zum ersten Mal um 7,5 Punkte auf 25,0 Punkte, während gleichzeitig das körperliche Befinden weiterhin, wenn auch minimal, auf 12,0 Punkte anstieg. Emotional wurde nach zwei Jahren mit 5,0 Punkten die größte Beeinträchtigung evaluiert. Bei der Auswertung der Ergebnisse der über 90jährigen Patienten ist es ratsam, die Einzelergebnisse zu betrachten und nicht die Darstellung des Kurvenverlaufs. Grund ist die sehr geringe Patientenanzahl in dieser Gruppe. Bemerkenswert ist, dass die sechs Patienten über 90 Jahre vor dem Eingriff ihren Gesamtzustand von allen Altersgruppen am besten bewerteten. Dies war im Gesamtscore mit 33,5 Punkten sowie in der emotionalen Dimension mit 1,0 Punkt zu beobachten. Im körperlichen Wohlbefinden rangierten die über 90jährigen geringfügig hinter den 60 bis 79 Jahre alten Patienten mit 22,5 Punkten. Die Ergebnisse nach der Intervention sind statistisch kaum verwertbar, nachdem lediglich 3 Patienten zu verschiedenen Zeitpunkten die Fragebögen ausfüllten. Auf Grund dieser Gegebenheit ist ein genauerer Blick auf die Ergebnisse der einzelnen Patienten erforderlich. Ein Patient gab demnach eine fast gleich bleibende Lebensqualität vor sowie drei Monate nach dem Aortenklappenersatz an (Ges. 10, PDS 7, EDS 0 vs. Ges. 10, PDS 6, EDS 0). Ein weiterer Patient beschrieb eine Verbesserung nach 12 Monaten (Ges.

44 39 59, PDS 29, EDS 20 vs. Ges. 47, PDS 28, EDS 9). Eine Patientin beschrieb auf Grund von Bettlägerigkeit mit Hilfe Angehöriger eine Verschlechterung nach sechs sowie zwölf Monaten. Sie verstarb nach eineinhalb Jahren. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass alle Altersgruppen - die über 90jährigen aus vorher genannten Gründen ausgenommen - nach dem kathetergestützten Herzklappenersatz eine bessere Lebensqualität erreichten als vor der Intervention. Abgesehen von wohl statistisch bedingten Abweichungen einzelner Altersgruppen bei einzelnen Befragungszeitpunkten erfuhren alle Altersgruppen eine deutliche Steigerung ihres Wohlbefindens durch den Eingriff, am stärksten ausgeprägt nach drei Monaten sowie zum Teil nach sechs Monaten. Eine zeitweise, wenn auch geringe Verschlechterung ihres Befindens fand sich in allen Altersgruppen und Dimensionen, jedoch zu verschiedenen Zeitpunkten nach dem Aortenklappenersatz. In vielen Fällen besserten sich die Werte anschließend wieder. Die Differenzen zwischen den Altersgruppen waren statistisch nicht relevant. Selbst bei Zusammenfassung der Altersgruppen bis und über 80 Jahren entstand keine Signifikanz. Gesamtpunktzahl Punktzahl Jahre Jahre Jahre Insgesamt Baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Abbildung 4.2.4a: Verlauf der Gesamtpunkte in Abhängigkeit des Alters

45 40 Körperliches Wohlbefinden Punktzahl Jahre Jahre Jahre Insgesamt 5 0 Baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Abbildung 4.2.4b: Verlauf des körperlichen Wohlbefindens in Abhängigkeit des Alters Emotionales Wohlbefinden Punktzahl Jahre Jahre Jahre Insgesamt 2 0 Baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Abbildung 4.2.4c: Verlauf des emotionalen Wohlbefindens in Abhängigkeit des Alters (Bezüglich des Fehlens der Gruppe der 90jährigen in den Grafiken siehe Text)

46 41 Alters- Baseline 3 Monate 6 Monate gruppe Monate Monate Monate Gesamt- punkte ,0 6,0 10,5 10,0 14,5 27, ,0 23,0* 18,0** 23,5 38,5 10,0* ,0 26,0* 24,0 21,0 17,5 25, ,5 47,0 94,0 48,0 Insg. 37,0 23,0 22,0 21,5 20,5 20,0 PDS ,0 4,0 7,5 5,0 11,0 17, ,0 11,0* 10,0*** 14,5 20,0 7,0* ,0 13,0** 14,0 17,0 12,5 12, ,5 28,0 39,0 22,0 Insg. 23,0 12,0 12,0 15,5 13,0 11,0 EDS ,0 0,0 1,0 0,0 0,5 2, ,0 4,0 3,5 4,0 10,5 2, ,0 3,0 2,5 3,0 2,5 5, ,0 9,0 25,0 12,5 Insg. 4,0 4,0 3,0 3,0 2,5 4,0 Tabelle 4.2.4: Punkteverteilung des Kollektivs in Abhängigkeit des Alters *** hochsignifikant, p 0,001 ** sehr signifikant, p 0,01 * signifikant, p 0, Lebensqualität in Abhängigkeit der Mortalität In den bisherigen Studien zur Erhebung der Lebensqualität nach TAVI wurden Patienten aus der Analyse ausgeschlossen, die im Verlauf des Beobachtungszeitraumes verstarben. In der vorliegenden Arbeit ist dies nicht der Fall. Alle Patienten wurden in die Auswertung miteinbezogen, solange Fragebögen ausgefüllt wurden. Ziel war es, ein weitgehend unverfälschtes Bild von der Lebensqualität sowie deren Entwicklung nach TAVI aller Patienten zu

47 42 erhalten. Um jedoch herauszufinden, inwiefern sich dadurch die Resultate veränderten, soll in diesem Kapitel näher auf die Veränderungen der Lebensqualität nach TAVI derer, die im Verlauf dieser Studie verstarben, im Gegensatz zu jenen den Studienzeitraum überlebenden Patienten, eingegangen werden. Vorab erfolgt die Darstellung grundlegender Daten zu dieser Patientengruppe Charakteristika der verstorbenen Patienten Insgesamt verstarben während des Studienzeitraumes von zwei Jahren 37 Patienten, davon 24 innerhalb der ersten drei Monate und einer intraprozedural. Die Mortalität innerhalb der ersten 30 Tage lag mit 14 Patienten bei 8,4 %. Sie stieg im weiteren Studienverlauf an, um nach 24 Monaten bei 25% zu liegen. 30 Tage 3 Monate 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Mortalität 8,4% 16% 27% 27% 24% 25% Tabelle 4.5.1: Mortalität im Verlauf der Studie Von den 12 Patienten, die nach dem 3. Monat verstarben und damit an mindestens einem Follow - up teilnehmen konnten, sind insgesamt nur 10 Fragebögen vorhanden. Eine Aufschlüsselung stellt das nachfolgende Flussdiagramm dar.

48 43 Insgesamt 37 verstorbene Patienten Davon verstarben 25 Patienten innerhalb von 3 Monaten postinterventionell Verbleibende 12 Patienten zum Follow-up nach 3 Monaten einbestellt 6 Patienten beim Follow-up 6 Patienten ohne Teilnahme Weitere 7 Patienten verstarben bis zur Befragung nach 6 Monaten Verbleibende 5 Patienten zum Follow-up nach 6 Monaten einbestellt 3 Patienten beim Follow-up 2 Patienten ohne Teilnahme Weitere 3 Patienten verstarben bis zur Befragung nach 12 Monaten Verbleibende 2 Patienten zum Follow-up nach 12 Monate einbestellt 1 Patient beim Follow-up 1 Patient ohne Teilnahme Weitere 2 Patienten verstarben bis zur Befragung nach 18 Monaten Abbildung 4.5.1: Flussdiagramm zur Spezifizierung der rückläufigen Fragebögen der verstorbenen Patienten

49 44 Die einzelnen Ergebnisse der postinterventionellen Evaluation der im Verlauf verstorbenen Patienten werden trotz der geringen Anzahl im Anschluss an die Vorstellung der allgemeinen Patientencharakteristika dieser Gruppe sowie deren präinterventionellen Ergebnisse aus der Befragung zur Lebensqualität kurz vorgestellt. Hinsichtlich einer künftigen Empfehlung zur Patientenselektion, um bestmögliche Ergebnisse nicht zuletzt für den Patienten selbst zu erzielen, erschien es wichtig, einen genaueren Blick auf die präinterventionellen Werte der beiden Gruppen der verstorbenen sowie der überlebenden Patienten zu werfen, damit anschließend gegebenenfalls aus signifikanten Differenzen entsprechende Schlussfolgerungen gezogen werden können. Im Anschluss zeigt die Tabelle die allgemeinen sowie klinischen Charakteristika der verstorbenen Patienten.

50 45 Anzahl verstorbener Patienten, n (%) 37 (22) Alter, Jahre ± SD 82,2 ± 5,7 Geschlecht, n (%) männlich 16 (43) weiblich 21 (57) Zugangsweg, n (%) transapikal 28 (76) transfemoral 9 (24) Log EuroScore, % ± SD 34,9 ± 16,9 Society of Thoracic Surgeons Score, % ± SD 9,2 ± 4,9 LV Ejektionsfraktion, % ± SD 55,0 ± 14,8 Klappenöffnungsfläche, cm² ± SD 0,7 ± 0,17 Mean Gradient, mmhg ± SD 32,0 ± 17,9 Linksventrikuläre Hypertrophie, % (mm ± SD) 78,4 (14 ± 1,9) Kardial voroperiert, n (%) 2 (5,4) NYHA, n (%) I 1 (2,6) II 2 (5,1) III 21 (53,8) IV 13 (33,3) Tabelle 4.5.2: Klinische Charakteristika der verstorbenen Patienten Unter voran genannten Daten fanden sich sehr signifikante Unterschiede zwischen der Gruppe der verstorbenen Patienten und der überlebenden Patienten in den Bereichen STS Score (9,2 ± 4,9 vs. 6,6 ± 5,2; p = 0,002) sowie beim mittleren Gradienten (32,0 ± 17,9 vs. 44,0 ± 13,9; p = 0,002). Die nachfolgenden Grafiken und Tabellen veranschaulichen die anteilige Verteilung der verstorbenen Patienten am Gesamtkollektiv in Abhängigkeit verschiedener Parameter. Es soll gezeigt werden, ob die Verteilung gleichmäßig über alle Subgruppen oder in Bereichen gehäuft vorkommt.

51 46 Zunächst wird die Mortalität nach Geschlecht betrachtet. Es fällt auf, dass etwas mehr weibliche Patienten verstorben sind. Jedoch sind auch mehr Frauen im Gesamtkollektiv, sodass kein relevanter Unterschied entsteht. Abbildung 4.5.2: Anteilige Verteilung der Verstorbenen in Abhängigkeit des Geschlechts Geschlecht n in Prozent Weiblich Anzahl Verstorbener 21 57% Anteil an Gesamtanzahl weiblicher Patienten (n=87) 24% Männlich Anzahl Verstorbener 16 43% Anteil an Gesamtanzahl männlicher Patienten (n=80) 20% Tabelle 4.5.3: Geschlechterverteilung der Verstorbenen in Absolut- und Relativzahlen Blickt man auf die Altersverteilung der verstorbenen Patienten, so ist eine Zunahme an Sterbefällen im höheren Alter erkennbar. Verstarb in der Gruppe der 70 bis 79jährigen Patienten noch etwa jeder 8. Patient, so stieg diese Zahl in der Gruppe der 80 bis 89jährigen Patienten auf jeden 4. Patienten an. Bei den über 90 Jahre alten Patienten verstarb jeder 2. Patient. Die Unterschiede sind signifikant.