Relevanz der Mangelernährung im DRG-System 2013

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1 Relevanz der Mangelernährung im DRG-System 2013 Dr. Norbert v. Depka Facharzt für Innere Medizin, Medizinische Informatik Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) Bundesfachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA)

2 Vorstellung who is who Dr. Norbert v. Depka Internist, Medizininformatiker Beirat im Bundesvorstand der Deutschen Gesellschaft für Medizin-Controlling (DGfM) Fachausschuss für ordnungsgem. Kodierung und Abrechnung (FoKA) Leitung Medizin-Controlling Caritas Trägergesellschaft West (ctw) Nach der Facharztausbildung seit 12Jahren tätig im Bereich Medizin-Controlling der (ctw) in Düren 7 Krankenhäuser Kreis Düren u. Eifel (Bistum Aachen) Reha-Zentren (amb. u. stationär) Mehrere Alten- und Pflegeheime Insgesamt ca Betten Tätigkeiten: Budgetplanung, Leistungsplanung, Prozessanalysen u. Modifikation unter qualitativen und ökonomischen Aspekten, Ausbildung von Kodierfachkräften und Medizin-Controllern, Master-/Diplomarbeiten in Kooperation mit der RWTH-Aachen u.a.

3 Agenda - Übersicht Kodierung und Mangelernährung Definition, Diagnosestellung ICD-Schlüssel und CCL-Relevanz Hauptdiagnose/Nebendiagnose? Mangelernährung in der Geriatrie bei Neugeborenen PKMS-E Mangelernährung ein relevanter Anteil im KH-Budget? Modellrechnung

4 Mangelernährung im ICD E40-E46 Grad der Unterernährung wird gewöhnlich mittels des Gewichtes ermittelt und in Standardabweichungen vom Mittelwert der Bezugspopulation dargestellt Bei Gewichtswerten unterhalb des Mittelwertes der Bezugspopulation besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Unterernährung, wenn der Messwert 3 oder mehr Standardabweichungen unter diesem Mittelwert liegt Vorgaben im ICD sind nicht besonders praxistauglich

5 Mangelernährung im ICD E40-E46 Bei Gewichtswerten unterhalb des Mittelwertes der Bezugspopulation besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Unterernährung, wenn der Messwert 3 oder mehr Standardabweichungen unter diesem Mittelwert liegt Untergewicht Übergewicht Mangel ernährung!?

6 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG BEZUGSPOPULATION: Statistische Verteilung: BMI-Tabelle der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin Alter BMI Mittelwert Varianz Standardab weichung Jahre ,5 2, , Jahre ,5 2, , Jahre ,5 2, , Jahre ,5 2, , Jahre ,5 2, ,7078 > 64 Jahre ,5 2, ,7078

7 Kodierempfehlung FoKA Mangelernährung Nach den ICD Angaben (in der Kategorie E40-E46) sind weitere klinische Befunde heranzuziehen. für die Erfassung der Mangelernährung sollen klinisch evaluierte und international akzeptierte Scores eingesetzt werden, vgl. z. B. der Nutritional Risk Screening (NRS 2002) im Hinweis zu dieser Empfehlung. Damit ist gemäß Kodierrichtlinien unter Berücksichtigung der im ICD-10 gegebenen Hinweise mit einer Gewichtsmessung der Gewichts-Anamnese und der entsprechenden Erfassung eines evaluierten Scores die Diagnose gesichert. Für die Kodierbarkeit muss wie üblich der entsprechende Ressourcenverbrauch (Nebendiagnosedefinition) oder der Anlass der stationären Aufnahme (Hauptdiagnosedefinition) entsprechend nachvollziehbar sein.

8 Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling - -Mangelernährung und Kodierung-

9 Kachexie und der MDK Problem/Erläuterung: Wann darf R64 Kachexie verschlüsselt werden? Kodierempfehlung: Mindestvoraussetzungen: Dokumentation von Körpergröße und -gewicht und Beeinflussung des Patientenmanagements. Neben der allgemeinen Definition (schwere Form der Abmagerung mit Atrophie/körperliche Auszehrung) unter Berücksichtigung des klinischen Gesamtzustandes ist ein BMI unter 18,5 kg/m2 (Definition Untergewicht WHO) zu fordern. Kommentar FoKA Dissens: Der BMI ist zwar richtungsweisend aber nicht alleinige Bedingung. Bei Unterschreitung der BMI-Norm oder entsprechendem klinischen Habitus und durchgeführter Therapie (z.b. hochkalorische Therapie, pflegerische Unterstützung bei Nahrungsaufnahme, etc.) ist die Kodierung sachgerecht.

10 Kodierempfehlung FoKA Mangelernährung Nach den ICD Angaben (in der Kategorie E40-E46) sind weitere klinische Befunde heranzuziehen. Gewichtsverlust schnell z. B. Tumorpatienten Chronische Mangelernährung z. B. Pflegefälle, demente Patienten, etc. am ehesten über Standardabweichung zu erfassen BMI, siehe Hauptscreening des NRS (s.u.) Laborwerte nicht gefordert, (nicht geeignet) Wichtig auch bei der Verdachtsdiagnose Mangelernährung (weil z. B. eine Anamnese nicht erhebbar ist) kann mit dem entsprechenden Aufwand die Mangelernährung kodiert werden.

11 Verdachtsdiagnose Mangelernährung Eher eine Ausnahme. aber manchmal möglich: Kodierrichtlinie: D008b Verdachtsdiagnosen Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.[ ] Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren. (Achtung Vergütungssystem: Aufwand wird vergütet, nicht die medizinische Präzision der Diagnosestellung)

12 Fallpauschalen DRGs das neue System - Regelwerke Hauptdiagnose Definition Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Mangelernährung als Hauptdiagnose im Krankenhaus? Hauptdiagnose triggert die sog. Hauptdiagnosegruppe (MDC)

13 Fallpauschalen DRGs das neue System - Regelwerke Deutsche Kodierrichtlinien DKR Hauptdiagnose Definition Z. B. Mangelernährter Patient mit schlecht eingestelltem Diabetes, Lungenentzündung und einem großen Druckgeschwür am Steißbein kommt mit Fieber zur stationären Aufnahme. Hauptdiagnose (Anlass der stat. Aufnahme)?

14 Fallpauschalen DRGs das neue System - Regelwerke Nebendiagnose (Definition) Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Mangelernährung als Nebendiagnose im Krankenhaus? Nicht selten! Aber selten richtig wahrgenommen! Für die Kodierung der Mangelernährung muss das Patientenmanagement erkennbar beeinflusst werden! (Doku: Ernährungsberatung, pflegerischer Aufwand, Gespräche, Motivation und entsprechende Kostform).

15 Fallpauschalen DRGs das neue System - Regelwerke Nebendiagnosen Sind im DRG-System ein Maß für Begleiterkrankungen ( Multimorbide ) Patienten Haben höheren Ressourcenverbrauch zur Folge (Personal, Sachkosten, etc.) Führen daher vielfach im DRG-System zu einer höheren Vergütung Mechanismus im DRG-System ist die sog. cc- Relevanz (complications & comorbidities) Nicht alle Nebendiagnosen sind cc-relevant, und wenn, dann sind sie in unterschiedlichem Maß relevant.

16 Kodierung der Mangelernährung im ICD 2013 * *nicht abschließend

17 Kodierung der Mangelernährung lt. Qualitätsbericht 2010 deutschlandweit Ca 16. Millionen DRG- Fälle 2010 ICD-10 Diagnosen Mangelernährung J 2010 Anzahl Fälle Summe R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung R64 Kachexie E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes E41 Alimentärer Marasmus E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung 662 E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung 510 E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung 337 E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung 192 E58 Alimentärer Kalziummangel 168 E63.1 Alimentärer Mangelzustand infolge unausgewogener Zusammensetzung der Nahrung 139 E44 Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades 82 E42 Kwashiorkor-Marasmus 36 E56.1 Vitamin-K-Mangel 21 E40 Kwashiorkor 18 E64.8 Folgen sonstiger alimentärer Mangelzustände 9 E64.0 Folgen der Energie- und Eiweißmangelernährung 9 E61.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Spurenelementen 6 E61 Mangel an sonstigen Spurenelementen 6 E63 Sonstige alimentäre Mangelzustände 3

18 Mangelernährung ICD und cc-relevanz im DRG-System 2013 E41 Alimentärer Marasmus 2,3,4 E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung 1,2,3,4 E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B- Komplexes 1,2,3,4 E56.1 Vitamin-K-Mangel 2,3,4 E61.1 Eisenmangel 2,3,4 E61.7 Mangel an mehreren Spurenelementen 2,3,4 E63.0 Mangel an essentiellen Fettsäuren [EFA] 2,3,4 E64.0 Folgen der Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E64.1 Folgen des Vitamin-A-Mangels 2,3,4 E64.2 Folgen des Vitamin-C-Mangels 2,3,4 E64.8 Folgen sonstiger alimentärer Mangelzustände 2,3,4

19 Kodierung der Mangelernährung Daten DRG-Browser InEK (2010) Ca 16. Millionen DRG- Fälle 2010 Davon ca Mangelernährungsschlüssel: Das entspricht 0,109% ICD-10 Diagnosen Mangelernährung J 2010 Anzahl Fälle Summe R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung R64 Kachexie E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes E41 Alimentärer Marasmus E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung 662 E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung 510 E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung 337 E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung 192 E58 Alimentärer Kalziummangel 168 E63.1 Alimentärer Mangelzustand infolge unausgewogener Zusammensetzung der Nahrung 139 E44 Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades 82 E42 Kwashiorkor-Marasmus 36 E56.1 Vitamin-K-Mangel 21

20 NRS (Nutritional Risk Screening)

21 NRS (Nutritional Risk Screening)

22 NRS und ICD

23 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG Schlagwort: Mangelernährung, Eiweiß-, Energie- Stand: Problem/Erläuterung: KDE 288 der SEG4 Welche Kriterien/Angaben sind für die Diagnosestellung einer Krankheit aus E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung bzw. E44.- Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades erforderlich? Kodierempfehlung: Energie- und Eiweißmangelernährung, auch Protein-Energie-Malnutrition (PEM) genannt, beschreibt eine bestimmte Form der Unterernährung, bei der das Defizit an Energie ( Kalorien ) und Proteinen (Eiweiß) im Vordergrund steht. Die in den Definitionen zu den ICD-Kodes E43 und E44.- aufgeführten Kriterien müssen nachgewiesen und dokumentiert sein. Darüber hinaus sind durch eine qualitative/quantitative Ernährungsanamnese /Ernährungsprotokoll und/oder durch gängige Screeningverfahren/Scores die Mangelernährung zu erfassen und der Proteinmangel laborchemisch nachzuweisen (z.b. Serumalbumin). Kommentierung FoKA Dissens: In den Hinweisen des DIMDI zur Definition des Energie- und Eiweißmangels im ICD-Katalog wird die obligate Messung des Serumeiweißes nicht gefordert.

24 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG KDE 288 der SEG4 Nachweis von: 1.) Die in den Definitionen zu den ICD-Kodes E43 und E44.- aufgeführten Kriterien müssen nachgewiesen und dokumentiert sein. 2.) Dokumentation: qualitative/quantitative Ernährungsanamnese /Ernährungsprotokoll und/oder durch gängige Screeningverfahren/Scores 3.) Proteinmangel laborchemisch nachzuweisen (z.b. Serumalbumin). Kommentierung FoKA Dissens: In den Hinweisen des DIMDI zur Definition des Energie- und Eiweißmangels im ICD-Katalog wird die obligate Messung des Serumeiweißes nicht gefordert.

25 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG Orginal-Text ICD Kriterien

26 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG Grad der Unterernährung wird mittels Gewicht und in Standardabweichungen vom Mittelwert der entsprechenden Bezugspopulation dargestellt????????????????? Erhebliche Unterernährung > 3 Standardabweichungen Mäßige Unterernährung 2-3 Standardabweichungen Leichte Unterernährung 1-2 Standardabweichung Orginal-Text ICD Kriterien

27 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG

28 DGEM LEITLINIE ENTERALE ERNÄHRUNG KINDER?????? Leicht/mäßig/erheblich

29 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG

30 KODIERUNG DER MANGELERNÄHRUNG

31 Kodierung der Mangelernährung im OPS 2012 OPS Perkutan-endoskopisch Gastrostomie (PEG) ggf. erlösrelevant Perkutan-endoskopische Jejunostomie (PEJ) ggf. erlösrelevant Wechsel eines Gastrostomiekatheters ggf. erlösrelevant Entfernung eines Gastrostomiekatheters Anlegen und Wechsel einer duodenalen oder jejunalen Ernährungssonde Enterale Ernährungsth. als medizinische Hauptbehandlung (ggf. Erlösrelev. Bei Neugeborenen)

32 OPS seit 2012 (Nichtoperative therapeutische Massnahmen ( ) Auch in 2013 nicht erlösrelevant!!

33 OPS seit 2012 Nichtoperative therapeutische Massnahmen Erlösrelevant bei Neugeborenen ( ) ebenso: Enterale Ernährungstherapie als medizin. Hauptbeh. über Sonde

34 Relevanz der Mangelernährung im DRG-System Es gibt keine DRG speziell für die Mangelernährung Die Mangelernährung ist über diverse Schlüssel im ICD und OPS abgebildet Die Vergütungssteigerung tritt systembedingt nicht immer ein, ist abhängig vom Patientenklientel (z. B. bei Komplexbehandlungen Geriatrie eher selten), summiert sich aber über alle Patienten (siehe die Beispiele weiter unten). Die ökonomische Auswirkung ist für ein Krankenhausbudget ist nur bei Betrachtung (aller) Einzelfälle abschätzbar (hierfür gibt es eine geeignete Datenbasis im Krankenhaus 21 Datensatz, Beispiel s.u.)

35 Weitere Auswirkungen der Kodierung der Mangelernährung in 2012 Mangelernährungszustände sind wesentliche Trigger für die HIV-DRG S65. Bei der Verbrennungs-Basis-DRG Y02 können die Mangelernährungszustände ebenfalls von Bedeutung sein. Auch in Neugeborenen DRGs wirken kodierte Mangelernährungszustände über die Funktion schweres Problem (Achtung: P92.3 Unterernährung beim Neugeborenen triggert nicht, sondern die E46 Nicht näher bezeichnete Energie- u. Eiweismangelernährung!)

36 Funktionen 2012 (Übersicht)! -andere schwere Erkr. des Neugeborenen - Schweres Problem! (beim Neugeborenen) - Mehrere schwere Probleme (beim Neugeborenen) - Aufnahmegewicht - OR-Prozeduren ohne Bezug (operativer Eingriff ohne Bezug zur Hauptdiagnose) - Bestimmte OR- Prozeduren - Komplexe OR- Prozeduren - Eingriff an mehreren Lokalisationen - Multiviszeraleingriff * - Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1104 Aufwandspunkte - Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 552 Aufwandspunkte - Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Frührehabilitation - Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren - Vierzeitige bestimmte OR-Prozeduren - Komplexe Vakuumbehandlung * = neu in Dialyse - Polytrauma - Komplizierende Konstellationen Prä-MDC * - Komplizierende Konstellationen I * - Komplizierende Konstellationen II * - Komplizierende Konstellationen MDC 11 * - Nicht verstorben oder verlegt - Verstorben oder verlegt - Prä-Transplantations- Aufenthalt

37 Beispiel Kodierung Mangelernährung (CCL)

38 Beispiel Kodierung Mangelernährung

39 Beispiel Kodierung Mangelernährung (CCL)

40 Beispiel Kodierung Mangelernährung (CCL)

41 Beispiel Kodierung Mangelernährung vs. geriatrische Komplexbehandlung Gleicher Fall mit geriatrischer Komplexbehandlung (OPS ): DRG: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems RG Erlös ca => gegenüber der Mangel-Ernährung Mangelernährung ist hier nicht zusätzlich vergütungssteigernd!

42 Beispiel Kodierung Mangelernährung OPS getriggert

43 Beispiel Kodierung Mangelernährung J18.1 Lobärpneumonie nicht näher bezeichnet

44 Beispiel Kodierung Mangelernährung schweres Problem beim Neugeborenen

45 PKMS Ernährung Zusatzentgelt PKMS auch bei der Komplexbehandlung möglich! 11 Tage mit jeweils 4 Punkten für Ernährung sind ausreichend für das Triggern des ZE

46 Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Folie:45

47 PKMS Ernährung (ca Jahresfälle) PKMS ca. 4,6% (in Prüfung zur Zeit 4 Fälle)

48 Ernährung / Gründe

49 Ernährung / Gründe

50 Ernährung / Gründe

51 Ernährung / Gründe

52 Ernährung / Pflegeinterventionen

53 Ernährung / Pflegeinterventionen

54 Beispiel Kodierung Mangelernährung

55 Budgetrelevanz korrekter Kodierung der Mangelernährung (Model)

56 Budgetrelevanz Mangelernährung Kosten vermeiden durch Komplikationsvermeidung

57 Budgetrelevanz Mangelernährung Kosten vermeiden durch Komplikationsvermeidung

58 Budgetrelevanz Mangelernährung Kosten vermeiden Wiederaufnahmen DRGrelevanter Bereich: Fallzusammenfassung!

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