Praxistaugliche Fehlervermeidung im Krankenhaus AOK Symposium Patientensicherheit Gesellschaft für Risiko-Beratung mbh Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau 01.12.2008
CIRS Fehleranalyse Schadenhistorie Risiko-Audit retrospektiv Klinisches Klinisches Beschwerdemanagement prospektiv t
Blick in die Schadenakten: Aus vielen kleinen Fehlern entwickeln sich Situationen mit schwerwiegenden Folgen für den Patienten Und was ist mit den Beteiligten? Wie sehr leiden Ärzte, Schwestern, Hebammen unter den Folgen eines gravierenden Fehlers, bei dem ein Patient dauerhaft geschädigt wird oder verstirbt? Retrospektives Schadenfallmanagement Ursachen und emotionale Betroffenheit aufarbeiten
Prozesse auf Risiken überprüfen Anlässe können sein Phase I: Risikoidentifizierung Zwischenfälle (CIRS) Schadenereignis (in Medien) Re-Organisation Einführung neuer Therapien Personalwechsel
Risiko Phase II: Risikobewertung Eintrittswahrscheinlichkeit
Präventionsmaßnahmen im GRB Programm Identifizierungsband Qualifizierte Transporte und Übergaben Lesbar und vollständig ausgefüllte Anforderungen Phase III: Risikobewältigung Differenzierter OP-Plan Warnhinweise bei Namensgleichheiten Nutzung von OP-Checklisten Kennzeichnung von Kommunikationsbarrieren
Best practice Beispiel Arzneimittelsicherheit Phase III: Risikobewältigung
Pete r G ausm an n- G ese lsc haft für Risiko- Be ra tung mb h P eter G ausm ann- Gesellschaft für Ri siko-beratung m bh CIRS Kritische Ereignisse Evaluation Risiko-Kontrolle Risiko-Identifizierung R Risiko-Management Prozess Risiko-Bewältigung Risiko-Bewertung Prävention Thema Risiko Empfehlung
CIRS riskop in deutschen Krankenhäusern Interesse + Bereitschaft wächst rasant Phase IV: Risikokontrolle Positive Erfahrungen (Anwendertreffen) Vorbehalte bei leitenden Ärzten Unterschätzung der Vorbereitungsphase Rolle des Betriebsrates Rolle der Krankenhausleitung
Meldekreise CIRS Berichte Feedback an die Mitarbeiter PUBLIKATIONEN Wie konnte das passieren? Wie können wir eine Wiederholung vermeiden? Prozessoptimierung Berichtswesen an KH-Ltg./GF/Chefärzte
Anforderungsprofil CIRS-Auswertungsteam analytisch denken konstruktiv lösungsorientiert kommunikativ Verhandlungsgeschick für abteilungs- und berufsgruppenübergreifende Optimierung der Sicherheitsstandards Akzeptanz /Vertrauen in der Klinik genießen
Aufgabenstellung für das CIRS-Team Risikodimensionen bewerten Bedeutung / Schweregrad Auftreten: Wahrscheinlichkeit der Wiederholung
Aufgabenstellung für das CIRS-Team Prozessoptimierung initiieren Vorschläge zur Prozessoptimierung entwickeln und gezielt an verantwortliche Personen weiterleiten (Aufträge erteilen) Dabei auf eine enge Vernetzung der Aktivitäten und Einbeziehung der ärztlichen und pflegerischen Leitungen achten bei gravierenden Risiken: Management einbeziehen Stand der Umsetzung von Prozessoptimierungen protokollieren bei Umsetzungsproblemen: Management einbeziehen CIRS-Team hat keinerlei personalrechtliche Aufgaben oder Befugnissse!!!
Befragung der Patienten Risikowahrnehmung aus Patientenperspektive
ECCLESIA Gruppe Seite 96 Klinisches riskits Instrumente der GRB CIRS Fehleranalyse Critical Incident Reporting System E-Learning E-Learning Schadenhistorie Ereignis und Risiko Kommunikations Analyse Risiko-Audit Risikoaudit retrospektiv Beschwerdemanagement Patientenrisikound sicherheits- Patientenbefragung Klinisches Klinisches Beschwerdemanagement Patienten Risiko und Sicherheitsbefragung prospektiv t