Diabetologie und Fettstoffwechsel-Diagnostik aus labormedizinischer Sicht Dr. med. A.-L. Kürvers, WS 2018/2019
Diabetes mellitus = Gruppe heterogener Erkrankungen mit gemeinsamem Merkmal der Hyperglykämie (auf Grund einer Störung der Insulinsekretion, Insulinwirkung oder Kombination beider)
Klassifikation Typ 1 - Diabetes Typ 2 - Diabetes Pathogenese Zerstörung der β-zellen durch autoreaktive T-Lymphozyten absoluter Insulinmangel gestörte Insulin- und Glukagonsekretion Apoptose der β-zellen Insulinresistenz Manifestationsalter Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene mittleres, höheres Erwachsenenalter Auftreten/Beginn akut - subakut schleichend Symptome Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit häufig keine Beschwerden Körpergewicht normgewichtig übergewichtig Insulinsekretion vermindert - fehlend subnormal hoch, qualitativ gestört Insulinresistenz keine ausgeprägt Familiäre Häufung gering typisch HLA-Assoziation vorhanden nicht vorhanden Diabetesass. Antikörper 90-95% (GAD, ICA, IA-2, IAA) fehlend Weitere Diabetesformen: LADA [latent autoimmune diabetes in adults] zu Typ 1 zugeordnet MODY [maturity onset of the young] zu Typ 3 Sonderformen zugeordnet Gestationsdiabetes als Typ 4 bezeichnet
Diagnostik Nüchtern Glukosewert Gelegenheitsblutzucker Bestimmung nach 10-12h Nahrungskarenz Wichtig: Präanalytik! Goldstandard: venöses Plasma Glykolyse nach Entnahme weiterhin ablaufend (Glucose 7%/h) Verwendung von Glykolyse-Hemmstoffen (Citrat+Fluorid) BZ-Tagesprofil Oraler Glukosetoleranztest HbA 1C Hämoglobinderivat Glykierung: nichtenzymatische Reaktion von Glukose mit Hämoglobin irreversibel Elimination erst mit Abbau der Erys nach 120d Glukosegedächtnis Korrelation des glykierten Hb mit Höhe + Dauer hyperglykämischer Stoffwechsellage Beurteilung der Glukosetoleranz unter standardisierten Stimulationsbedingungen Testdurchführung am Morgen nach 10-12h Nahrungskarenz Fakultativ Nüchternabnahme innerhalb von 5 min 300 ml H 2 O mit 75g Glucose trinken Blutglukosebestimmung nach 2h
Patient und Blutzuckermessung Messungen möglich im Plasma, Vollblut + Hämolysat Messungen möglich arteriell, venös + kapillär internationale Empfehlung: venöses Plasma Point-of-Care Testung: i.a. venöse Vollblutmessung Glykolyse auf Grund sofortiger Messung kaum relevant nicht zur Diagnosestellung Diabetes geeignet kapillär + 5-15% - venös Glukose Hämolysat - 10-15% + Plasma Patientenselbstmessung (Homecare-Bereich): elektrochemische Messsysteme nur kapilläre Vollblutmessung Verlaufskontrolle erhebliche Abhängigkeit von Fähigkeit und Compliance des Patienten DIN EN ISO 15197
Urindiagnostik Glukose im Urin physiologische Glukosurie < 15 mg/dl Nierenschwelle bei 160-180 mg/dl Blutglukosekonzentration Bestimmung mittels Teststreifen oder quantitativ Cave: bei diabetischer Nephropathie oft erhöhte Nierenschwelle keine Glukosurie trotz Hyperglykämie Ketonkörper im Urin physiologische Ketonurie < 2 mg/dl Bestimmung mittels Teststreifen positiv nach längerer Nahrungskarenz, Schwangerschaft, D.m. Typ1
Symptome eines Diabetes mellitus (Gewichtsverlust/Polyurie/Polydipsie) und/oder erhöhtes Diabetesrisiko und/oder auffällige Gelegenheitsglukosemessung Bestimmung HbA 1C Bestimmung Nüchternglukosewert ogtt 48 mmol/mol ( 6,5%) < 39 mmol/mol (< 5,7%) 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l) < 100 mg/dl (<5,6 mmol/l) 2h-G 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) 2h-G < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) DIABETES KEIN DIABETES
Symptome eines Diabetes mellitus (Gewichtsverlust/Polyurie/Polydipsie) und/oder erhöhtes Diabetesrisiko und/oder auffällige Gelegenheitsglukose Bestimmung HbA 1C Bestimmung Nüchternglukosewert ogtt 39 - < 48 mmol/mol (> 5,7% - < 6,5%) 100 125 mg/dl (5,6 6,9 mmol/l) 2h-G 140 199 mg/dl (7,8 11,0 mmol/l) Bestimmung NPG oder ogtt Aufklärung über: Diabetesrisiko Lebensstil-Intervention Risikofaktorenbehandlung Erneute Risikobestimmung und HbA 1C nach 1 Jahr
Diagnostik des Gestationsdiabetes Frühschwangerschaft SSW < 24 + erhöhtes Diabetesrisiko Schwangerschaft SSW 24 27+6 Gelegenheitsglukose 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Nüchtern-Glukose 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 75g ogtt Nüchtern-Glukose (Zweitmessung) nüchtern > 92 mg/dl nach 1h > 180 mg/dl < 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 92-125 mg/dl (5,1 6,9 mmol/l) > 126 mg/dl (7,0 mmol/l) nach 2h > 153 mg/dl o. B. GDM Diabetes
Akute Komplikationen des Diabetes mellitus Diabetische Ketoazidose Hyperosmolares hyperglykämisches Koma Hypoglykämie Laktatazidose (Alkoholische Ketoazidose)
Symptome Diabetische Ketoazidose Kussmaul-Atmung Acetongeruch Exsikkose Schneller Eintritt (-24h) Hyperosmolares hyperglykämisches Koma Polyurie Polydipsie Ausgeprägte Exsikkose Somnolenz Langsamer Eintritt (-14d) Ursache D.m. Typ 1 D.m. Typ 2 Plasmaglukose Hypoglykämie Laktatazidose Tachykardie Tachypnoe Weite Pupillen Bewusstlosigkeit Plötzlicher Beginn u.a. Therapiefehler 400-800mg/dl 600-1000mg/dl < 50mg/dl Übelkeit Kussmaul-Atmung Weite Pupillen Schneller Eintritt (-24h) Typ A (Hypoxie) Typ B (metabolische Ursachen) < 140mg/dl oder Hypoglykämie Alkoholische Ketoazidose Kussmaul-Atmung Acetongeruch Exsikkose Somnolenz Langsamer Eintritt (-2d) Alkohol < 140mg/dl oder Hypoglykämie ph < 7,35 7,35 7,45 > 7,38 < 7,25 < 7,35 BE starkes Defizit normal normal starkes Defizit Defizit Bicarbonat normal normal Laktat - - - - Ketone im Urin +++ 0 - + 0 - + 0 +++
Absoluter Insulinmangel Relativer Insulinmangel Lipolyse Hyperglykämie Blockade der Lipolyse Ketose Acetongeruch, Erbrechen Hyperosmolarität Metabolische Azidose Osmotische Diurese Intrazelluläre Dehydratation Elektrolytverlust Extrazelluläre Dehydratation Seh- und Bewusstseinstörung Hyperviskosität, DIC, Hypovolämie Kussmaul-Atmung, paralytischer Ileus, Herzversagen Nierenversagen, Thromboembolie, Volumenmangelschock
Spätkomplikationen des Diabetes mellitus Mikroangiopathie:» Retinopathie» Nephropathie» Neuropathie Makroangiopathie:» KHK» pavk DIABETISCHE NEPHROPATHIE Frühmarker für Schädigung der glomerulären Basalmembran: Albumin im Urin MIKROALBUMINURIE 30-300 µg/mg Kreatinin (20-200 mg/l)» Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien Institut für Copyright Klinische Chemie by und Labordiagnostik - Zentrallabor
Lipidstoffwechsel Synthese von VLDL Umwandlung von Cholesterin in Gallensäuren VLDL IDL Chylomikronen-Remnants Scavenger- Pathway LDL Nahrungslipide Chylomikronen HDL Cholesterintransport Peripheres Gewebe
Fettstoffwechselstörungen Primäre erbliche Stoffwechseldefekte Sekundäre Diabetes mellitus Adipositas Alkohol Schwangerschaft Hypothyreose Nephrotisches Syndrom Chronische Nierenerkrankungen Cholestatische Lebererkrankungen Medikamente (z.b. Thiaziddiuretika, ß-Blocker, Oestrogene, Steroide, Immunsuppressiva) Porphyrie Anorexie
Laborparameter Fettstoffwechsel Erstdiagnostik Fettstoffwechselstörung: Nüchtern-Lipoproteinprofil:» Gesamtcholesterin» Triglyzeride» LDL-C» HDL-C
Cholesterin Triglyzeride LDL-C HDL-C Stabilität stabiler Analyt mit unwesentlichen Schwankungen durch Nahrungsaufnahme, altersabhängig intraindividuelle Variation, nahrungsabhängige Schwankungen von 40% unbeeinflusst von Nahrung Postprandial niedrigere Wertlage, monatliche intraindividuelle Schwankungen von 7%, intraindividuelle Variabilität bei Rauchern Präanalytische Einflussfaktoren 10%: >3min Stauung, stehender Patient 12-14h Nahrungskarenz 3d Alkoholkarenz : >3min Stauung, stehender Patient Nahrungskarenz 10%: >3min Stauung, stehender Patient Werte >200mg/dl Differenzierung in HDL-C und LDL-C Triglyzeride >1000mg/dl mögliches Auslösen einer akuten Pankreatitis FRIEDEWALD- Formel: LDL-C = (Gesamt- Chol.) (HDL-C) (TG/5)
Zielwerte in Abhängigkeit des Risikoprofils nach Leitlinie ESC + EAS 2016 Kardiovaskuläres Risiko Sehr hoch Hoch Z. n. Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, koronare Revaskularisierung, Schlaganfall, pavk Diabetes mit Endorganschaden Schwere Niereninsuffizienz (GFR<30 ml/min) 10 Jahres Risiko für tödliches kardiovaskuläres Ereignis 10% Stark erhöhtes Einzelrisiko (familiäre Hypercholesterinämie, RR >= 180/110 mmhg) Diabetes Niereninsuffizienz GFR 30-59 ml/min 10 Jahres Risiko 5 und 10 % LDL- Cholesterin < 70 mg/dl (Ausgangswert zw. 70-135 mg/dl -> 50% Reduktion) < 100 mg/dl (Ausgangswert zw. 100-200 mg/dl -> 50% Reduktion) Moderat 10 Jahres Risiko 1 und 5% < 115 mg/dl Niedrig 10 Jahres Risiko <1% < 115 mg/dl