Universitätsklinik für Intensivmedizin Intermediate Care advanced 3. Tag «Säure-Basen/Wasser-Elektrolyte» Sabine Diethelm/Oktober 2018
Inhalte 3. Tag Erwartungen/Ziele Auswertung Vorbereitungsauftrag Monitoring Säure-Basen-Haushalt Wasser-Elektrolythaushalt Störungen im SBH/WEH/Mangelernährung Therapie: Infusionstherapie Enterale und parenterale Ernährung Weitere Inhalte, welche besprochen werden können: Respiratorische Probleme beim adipösen Patienten Kommunikation mit ISBAR ABGA`s üben Auswertung dritter Tag und Schlussauswertung
ABGA: H + und ph-wert
Monitoring Säure-Basen-Haushalt: ABGA Wie interpretiere ich eine Blutgasanalyse? Wie ist der ph-wert? Wo liegt die Ursache? Respiratorische Störung? metabolische Störung? pco 2? BE? Bikarbonat? Mischform? Kompensiert?
Monitoring Säure-Basen-Haushalt: ABGA Ablauf einer Blutgasanalyse:
SBH: Puffersysteme Bikarbonat- und Kohlensäurepuffer: Also, wie war das nochmals? CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO - 3 CO 2 = Kohlendioxid H 2 O = Wasser H 2 CO 3 = Kohlensäure H + = Wasserstoff-Ion HCO 3- = Bikarbonat
SBH: Puffersystem
Monitoring SBH: Anionenlücke Ziel? Ursache der metabolischen Azidose herausfinden
SBH: und das Serum-Kalium
Monitoring: Wasser- Elektrolythaushalt Was ist die Aufgabe des Wassers im Körper? Lösungsmittel für z. B. Salze Freisetzung von Ionen Transportflüssigkeit für Sauerstoff- und Nährstoffe von extrazellulär nach intrazellulär Schleimproduktion als Schmiermittel
Monitoring: WEH
Monitoring: WEH: Hämatokrit
Monitoring WEH:
Monitoring WEH: Labor Normwerte? Blut: Osmo: 280-300 mosml/l Hämatokrit: m:42-50 %, f: 37-45 %. Natrium: 136-145 mmol/l Kalium: 3.5-4.5 mmol/l
Monitoring WEH: Labor Normwerte? Urin: Menge: 1.5-2 Liter/24 h Osmo: 200-1200 mosml/l Natrium: 50-200 mmol/24 h Kalium: 30-100 mmol/24 h
Osmolarität und Osmotischer Druck Osmotisch wirksame Teilchen: Natrium Kalium Chlor Glucose Harnstoff etc.
Monitoring: Erythrozyten und Osmose Was geschieht mit Erythrozyten in einer hypertonen Lösung? Durch den Überdruck in der Lösung wird dem Erythrozyten Wasser entzogen, er schrumpft, man spricht von Stechapfelerythrozyten.
Monitoring: Erythrozyten und Osmose Was geschieht mit Erythrozyten in einer hypotonen Lösung? Durch den Unterdruck in der Lösung geschieht ein Überdruck im Erythrozyten, er beginnt anzuschwellen (man spricht in diesem Stadium von Ghosts), bis er schliesslich lysiert (=platzt).
Monitoring WEH: körperliche Untersuchung
Monitoring WEH: Kolloidosmotischer Druck Wichtigstes Kolloid im Blut?
Monitoring WEH: Kolloidosmotischer Druck
Monitoring WEH: Hämodynamik
Monitoring WEH: bildgebende Diagnostik
Monitoring WEH: Bilanz
Monitoring: Ernährungszustand Jeder 4. Patient < 70 J. und fast jeder 2. Patient >70 Jahre hat eine Mangelernährung!! Malnutrition signifikanter Gewichtsverlust mit pathologischer Ursache Abnahme Körpereiweiss und/oder Defizit von essentiellen Nährstoffen
Monitoring: Ernährungszustand: BMI?
Monitoring: Ernährungszustand: NRS
Monitoring: Ernährungszustand
Monitoring: Messgrössen des Energiebedarfs Andere Messgrössen: Hunger/Durst/Appetit? Temperatur? Konstitution? Subcutanes Fettgewebe? Laborkontrollen: BZ-Wert Insulinbedarf Triglyzeride Harnstoff
Enterale Ernährung Vorteile? Stressulkusprophylaxe Steigerung der Splanchnikusperfusion Stimulation gastrointestinaler Hormone Stimulation der Darmmotilität Prävention der Zottenatrophie durch intraluminale Ernährung Aufrechterhaltung der Mukosabarriere mit Schutz gegen eine bakterielle Translokation Verhinderung einer bakteriellen Überbesiedlung des Darmes mit pathogenen Keimen Verminderung von Infektionen und Sepsis Kostengünstig (ca. 1/5 der Kosten einer parenteralen Ernährung!).
Enterale Ernährung Komplikationen der enteralen Ernährung: Dehnungsschmerzen, Übelkeit, Schweissausbrüche bis hin zur Schocksymptomatik Frühdumping Hypoglykämie Spätdumping Anstieg Harnpflichtiger Substanzen, Dehydratation, Hypernatriämie Tube-feeding-Syndrom Sonden-Fehllage.und Verstopfung
Enterale Ernährung Diarrhoe als Komplikation der enteralen Ernährung Ursachen für Diarrhoe? Massnahmen bei Diarrhoe? Ursachen Zu kühle Sondenkost Bakterielle Kontamination Natriumarme Sondenkost Laktoseintoleranz Milcheiweissallergie Medikamente: Sorbitol, Laktulose, Magnesium, Antibiotika Massnahmen Raumtemperatur Fertigbeutel Kochsalz via Sonde? Spezialkost Spezialkost (Sojabasis) Anpassen, falls möglich
Parenterale Ernährung Nachteile: Kostet viel Es braucht einen ZVK Infektionsgefahr Unphysiologischer Applikationsweg Gestörte intestinale Integrität Gefahr einer Translokation von Bakterien Sepsis bis hin zum MOV
Monitoring: Laborkontrolle bei TPN
Infusionstherapie: Refresher Welche Infusionslösungen setzt Ihr bei welchem Patienten warum ein?
Kristalloide Produkt Indikation Kontraindikation Ringer-Lactat Ringer-Acetat NaCl 0.9% Glucose-haltige Lösungen Extracellulärer Volumenbedarf Extracellulärer Volumenbedarf Neurologische Affektionen Natrium/Chlorid Defizit (welcher Patient?) Glucose-Bedarf! GIK (Definition?) grosse Leberresektion Niereninsuffizienz: warum? Leberinsuffizienz: warum? Niereninsuffizienz unphysiologisch, da viel Natrium/Chlorid freies Wasser!!! G5: Volumeneffekt ca. 7%! Allgemein gilt für isotone Kristalloide: Volumeneffekt ca. 20-30 min, ca. 30% verbleiben intravasal Quelle: aus Vortrag Dr. Stefan Seiler IMC-Lehrgang 2016
Kristalloide: Ringer-Laktat/Ringer-Acetat Lactat: Laktat wird vorwiegend in der Leber metabolisiert Differenzierung zwischen Ischämie-bedingtem Laktatanstieg und einer gestörten Laktatclearance!! Eine hohe Laktatzufuhr führt bei Leberinsuffizienz zu Laktatanstieg, welcher fälschlicherweise als Ischämie interpretiert werden könnte Acetat: Wird im Vergleich zu Laktat deutlich schneller metabolisiert Acetat wirkt alkalisierend (wie Bikarbonat) Funktioniert auch bei schwerer Leberinsuffizienz
Kolloide Produkt Substrat Nebenwirkungen Max-Dosis Kontraindikation Physiogel Gelatine Allergie, Gerinnung keine Organspender HAES Mais- oder Kartoffelstärke Gerinnung, NI 50 ml/kg/d Sespis!!! Schwere NI Organspender Albumin Human- Albumin Interaktion mit Medikamenten keine Dextrane Polysaccharid Anaphylaxie, Gerinnung Keine Indikationen mehr!!! Indikation : Rascher, anhaltender (je nach Produkt) intravasaler Volumeneffekt Quelle: aus Vortrag Dr. Stefan Seiler IMC-Lehrgang 2016
ISBAR Ziel: Optimierung der Kommunikation zwischen Pflegepersonal und Ärzteschaft I (Identify) S (Situation) B (Background) A (Assessment) R (Recommendation) ISBAR-Modell Sich vorstellen Hallo, da ist Sabine Zone grün. Ich rufe an wegen Herrn Muster, Jahrgang XY. Situation beschreiben Herr XY gibt zunehmend Dyspnoe an und verschlechtert sich hämodynamisch Hintergrund beschreiben Er wurde gestern operiert (Magenbypass) und um 16:00 Uhr zu uns verlegt. Es wurde gestern Abend um 20 h mit 10`000 IE Heparin begonnen. Resultate Assessment Der BD sank innerhalb der letzten h von Syst 120 auf 80. Die HF stieg in gleichen Zeitraum von 85 auf 120. Das aktuelle Hb ist 80. Vor 4 h war es noch 100. Er gibt Sz (NRS 9) im Abdomen an. Es laufen 6 L Sauerstoff über die Brille. Die AF ist innerhalb 1 h auf 35 gestiegen und die Sättigung sank von 94% auf 89%. Erwartungen an das Gegenüber Ich denke, wir sollten Testblut abnehmen und den Sauerstoff via Maske verabreichen. Ich bitte dich, so schnell wie möglich vorbei zu kommen. Ich habe keine Volumenreserve verordnet.
ABGA-Übungen