Seite Landeshauptstadt 1 von 5 München Sozialreferat Angelika Simeth Vertreterin der Referentin Frau Stadträtin Dr. Constanze Söllner-Schaar Herrn Stadrat Christian Müller Herrn Stadtrat Andreas Lotte Stadtratsfraktion der SPD Rathaus 29.07.2010 Auswirkungen der bestehenden gesetzlichen Regelungen sowie der geplanten Gesundheitsreformen für ALG II- und Sozialhilfeempfänger Ihr Antrag Nr. 08-14 / A 01479 vom 15.04.2010 Gz. S-I-WH 1 Sehr geehrte Frau Stadträtin Meier, sehr geehrte Frau Stadträtin Dr. Söllner-Schaar, sehr geehrter Herr Stadtrat Müller, sehr geehrter Herr Stadtrat Lotte, nach 60 Abs. 9 GeschO dürfen sich Anträge ehrenamtlicher Stadtratsmitglieder nur auf Gegenstände beziehen, für deren Erledigung der Stadtrat zuständig ist. Der Inhalt dieses Antrages betrifft jedoch eine laufende Angelegenheit, deren Besorgung nach Art. 37 Abs. 1 GO und 22 GeschO dem Oberbürgermeister obliegt. Insbesondere kann nur die aktuelle Gesetzeslage im Bereich der Krankenversorgung Hilfebedürftiger dargestellt werden, da die Regierungspartnerinnen und -partner ihre Verhandlungen über die notwendigen Änderungen im Gesundheitssystem noch nicht abgeschlossen haben. Eine beschlussmäßige Behandlung der Angelegenheit im Stadtrat ist daher rechtlich nicht möglich. Zu oben genanntem Antrag vom 15.04.2010 nimmt das Sozialreferat auch als Betreuungsreferat für die Arbeitsgemeinschaft für Beschäftigung GmbH (ARGE) im Einzelnen wie folgt Stellung: Krankenversorgung von SGB II Leistungsberechtigten gesetzliche Krankenversicherung Orleansplatz 11 81667 München Telefon:089 233-22479 Telefax: 089 233-27375
Seite 2 von 5 Die Empfängerinnen und Empfänger von Arbeitslosengeld II sind in aller Regel nach 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2a SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung trägt die Bundesagentur für Arbeit. Die ARGE geht davon aus, dass spätestens im kommenden Jahr die meisten gesetzlichen Krankenkassen einen Zusatzbeitrag von monatlich 8,00 Euro (bei pauschaler Anforderung) bzw. 8,81 Euro (bei Prüfung der beitragspflichtigen Einnahmen) erheben werden. Die ARGE hat deshalb in allen Fällen, in denen von einer gesetzlichen Krankenkasse bereits ein Zusatzbeitrag gefordert wurde, einen Härtefall angenommen und auf eine Aufforderung der Leistungsberechtigten zum Wechsel der Krankenkasse verzichtet. Kostenträger für den Zusatzbeitrag ist ebenfalls die Bundesagentur für Arbeit. Der zusätzliche Beitrag wird nur beim Mitglied der Krankenkasse erhoben, familienversicherte Angehörige sind von der Zahlung dieses Beitrages befreit. Krankenversorgung von SGB II Leistungsberechtigten Private Krankenversicherung Seit 01.01.2009 sind Personen, die aufgrund ihrer (früheren) Beschäftigung dem Personenkreis der privat Versicherten zuzuordnen sind, nach 5 Abs. 5a SGB V nicht mehr im Rahmen des Arbeitslosengeld II-Bezugs in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Diese Personen haben die Möglichkeit, sich bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen zu versichern. Nach neuester Rechtsprechung kann die ARGE die Leistungsempfängerin bzw. den Leistungsempfänger allerdings nicht mehr dazu verpflichten, eine Versicherung im Basistarif abzuschließen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Tarif, in dem die bzw. der Leistungsberechtigte derzeit versichert ist, niedriger ist als der komplette Basistarif (derzeit ca. 600,00 Euro). Der Basistarif wird zwar bei Hilfebedürftigkeit auf den hälftigen Betrag abgesenkt, diese Ermäßigung fällt jedoch mit Beendigung des Leistungsbezugs, von deren hoher Wahrscheinlichkeit die Rechtsprechung regelmäßig ausgeht, weg. Da ein Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen erst nach einer Bindungsfrist von 18 Monaten möglich ist, müsste die bzw. der Betroffene aufgrund der Vorgaben der ARGE noch nach Beendigung des Leistungsbezugs einen höheren Versicherungsbeitrag bezahlen als es aufgrund des nunmehr ausreichenden eigenen Einkommens erforderlich wäre. Diese Benachteiligung ist mit der gerichtlichen Entscheidung ausgeschlossen. Finanzielle Auswirkungen auf den städtischen Haushalt hat diese neue Regelung allerdings nicht. Der Zuschuss zur privaten Krankenversicherung ist unverändert gemäß 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II i.v.m. 12 Abs. 1c Satz 5 und 6 Versicherungsaufsichtsgesetz auf die Höhe des Beitrages zur gesetzlichen Krankenversicherung (derzeit 126,05 Euro) begrenzt. Sofern Einkommen vorhanden ist, wird der Differenzbetrag zum gewählten Tarif entsprechend den Vorgaben der Bundesagentur für Arbeit bei der Berechnung des anrechenbaren Einkommens berücksichtigt, so dass insgesamt der vollständige Versicherungsbeitrag gezahlt werden kann. Das anrechenbare Einkommen verringert sich gleichzeitig, was wie bisher zu einer Anhebung des Arbeitslosengeldes II führt. Falls kein Einkommen vorhanden ist, entsteht (im Basistarif) eine Deckungslücke von derzeit ca. 170,00 Euro pro Monat. Diese Deckungslücke war vom Gesetzgeber beabsichtigt und sollte die privaten Versicherungsunternehmen zu einer Absenkung des Basistarifs veranlassen, was allerdings bisher nicht geschehen ist. Die Schulden, die durch die Deckungslücke entstehen, haben zumindest keine
Seite 3 von 5 gesundheitlichen Folgen für die Hilfebedürftigen, da ihre Versorgung nach 193 Abs. 6 Versicherungsvertragsgesetz sichergestellt ist. Diese Regelung gilt jedoch nur für den Basistarif, weshalb die ARGE zwar keine Leistungsberechtigte bzw. keinen Leistungsberechtigten zum Abschluss einer Versicherung im Basistarif auffordern darf, dies aber trotzdem dringend empfiehlt. Krankenversorgung von SGB XII-Leistungsberechtigten - Gesetzliche Krankenversicherung Ein großer Teil der Empfängerinnen und Empfänger von Leistungen nach dem SGB XII, insbesondere von Leistungen nach dem 4. Kapitel, der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, sind über ihre Rente in der Krankenversicherung pflichtversichert. Das Amt für Soziale Sicherung trägt hier keine Kosten für die Krankenversorgung. Sofern kein Anspruch auf Rente besteht oder die für eine Pflichtversicherung notwendigen Vorversicherungszeiten nicht gegeben sind, konnte in vielen Fällen, soweit die hierfür notwendigen Voraussetzungen erfüllt waren, eine freiwillige Krankenversicherung abgeschlossen werden. Die entsprechenden Beiträge trägt das Amt für Soziale Sicherung. Die Beiträge stiegen seit 01.07.2009 an, da es den Krankenkassen nach einer Änderung des SGB V ab diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich war, für SGB XII-Leistungsberechtigte in ihrer Satzung einen einheitlichen Betrag festzulegen. Seitdem muss für jede freiwillig versicherte Hilfebedürftige bzw. für jeden freiwillig versicherten Hilfebedürftigen eine gesonderte Berechnung der Krankenkassenbeiträge auf der Basis der tatsächlich bewilligten SGB XII- Leistungen erstellt werden. Während sich die Erhöhung der Beiträge mit Ausnahme von Fällen mit hohen Kosten für die Unterkunft, die aus Alters- oder Gesundheitsgründen trotzdem angemessen sind, in Grenzen hält, ist der Arbeitsaufwand für die Grundsicherungsträger für die laufende Zurverfügungstellung von aktuellen Unterlagen und anschließende Neuverbescheidungen erheblich. Inwieweit hier insbesondere auch die im gleichen Maß belasteten gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer weiteren Gesundheitsreform eine Rückkehr zur früheren Regelung erreichen können, kann nicht abgeschätzt werden. Die zum 01.04.2007 neu eingeführte Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung für Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, spielt in der Praxis keine Rolle, da sich entgegen den in den Medien verbreiteten Aussagen nicht alle Bürgerinnen und Bürger versichern können. Die Empfängerinnen und Empfänger von Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII sind von dieser Regelung ausgeschlossen. Sowohl für die Hilfebedürftigen, die pflichtversichert sind, als auch für die freiwillig versicherten, übernimmt das Amt für Soziale Sicherung einen eventuellen Zusatzbeitrag. Der zusätzliche Beitrag in Höhe von monatlich 8,00/8,81 Euro wird derzeit in 474 Fällen gezahlt. Damit entsteht eine monatliche Belastung für den städtischen Haushalt in Höhe von ca. 3.900,00 Euro. Das Amt für Soziale Sicherung hat aus den gleichen Gründen wie die ARGE darauf verzichtet, die betroffenen Hilfeberechtigten zu einem Wechsel der Krankenkasse aufzufordern. Krankenversorgung von SGB XII-Leistungsberechtigten - Private Krankenversicherung
Seite 4 von 5 Soweit Hilfeberechtigte privat versichert sind, können auch diese Versicherungsbeiträge im Rahmen des SGB XII übernommen werden. Sofern, wie es in aller Regel der Fall ist, mit einem Leistungsbezug von mehr als sechs Monaten gerechnet werden muss, wird die Leistungsempfängerin bzw. der Leistungsempfänger aufgefordert, in den Basistarif zu wechseln. Im Gegensatz zum SGB II bestehen in der Rechtsprechung zum SGB XII diesbezüglich keine Bedenken, wohl insbesondere deshalb, weil nicht davon ausgegangen wird, dass der Hilfebezug in absehbarer Zeit beendet wird. Finanzielle Auswirkungen auf den städtischen Haushalt hat diese Regelung allerdings nicht. Wie oben bereits ausgeführt ist der Zuschuss zur privaten Krankenversicherung auf die Höhe des Beitrages zur gesetzlichen Versicherung begrenzt. Sofern Einkommen vorhanden ist, wird der Differenzbetrag entsprechend der Verfahrensweise der ARGE bei der Berechnung des anrechenbaren Einkommens berücksichtigt, so dass insgesamt der anfallende Versicherungsbeitrag (= bei Hilfebedürftigkeit der halbe Basistarif) gezahlt werden kann. Das anrechenbare Einkommen verringert sich gleichzeitig, was wie bisher zu einer Anhebung der SGB XII- Leistung führt. Falls kein Einkommen vorhanden ist, entsteht eine Deckungslücke von derzeit ca. 170,00 Euro pro Monat. Die Schulden, die durch die Deckungslücke entstehen, haben keine gesundheitlichen Folgen für die Hilfebedürftigen, da bei einer Versicherung im Basistarif ihre Krankenversorgung nach 193 Abs. 6 Versicherungsvertragsgesetz sichergestellt ist. Allerdings verfolgen die Krankenversicherungsunternehmen zum Teil trotz bekannter Aussichtslosigkeit der Bemühungen ihre Forderungen und setzen die Hilfebedürftigen unter Druck. Da auch in einer Eilentscheidung vom Sozialgericht vorgegeben wurde, den Basistarif bis zum hälftigen Betrag (nur dieser ist bei Hilfebedürftigkeit zu zahlen, s.o.) zu übernehmen, wird derzeit überlegt, die bisherige Rechtsauffassung aufzugeben und den halben Basistarif als Bedarf anzuerkennen. Da nur ein sehr geringer Teil der SGB XII-Berechtigten privat versichert ist, gehen wir davon aus, dass die finanzielle Mehrbelastung des städtischen Haushalts vernachlässigbar sein wird. Die Verweisung auf den Basistarif gilt nur für Hilfebedürftige, die bereits vor Eintritt der Hilfebedürftigkeit privat versichert sind. Denn auch bei der privaten Krankenversicherung gilt, dass die hier zum 01.01.2009 neu eingeführte Pflichtversicherung für Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, in der Praxis keine Rolle spielt. Die Empfängerinnen und Empfänger von Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII sind von dieser Regelung ausgeschlossen. Krankenversorgung von SGB XII-Leistungsberechtigten Versorgung nach 264 SGB V Übernahme der Krankenbehandlung durch eine gesetzliche Krankenkasse gegen Kostenerstattung durch den Sozialhilfeträger ( GMG- Fälle ) Sofern Hilfebedürftige weder gesetzlich noch privat krankenversichert werden können, werden sie bei einer gesetzlichen Krankenkasse zur Krankenversorgung nach der oben genannten Vorschrift angemeldet. Die Leistungen der Krankenkassen entsprechen in diesen Fällen dem üblichen Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Da auch eine Krankenversichertenkarte ausgestellt wird, merken die Hilfeberechtigten selbst nicht, dass sie nicht regulär krankenversichert sind. Anders stellt sich die Situation für die Sozialhilfeträger dar: Bei der Versorgung nach 264 SGB V tragen sie die gesamten Kosten für die Krankenbehandlung der Hilfebedürftigen
Seite 5 von 5 zuzüglich 5 % Verwaltungsgebühren. Auch die Krankenversichertenkarte wird von den Krankenkassen in Rechnung gestellt. Im Jahr 2009 hat die Landeshauptstadt München für die Versorgung nach 264 SGB V einen Betrag von 25 Mio. Euro aufgewendet. Für das Jahr 2010 rechnen wir mit den gleichen Aufwendungen. Zu berücksichtigen sind hier auch die Kosten für das Personal, das mit den Abrechnungen der Krankenkassen beschäftigt ist. Bisherige Appelle, auch diesem Personenkreis eine reguläre Krankenversicherung zu ermöglichen, verbunden mit dem Angebot, deutlich höhere Beiträge als in der freiwilligen Versicherung zu bezahlen, scheiterten, weil sowohl der Gesetzgeber als auch die gesetzliche Krankenkassen davon ausgehen, dass die Erhebung kostendeckender Beiträge unrealistisch ist. Zusatzbeiträge fallen bei der Versorgung nach 264 SGB V nicht an. Belastungsgrenze Alle Versicherten, auch Hilfebedürftige, müssen während jedes Kalenderjahres Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze leisten. Die Grenze liegt derzeit für SGB II-Leistungsberechtigte bei 86,16 Euro (359,00 Euro x 12 x 2 %) bzw. bei chronischen Erkrankungen bei 43,08 Euro. Im Bereich des SGB XII liegt die Belastungsgrenze wegen des höheren Regelsatzes bei 92,16 Euro bzw. 46,08 Euro. Die Zuzahlung (in aller Regel für die Praxisgebühr und Medikamentenzuzahlungen) ist zu Jahresanfang jeweils eine hohe finanzielle Belastung für die Leistungsempfängerinnen und Leistungsempfänger. Wir hoffen, dass mit der vom Bundesverfassungsgericht geforderten Neubemessung der Regelsätze künftig auch die Bedarfe für die gesundheitliche Versorgung, soweit sie von der Krankenversicherung nicht abgedeckt werden, in ausreichendem Umfang berücksichtigt werden. Wir gehen davon aus, dass die Angelegenheit damit abgeschlossen ist. Mit freundlichen Grüßen gz. Angelika Simeth