20. Leipziger Fortbildungsveranstaltung Schloss Machern Screening auf Mangelernährung Outcomedaten Matthias Pirlich Abteilung Innere Medizin I Evangelische Elisabeth Klinik I 10785 Berlin Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin
Mangelernährung Häufigkeit Medizinische Bedeutung Ökonomische Bedeutung M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 2
Häufigkeit von Mangelernährung in deutschen Kliniken Hannover Berlin % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 72.6 % 17.6 % 9.8 % SGA A Wohl ernährt SGA B Mässige ME SGA C Schwere ME Krefeld Bonn Frankfurt Darmstadt Freiburg Leipzig Regensburg Wien Pirlich et al. Clin Nutr 2006 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 3
Häufigkeit der Mangelernährung Gewichteter Mittelwert: 31.4% Norman et al. Clin Nutr 2008; 27 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 4
Häufigkeit von Mangelernährung in deutschen Kliniken Geriatrie Onkologie Gastroenterologie N=1886 Andere internistische Kardiologie Urologie Chirurgie Gynäkologie 0 10 20 30 40 50 60 70 Häufigkeit der Mangelernährung [%] Pirlich et al. Clin Nutr 2006 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 5
Mangelernährung in verschiedenen Altersgruppen 60 50 SGA C SGA B 40 30 20 10 0 18.0-29.9 30.0-39.9 40.0-49.9 50.0-59.9 60.0-69.9 Alter (Jahre) 70.0-79.9 80 Pirlich et al. Clin Nutr 2006; 25 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 6
Medizinische Bedeutung: Funktionalität M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 7
Muskelschwäche bei Mangelernährung 287 hospitalisierten Patienten [Innere Medizin und Chirurgie] 26% mangelernährt (Gewichtsverlust) Analyse BMI-stratifiziert Norman et al. Clin Nutr 2005: 24 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 8
Beziehung zwischen Ernährungszustand und Funktionalität bei geriatrischen Patienten Norman et al., Nutrition 2007; 23: 564-569 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 9
Lebensqualität bei Tumorkachexie 110 [%] 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 well nourished malnourished P<0.001 P<0.001 P=0.002 P<0.001 Physical Function Role Function Cognitive Function Global Health 100 % = maximum QOL EORTC-QLQ 30 Not affected scales (n.s. SGA A vs SGA B+C): Role Emotional and Social Function Norman et al 2010 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 10
Symptome bei Tumorkachexie well nourished malnourished [%] 110 100 90 80 P<0.001 P=0.008 P=0.002 P=0.002 P<0.001 P<0.001 P<0.001 % symptom level EORTC-QLQ 30 70 60 50 40 30 20 10 0 Not affected symptoms (n.s. SGA A vs SGA B+C): Diarrhoea and Financial Problems Norman et al 2010 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.04.2015 Seite 11
Verlauf nach Apoplex: Bedeutung des initialen Ernähungszustandes Verlauf nach 6 Monaten FOOD Trial Collaboration, Stroke 2003; 34: 1450-56 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 12
Folgen der Mangelernährung Verschlechterung des funktionellen Zustands Norman et al. Am J Clin Nutr 2010: 92 Rantanen et al. JAMA. 1999: 281 Al Snih et al. Aging Clin Exp Res. 2004: 16 Bohannon et al. J Geriatr Phys Ther. 2008: 31 Verlängerung von Liegezeiten / Rekonvaleszenz Cook et al. Thorac Cardiov Surg. 2001:49 Hunt DR et al. J Parent Enter Nutr. 1985:9 Mahalakshmi VN et al. Int Surg. 2004:89 Norman et al. Clin Nutr 2010 McAniff et al. J Phys Ther Sci. 2002:14 Guo C-B et al. 1996:34 Klidjian AM et al. Br Med J. 1980 :28 Zunahme von Stürzen Morris et al. Age Ageing. 2007: 36 Aoyama et al. Geriatr Gerontol Int. 2011: Jan 25 Verlust der Selbstständigkeit bei älteren Patienten Onder et al. J Gerontol: Med Sci. 2005:60 Giampaolo et al. Age Ageing. 1999:28 Sarkisian et al J Am Geriatr Soc. 2001:49 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 13
Medizinische Bedeutung: Morbidität und Mortalität M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 14
Komplikationsrate bei Patienten mit Ernährungsrisiko Staphylococcus aureus EuroOOPS europäische Multizenterstudie 5051 Patienten; 32.6% Ernährungsrisiko (NRS-2002) OR: 3.47 [p<0.001] Sorensen et al. 2008 Clin Nutr 27 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 15
Mangelernährung und Mortalität Leberzirrhose Caregaro 1996, Ruiz-Magain 2015 HCC Schütte 2014 Niereninsuffizienz De Lima 1998 Lungentransplantation Madill 2001 Lymphom Aviles 1995 Bronchial-Ca Lai 1998, Illa 2015 Magen-Ca Rey Ferro 1997 AIDS Süttmann 1995 Sklerodermie Riemekasten 2010 Alkoholhepatitis Mendenhall 1986 Ambulante Pneumonie Hedlund 1995 Schlaganfall Gariballa 1998 Kritisch Kranke Giner 1996 Norman et al. Clin Nutr 2008; 27 Seite 16
Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit bei Tumorpatienten n=208 n=191 Norman K et al. Am J Clin Nutr 2010; 92: 612-619 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 17
Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit bei Tumorpatienten Norman et al. Am J Clin Nutr 2010: 92 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 18
Malnutritionsbedingtes Risiko - Sterblichkeit älterer Patienten % 60 50 40 30 20 10 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 N=369 Alter: 80.3 Jahre 62 % Frauen schwer mangelernährt (n=60) Moderat mangelernährt (n=90) gut ernährt (n=219) 0 90 Tage 1 Jahr Covinsky KE, J Am Geriatr Soc 1999; 47: 532-538 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 19
Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit bei geriatrischen Patienten Wirth R et al., Arch Gerontology & Geriatrics 2010; 51: 290-296 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 20
Screening im Pflegeheim Nutrition Day 2007-2012, 191 Pflegeheime aus 13 Ländern, N=10.218 BMI < 20 kg/m 2 = 17.7 % Gewichtsverlust > 5 kg = 11.3 % Mortalitätsrisiko bei BMI < 20 kg/m 2 und Gewichtsverlust > 5 kg: OR 4.4 Wirth et al. Clin Nutrition 2015; in press M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 11.03.2014 Seite 21
3 Minute Nutrition Screening Singapur, N=818 37 % Mangelernährungsrisiko Gewichtsverlust in 6 Monaten, Nahrungsaufnahme vergangene Woche, Muskelatrophie temporal und Clavikularegion Lim et al. Asia Pac J Clin Nutr 2014; 23: 560-566 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 11.03.2014 Seite 22
Australasian Nutrition Care Day Survey 56 Kliniken, N=3122 32 % mangelernährt nach SGA Agarwal et al. Clin Nutr 2012; 32: 737-745 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 11.03.2014 Seite 23
Ökonomische Bedeutung M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 24
Mangelernährung: Klinikverweildauer Gewichteter Mittelwert: 9.7 vs. 17.2 Norman et al Clin Nutr 2008; 27 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 25
Mangelernährung bedingt höhere Behandlungskosten Costs per Patient USD 20000 p<0.001 100 Patienten Gewichtsverlust 15000 15.956 $ $ 10000 5000 7.692 $ n=44 n=56 0 Keine ME Mangelernährung Robinson et al. JPEN 1987; 11: 49 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 26
Mangelernährung: Sterblichkeit nach Entlassung (Singapur) Mangelernährung führte zu: längerer LOS (6,9 vs. 4,6 Tage, p < 0.001) DRG-adjustierte Mehrkosten (ca. 780,-, p < 0.014) Lim et al. Clin Nutrition 2012; 31: 345-350 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 11.03.2014 Seite 27
Mangelernährung bedingt höhere Behandlungskosten Behandlungskosten/Tag Gut ernährt 138 US $ Mangelernährt 228 US $ Mangelernährt + Atemwegsinfektionen > 400 US $ Correia MI, Clin Nutr 2003; 22: 235 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 28
Cochrane Review: Protein- und Energiesupplemente bei älteren Menschen mit Mangelernährung 62 Studien, n=10.187 42 Studien in Analyse, davon 30 Alter > 75 Jahre Signifikanter Gewichtszunahme von 2.2. % 42 Studien) Kein Einfluss auf Mortalität in Gesamtgruppe, aber Signifikante Reduktion der Mortalität bei mangelernährten Patienten (n=2461) RR 0.79, 95 % CI 0.64-0.97 Verminderte Komplikationsrate in 24 Studien RR 0.86, 95 % 0.75-0.99 Milne AC et al., Cochrane Library 2009 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 29
Metaanalyse: Effekte von eiweißreicher Trinknahrung - Rehospitalisationsrate Cawood AL et al., Ageing Research Reviews 2012; 11: 278-296 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 30
Kosteneffektivität von Trinknahrung über 3 Monate bei 120 mangelernährten Patienten 3 -monatige Intervention mit protein- und energiereicher Trinknahrung: + 0.045 QALYs = 16 Tage 100% Lebensqualität Norman et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65(6):735-42 31
Kosteneffektivität von Trinknahrung über 3 Monate bei 120 mangelernährten Patienten Effektiver Direkte KOSTEN: 9.497 bzw. 12.099 /zusätzliches QALY = kosteneffektiv Teurer Norman et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65(6):735-42 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 32
Zusammenfassung Jeder 4. stationär behandlungspflichtige Patient ist mangelernährt Mangelernährung ist besonders häufig bei onkologischen, geriatrischen und multimorbiden Patienten Mangelernährung bedingt eine Zunahme der Komplikationen, der Behandlungsdauer und der Mortalität Mangelernährung führt zu deutlich erhöhten Behandlungskosten Gezielte Ernährungstherapie verbessert das Outcome M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 11.03.2014 Seite 33
Vielen Dank! M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 34
20. Leipziger Fortbildungsveranstaltung Schloss Machern Screening auf Mangelernährung Outcomedaten Matthias Pirlich Abteilung Innere Medizin I Evangelische Elisabeth Klinik I 10785 Berlin Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin
Zusammenfassung Ältere Patienten haben ein hohes Risiko, Ernährungsdefizite zu entwickeln Mangelernährung bedingt eine deutliche Zunahme der infektiösen und nichtinfektiösen Komplikationen Mangelernährung verlängert die Klinikbehandlungszeit Mangelernährung erhöht die Wiederaufnahmerate ins Krankenhaus Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit Mangelernährung führt zu deutlich erhöhten Behandlungskosten Ernährungstherapie ist kosteneffektiv M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 36
Klinische Zeichen der Mangelernährung Atrophie der kleinen Handmuskeln M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 37
Interventionen zur Sarkopenie Studie zur poststationären Versorgung älterer Patienten: Steigerung der Handkraft (3 Monate) 60 p<0.0001 n.s. Hand grip strength [kg] 50 40 30 20 10 0 Interventionsgruppe Kontrollen Norman K, Clin Nutrition 2007 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 38
Nahrungsanreicherung: Protein und Energie Nahrungsanreicherung + Snacks im Seniorenheim MNA < 23.5 Intervention: 82.2 ± 9.5 Jahre Kontrollen: 84.0 ± 9.5 Jahre Intervention: + 25 % Protein Signifikante Änderungen in beiden Gruppen: Gewichtszunahme Abnahme des Barthel Index Abnahme SF36 (Physical) (n=30) (n=22) Smoliner et al., Clin Nutr 2008 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 39
Effekt von körperlichem Training Bester Effekt bei Supplementierung und Training Seniorenheimbewohner 10 Wochen Intervention Alter: 87.1 ± 0.6 Jahre (range, 72 to 98) Fiatarone MA et al., NEJM 1994 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 40
Effekt einer strukturierten Erfassung der Mangelernährung Anzahl der Patienten mit Mangelernährung als ND 600 500 400 300 200 100 07. 12.2003 01. 07.2004 0 vorher nachher 5% 19 % Ockenga J et. al, Clinical Nutrition 2005 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 41
Kodierung der Mangelernährung: Einfluss auf Vergütung Fiktive Baserate von 3000 ICD 10, GM 2004 Grouper: DIACOS 2004 (Version 6.1.0.1823) ohne Kodierung Mangelernährung Σ CW = 141,062 423.186 mit Kodierung Mangelernährung Σ CW = 152,009 456.027 CW = 10,947 32.841 Ockenga J et. al, Clinical Nutrition 2005 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 42
3 Minute Nutrition Screening Singapur, N=818 37 % Mangelernährungsrisiko Gewichtsverlust in 6 Monaten, Nahrungsaufnahme vergangene Woche, Muskelatrophie temporal und Clavikularegion LOS 6.6 vs. 4.5 Tage, p < 0.001 Kosten 2964 vs. 2370 Lim et al. Asia Pac J Clin Nutr 2014; 23: 560-566 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 11.03.2014 Seite 43
Metaanalyse: Effekte von eiweißreicher Trinknahrung - Komplikationsrate Cawood AL et al., Ageing Research Reviews 2012; 11: 278-296 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin 18.09.2013 Seite 44