Laser in der Urologie Jens Cordes Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik und Poliklinik für Urologie Direktor: Prof. Dr. med. D. Jocham
Übersicht I. Laserphysik II. Lasersicherheit 1. Äußeres Genitale 2. Harnröhre 3. Prostata 4. Harnblase 5. Oberer Harntrakt
Entwicklungsgeschichte 1960 Theodore Maiman 1. Lichtverstärkung durch Rubinkristall 1964 Rounde/Chamberlain 1. medizinische Anwendung (Div.) 1968 Mulvaney/Beck 1. urologische Anwendung Rubinkristall (Argon) 1970 Goodale 1. endoskopische Anwendung (CO 2 ) 1976 Hofstetter 1. endoskopisch-urologische Anwendung (NdYAG) I. Laserphysik Reflektor Lichtquelle Laserstrahl Arch Surg. J Urol. 1970 1968 Aug;101(2):211-4 Jan;99(1):112-5 Rapid endoscopic control of bleeding gastric The erosions Laser-Beam by laser in radiation Urology
Biologische Wirkung Laserinduzierte Schockwellen Optische Energie Mechanische Energie Freier optischer Durchbruch Thermische Absorption Plasmabildung Schockwelle I. Laserphysik
Medizinisch relevante Laser Farbstoff He/Ne HoYAG Excimer Ar/Kr NdYAG CO 2 I. Laserphysik
Medizinisch relevante Laser Festkörperlaser Neodym-YAG l=1.062 nm Holmium-YAG l=2.127 nm KTP l=532 nm Halbleiterlaser Galliumarsenid l=850-910 nm Gaslaser Krypton l=324-858 nm Argon l=488 nm CO 2 l=10.600 nm I. Laserphysik
Biologische Wirkung Laserart Eindringtiefe Wirkung NdYAG 4,6 mm Koagulation I. Laserphysik Inzision Vaporisation HoYAG 0,2 mm Ablation Inzision KTP 0,4 mm Inzision Koagulation Argon 0,44 mm Selektive Koagulation CO 2 0,01 mm Vaporisation Koagulation
Biologische Wirkung Temperatur ab 60 C ab 100 C ab 150 C ab 300 C gepulst Wirkung auf biologischesgewebe Denaturierung von Proteinen Zelldestruktion Carbonisation des Gewebes Vaporisation des Gewebes Lithotripsie Photoablation Explosionsartiges Verdampfen I. Laserphysik
Lasersicherheit Verantwortlicher: CA oder Praxisinhaber Delegation an Laserschutzbeauftragten Sachkunde Laserschutz Eine Person die das Fachwissen hat, Gefährdungen durch Laser abzuschätzen und zu beherrschen, sowie die Verantwortung für die Überwachung der Schutzmaßnahmen gegen Lasergefährdung trägt. Sicherheit von Lasereinrichtungen (DIN EN 60825-1) Elektrische Sicherheit (DIN EN60601-2-22) Persönlicher Augenschutz (DIN EN 207) UVV Laserstrahlung II. Lasersicherheit
Bestrahlungsgrenzwerte Haut Auge (Fokussierung) Laserbereich Laserklassifizierung Lasersicherheit Klasse Augensicher Leistung Sichtbarkeit 1 (+1M) ja (ohne Optik) 40-400µW erfordert 2 (+2M) kurz (ohne Optik) 1mW erfordert 3R (+3) nur 3R kurz 5-500mW nicht notwendig 4 nein offen nicht notwendig II. Lasersicherheit
1. Äußeres Genitale Anwendungsindikation virusassoziierte Tumoren Condylomata acuminata Bowenoide Papulose Verrucae vulgares Mollusca contagiosa Gefäßmißbildungen Teleangiektasien Hämangiome benigne Tumoren Fibrome Verruca senilis maligne Tumoren
1. Äußeres Genitale Präoperative Diagnostik Gründliche Inspektion Ggf. mit Lupe, Kolposkop etc. Mikrobielle Tests Kultur Serologie Biopsien und Histologien Ggf. dermatologische Beurteilung Ggf. endoskopische Untersuchungen
1. Äußeres Genitale Peniskarzinom Nach Möglichkeit Peniserhaltende Therapie Bis zum Stadium pt1g2 ist der Laser Therapie der Wahl Peniserhalt 55-84% Rezidivrate 15-25% Bei Primärrezidiven 2. konservativer Versuch Darüber erfolgt die (Teil-)Penektomie EAU-Guidelines for Penile Cancer 2004 http://www.uroweb.org
2. Harnröhre Tumorentfernung Benigne und maligne Urethrastrikturen bis zu 70% rezidivfrei mit Dioden-Laser bis zu 90% rezidivfrei mit Excimer-Laser bis zu 93% rezidivfrei mit HoYAG-Laser Wagner et al., Behandlung rezidivierenden Guazziere Wieland et al., Harnröhrenstrikturen Eur et al., Urol. persönliche 2001 Jan;39 mit Mitteilungen Excimer Suppl 2:19-22 Laser 1993 Erste Erfahrungen 1992 Moderne mit dem Methoden 980-nm HoYAG-Laser diode der Sonographie laser bei der treatment Behandlung und for Lasertherapie recurrent von Harnröhrenstrikturen urethral in der strictures Urologie
3. Prostata Anwendungsindikationen Behandlungsmethoden der BPH VLAP (visuelle Laserablation der Prostata) TULIP (transurethrale ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie) TUIP (transurethrale Inzision d. P.) HoLRP (Holmium-Laserresektion d. P.) HoLEP (Holmium-Laserenukleation d. P.) ILK (interstitielle Laserkoagulation) Greenlightlaser (KTP ablativ) Prostatakarzinom Palliative Prostatektomie Kurativer Ansatz (?)
3. Prostata Vorteile der Lasertherapie Signifikant geringerer Blutverlust Kurze Katheterverweildauer (ablativ) auch für große Prostatae Geringere Morbidität Nachteile Fehlende Langzeitergebnisse Restunsicherheit nach Therapie bei nichtablativen oder visuell kontrollierten Verfahren Kuntz, RM Eur Urol. 2006 Jun;49(6):961-9. Epub 2006 Mar 31 Current Role of Lasers in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
3. Prostata Holmium- Laser KTP-Laser TUR-Prostata Blutung keine keine 5%-10% Katheterisierung 1,7 1,5 2,1 Hospitalisation 1 Tag 1 Tag mehrere Tage Ejakulations- gering gering höher verlust TUR-Syndrom nein nein möglich Histologie ja nein ja
3. Prostata TULIP transurethrale ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie NdYAG-Laser 7,5 Mhz transurethrale Kontrollsonde 35/48 Char. transparente Hülse Kompression des Gewebes Weniger Blutzirkulation Tieferes Eindringen des Lasers Keine Histologiegewinnung
3. Prostata TUIP transurethrale Inzision der Prostata NdYAG/HoYAG 200-500nm Wellenlänge Schnitte durch Dauerstrahl Keine Histologiegewinnung
3. Prostata HoLEP Anzahl Patienten Alter OP-Zeit enukliiertes Gewebe Hospitali sierung prä-op Qmax post-op Qmax prä-op IPSS postop IPSS Fraundorfer et al 14 72 98 37.5 1,1 7,0 25,2 21,2 7,2 Gilling et al 64 70,2 59,2 35,5 1,3 8,9 23,4 23 8,6 Moody et al 61 71,3 117 48,0 1,2 7,7-20,4 6,7 Gilling et al 43 73,8 82,5 61,8 1,2 9,0 24,8 23,5 2,8 Moody et al 10 74,8 197 151,0 2,1 - - 19,0 6,3 Kunz et Lehrich 60 69,2 135,9 83,9 2,9 3,8 27,6 22,1 3,3
100 Watt KTP-Laser Wellenlänge 532 nm im sichtbaren grünen Bereich nahezu blutungsfrei Keine Histologiegewinnung kurze Katheterverweildauer geringe Morbidität 3. Prostata Greenlight Laser Sulser et al., J Endourol. 2004 Dec;18(10):976-81 Photoselective KTP laser vaporization of the prostate: first experiences with 65 procedures
3. Prostata Greenlight Laser präoperativ Entlassungstag 1.Monat 3.Monat 6.Monat n=70 n=70 n=57 n=55 n=44 Qmax 7,7 13,5 20,4 19,4 20,6 Restharn 178 97 27,7 24,3 34,5 IPSS 18,9 11,1 9,8 7,0 6,0 Bachmann et al in: Urologe A 2004, 1262-1272
3. Prostata Greenlight Laser Komplikationen n (%) Blasenhalsstenose 1 1,4 Urge-/Stressinkontinenz nach 3 Monaten Urge-/Stressinkontinenz nach 6 Monaten 1 1,4 1 1,4 Harnwegsinfekt 8 11,4 Harnverhalt postoperativ (stationär) Persistierende postmiktionelle Blasenefüllung > 400 ml 8 11,4 6 8,6 Bachmann et al in: Urologe A 2004, 1262-1272
4. Harnblase Anwendungsindikationen Interstitielle Zystitis Bilharziose Malignome der Harnblase Photodynamische Diagnostik (PDD) Laserresektion von Tumoren Photodynamische Therapie (PDT)
4. Harnblase Photodynamische Diagnostik Photosensibilisatoren 5-Aminolävulinsäure ALA-Hexylesther Hypericin Anreicherung in stoffwechselaktivem Gewebe photodynamische Anregung Verbesserung der Sensibilität von 20-40% auf bis 95% (besonders ptis) De Dominicis et al., Urology 2001; 57; 1059-62 Role of 5-aminolevulinic acid in the diagnosis and treatment of bladder cancer: improvement in diagnostic sensitivity
4. Harnblase Oberflächliche Blasentumoren Laserablation vs. TUR-B Devitalisierung des Tumors weniger Tumorzellverschleppung Verminderung Blutung schlechtere Histologie große Tumoren schlechter zu behandeln ggf. längere OP-Zeit (Schichten) mögliche Darmschäden
4. Harnblase Oberflächliche Blasentumoren Durchführung Zeilenförmige Bestrahlung Basis kreisförmig 5-10mm zirkulär Exophytischer Tumoranteil Entfernung des Tumors PEs am Tumorgrund und rand Bestrahlung am Tumorgrund und rand Ggf. Laparoskopie (Darmadhärenz)
5. Oberer Harntrakt Anwendungsindikationen Ureter(abgangs)engen Tumoren der oberen Harntraktes Tumorablation in Harnleiter und Nierenbecken Photodynamische Therapie Laser in der Steintherapie
5. Oberer Harntrakt Ureterabgangsenge
5. Oberer Harntrakt Urothelkarzinome Tumoren des oberen Harntraktes Kurative Therapie möglich bei oberflächlichen Tumoren bis pt1g2 Pallitive Therapie Einzelniere Niereninsuffizienz Ungenauigkeit des Stagings Beidseitigem Tumorbefall Unsicherheit Endemische in der Nephropathie lokalen Kontrolle Daher Standardtherapie: Jedoch Nephroureterektomie
5. Oberer Harntrakt Steintherapie >90% aller Steine sind konservativ zu behandeln Steine bis 1cm im NBKS/oberer HL ESWL Steine im mittleren oder unteren HL URS und Steinaufarbeitung US-Lithoripsie Laserlithotripsie
5. Oberer Harntrakt Steintherapie Vorteile der intracorporalen Behandlung sichere Steinfreiheit Sichtkontrolle der Therapie Auschluß von Tumoren und Strikturen Steinanalyse intraoperativ möglich Nachteile der intracorporalen Behandlung Anästhesie notwendig stationäre Behandlung empfohlen
Laser in der Urologie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!