Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch - diagnostischer Untersuchungen 1090 Wien, Hörlgasse 18/5; Tel: +43 1 319 88 95; Fax: +43 1 319 88 97 office@oequasta.at www.oequasta.at DVR-Nr.: 4012640 An die Teilnehmer des 154. Durchganges des Rundversuches Hämatologie Wien, am 09.10.2018 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, im 154. Durchgang des Rundversuches Hämatologie wurden folgende Ergebnisse erzielt: Die Ergebnisse des kleinen Blutbildes entnehmen Sie bitte vorerst dem Dokument Gesamtauswertung. Mikroskopisches Differentialblutbild mikroskopisches Differentialblutbild Ziel (%) Ergebnisse im Akzeptanzbereich 179 Teilnehmer Ausstrich Probe A Stabkernige 0-6 161 Segmentkernige 45-75 176 Eosinophile 6-17 168 Basophile 0-3 171 Monozyten 1-10 174 Lymphozyten 3-20 131 Atyp. Lymphozyten 5-25 122 Blasten 0-1 147 Promyelozyten 0-1 150 Myelozyten 0-1 148 Metamyelozyten 0-2 153 Plasmazellen 0-1 150 Erythroblasten/100 Leukozyten 0-2 148 Sonstige Zellen/100 Leukozyten 0-1 146 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 1 von 8
Erythrozyten-Morphologie Ziel Angaben der Teilnehmer 177 Teilnehmer Ausstrich korrekt Anisozytose X 131 Poikilozytose X 49 Polychromasie X 42 Leukozyten-Morphologie Ziel Angaben der Teilnehmer 173 Teilnehmer Ausstrich korrekt Hypersegmentierung X 70 atypische Lympho, ohne weitere Interpretation X 30 atypische Lympho, susp. neoplastisch X 106 Atypie/gekerbte/gebuchtete Kerne X 91 Atypie/Kern/Zytoplasma Relation unverhältnismäß X 30 Thrombozyten-Morphologie 163 Teilnehmer Ziel Ausstrich Angaben der Teilnehmer korrekt unauffällig X 72 Beurteilung Ausstrich Angaben der Teilnehmer 172 Angaben Probe A gut 63 beurteilbar 72 schlecht beurteilbar 35 nicht beurteilbar 2 Als Kontrollproben wurden am 03.09.2018 von Streck bzw. der Versuchsleitung hergestellte Kontrollproben verschickt. Ende der Rücksendefrist war 15.09.2018; danach einlangende Ergebnisse wurden für die Auswertung nicht berücksichtigt. Zielwertermittlung für kleines Blutbild aus Konsenswert der Teilnehmer, für Differentialblutbild aus Vorgabe der Versuchsleitung. Die Zusammensetzung der Kollektive entnehmen Sie bitte dem Dokument Vergleichbarkeitsklassen. 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 2 von 8
Der Blutausstrich stammt von einem 54-jährigen Patienten. Auffällig waren einerseits eine Eosinophilie (ca. 10-12%) und andererseits das Vorkommen von z.t. hochgradig atypischen Lymphozyten (ca. 10-15%). Wesentliche Atypiezeichen waren die meist unverhältnismäßige Relation zwischen Kern und Zytoplasma (große Zelle, großer Kern, wenig Zytoplasma, Abb. 1-6) und die oftmals tief gekerbten (Abb.1), z.t. gyrierten oder blütenförmig konfigurierten (Abb.2-6) Kerne mit eher dichten, mitunter auch verwaschen imponierenden Chromatinen. Diese morphologischen Atypien sind eindeutig pathologisch und sprechen für eine Ausschwemmung im Rahmen eines Non-Hodgkin Lymphoms. Abb.1 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 3 von 8
Abb.2 Abb.3 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 4 von 8
Abb.4 Abb.5 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 5 von 8
Abb.6 Die Kombination mit der Eosinophilie legt den Verdacht nahe, dass es sich um ein T-Zellen Lymphom handeln könnte, die auffällig konfigurierten Kerne lassen ein Sezary-Syndrom vermuten. In der FACS-Analyse wurde eine pathologische, CD4 pos. T-Zellpopulation mit partieller CoExpression von CD30 und partieller Defizienz von CD7 nachgewiesen, ein Immunphänotyp, der gut mit der Diagnose eines Sezary-Syndroms vereinbar ist. Tatsächlich leidet der Patient seit Jahren an einem kutanen T-Zellenlymphom (histologische Diagnose aus der Haut: Mycosis fungoides, CD30 positiv, großzellig transformiert), das nun generalisiert ist und u.a. auch in das Blut ausschwemmt. Die essentielle Aufgabe dieses Rundversuches war, zu erkennen, dass hier hochgradig atypische lymphozytäre Zellen vorliegen. Sowohl die Konstellation große Zellen/wenig Zytoplasma als auch die auffällig abnorm konfigurierten Kerne sprechen dafür, dass es sich um eine neoplastische Erkrankung handelt. Reaktive Lymphozyten sind auch groß, haben aber typischerweise breite Zytoplasmen, und sie haben polymorphe, aber keine gefurchten oder gyrierten Kerne. Die Eosinophilie ist eine für T-Zellenlymphome typische Begleiterscheinung, d.h. jede ungeklärte Eosinophilie sollte auch in dieser Hinsicht abgeklärt werden. Der Fall unterstreicht die Bedeutung der unvoreingenommenen mikroskopischen Beurteilung der Zellmorphologie, da sich, rein quantitativ betrachtet, aus dem Blutbild (leichte Leuko- und Thrombozytose, fehlende Lymphozytose) nicht unmittelbar der Verdacht auf das Vorliegen eines Lymphoms aufdrängt. Eine wichtige Botschaft ist daher, dass die Ausschwemmung von Lymphomzellen nicht immer auch eine Lymphozytose bedingen muss, in derartigen Fällen ergibt sich der Verdacht alleine aus der pathologischen Lymphozytenmorphologie. Der Patient litt zum Zeitpunkt der Auswahl für den Rundversuch an einem Abszess im Bereich des rechten Vorfußes, der chirurgisch inzidiert werden musste, die Leuko- und Thrombozytose sind in erster Linie als Reaktionen darauf zu interpretieren. 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 6 von 8
An weiteren Verdachtsdiagnosen wurden geäußert: V.a.Mantelzell-Lymphom: Die Zellen des Mantelzell-Lymphoms zeigen auch häufig Atypien wie gekerbte Kerne und unverhältnismäßige Kern/Zytoplasma-Relation, die begleitende Eosinophilie ist allerdings nicht typisch und spricht eher für ein T-Zellen-Lymphom. V.a. follikuläres Lymphom, V.a. lymphoplasmozytisches Lymphom, V.a. Plasmazell-Leukämie, V.a. splenisches Marginalzonen-Lymphom: Die Zellen des follikuläres Lymphoms zeigen zwar oft Kernkerben und meist wenig (oder gar kein) Zytoplasma, es handelt sich allerdings typischerweise meist um kleine Zellen. Für die übrigen Entitäten sind weder gekerbte Kerne noch eine unverhältnismäßige Kern/Zytoplasma-Relation typisch. V.a. Eosinophilie: Die Eosinophilie ist die Begleitreaktion auf das vorliegende Lymphom, als alleinige Verdachtsdiagnose daher nicht ausreichend. V.a. essentielle Thrombozytose: vom Blutbild her prinzipiell möglich; der Ausstrich zeigt allerdings die atypischen Lymphozyten, als alleinige Verdachtsdiagnose daher nicht ausreichend. V.a.reaktive Linksverschiebung: es fanden sich vereinzelt Metamyelozyten, ganz vereinzelt sogar Myelozyten und Promyelozyten im Ausstrich, vermutlich reaktiv im Rahmen der bekannten Infektion; als alleinige Verdachtsdiagnose nicht ausreichend. V.a. Vitamin B12- oder Folsäuremangel: das Vorkommen von hypersegmentierten Granulozyten hat diese Assoziation vermutlich hervorgerufen. Abgesehen von der pathologischen Lymphozytenmorphologie spricht auch der Blutbildbefund dagegen (keine Makrozytose, Leukound Thrombozytenzahl erhöht). V.a. myelodysplastisches Syndrom, V.a. akute Leukämie: die atypischen Lymphozyten wurden vermutlich als Blasten klassifiziert. V.a. hämolytische Anämie, V.a. Eisenmangelanämie: als alleinige Verdachtsdiagnosen nicht ausreichend. Darüber hinaus auch vom Blutbild her unwahrscheinlich, da weder eine Retikulozytose (Hämolyse) noch eine Mikrozytose (Eisenmangel) vorliegen. V.a. unauffälliges Differentialblutbild: pathologische Lymphozytenmorphologie! Wir freuen uns, dass eine große Mehrheit der Teilnehmer richtig erkannt hat, dass der Ausstrich atypische Lymphozyten zeigt und gratulieren insbesondere denjenigen, die auch noch ohne weitere klinische Angaben erkannt haben, dass es sich um ein Sezary-Syndrom handeln könnte. Abschließend noch eine allgemeine Bemerkung zur Beurteilung der Zellmorphologie: je genauer und je länger man einen Ausstrich durchmustert, desto eher entdeckt man die eine oder andere atypische Zellform. Das ist wichtig für krankheitsspezifische Atypien wie z.b. Sichelzellen, Howell- Jolly-Körperchen, Mikromegakaryozytenkerne, Auerstäbchen etc., kann aber auch unbedeutend 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 7 von 8
sein, wenn es sich um Veränderungen handelt, die in geringer Anzahl in nahezu jedem Ausstrich zu finden sind (z.b. Riesenthrombozyten, polychromatische Erythrozyten, toxisch granulierte Granulozyten etc.). Es ist prinzipiell legitim, alle gesichteten Atypien zu vermerken, wenn dies allerdings ohne Gewichtung geschieht, kann es auch von der relevanten Pathologie ablenken (nach dem Motto: nicht der längste Befund ist auch immer der aussagekräftigste). Im Rundversuch haben wir keine Gewichtung, da wir die Aufmerksamkeit auf die relevanten Veränderungen lenken wollen. Wir ersuchen daher, nur jene Atypien zu vermerken, die sie für abnorm erachten, und bitten um Verständnis, dass wir vereinzelt vorkommende unspezifische Veränderungen nicht in unserer Bewertung berücksichtigen. Wir empfehlen allen Teilnehmern, die die Akzeptanzbereiche nicht erreicht haben, die Durchführung einer Ursachenanalyse mit anschließender Einleitung von Korrektur- bzw. Vorbeugemaßnahmen. Mit besten Grüßen Dr. Christoph Buchta, MBA Technische Leitung a. o. Univ.-Prof. Dr. Ilse Schwarzinger Versuchsleitung 02_154 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 8 von 8