AurA, Aktives und rüstiges Altern ggmbh, Cappeler Straße 72, 35039 Marburg Adressen: Cappeler Straße 72 35039 Marburg/Lahn Telefon: 0 64 21-17 50 70-0 Fax: 0 64 21-17 50 70-50 Kirchstraße 3 35287 Amöneburg-Roßdorf Telefon: 0 64 24-96 46 44 Fax: 0 64 24-92 90 84 Internet: www.aura-ev.de Personeninformationsbogen Stammdaten Passbild Geb.-Dat.: Geb.-Name: Konfession: Geb.- Nationalität: Familienstand: verheiratet ledig geschieden verwitwet Wohnsituation: lebt allein lebt mit: Krankenkasse Name der Krankenkasse KV-Nr: Pflegestufe: Pflegestufe seit: Pflegestufe beantragt am: Höhergruppierung beantragt am: Zusätzliche Betreuungsleistungen: mtl. 100,00 mtl. 200,00 Beihilfe berechtigt: Ja, wenn ja unten weiter Nein Name der Beihilfestelle Beihilfeanspruch : % Stand 16.06.09 Seite 1 von 9
Abweichender Rechnungsempfänger für den Eigenanteil Ist der Gast nicht der Rechnungsempfänger für den Eigenanteil, den Empfänger bitte hier eintragen: Name. Vorname Ort.: Gewünschte Besuchstage der Tagespflege Mo Di Mi Do Fr Sa Kontaktpersonen 1. Angehöriger Verwandtschaftsgrad: Name, Vorname Tel. beruf.: Tel.: Notfall-Nr: Mobil: Benachrichtigung bei Besonderheit Ja Nein 2. Angehöriger Verwandtschaftsgrad: Name, Vorname Tel. beruf.: Tel.: Notfall-Nr: Mobil: Benachrichtigung bei Besonderheit Ja Nein Stand 16.06.09 Seite 2 von 9
3. Angehöriger Verwandtschaftsgrad: Name, Vorname Tel. beruf.: Tel.: Notfall-Nr: Ambulante Dienste Mobil: Benachrichtigung bei Besonderheit Ja Nein Erbrachte Leistungen des ambulanten Pflegedienstes: Leistungen der Pflegeversicherung SGB XI Leistungen der Krankenkasse SGB V Große Pflege Behandlungspflege Kleine Pflege Inanspruchnahme des Pflegedienstes: Mo Di Mi Do Fr Sa So Physiotherapie / Krankengymnastik Erbrachte Leistung der Physiotherapie: kurze Beschreibung der Therapie Stand 16.06.09 Seite 3 von 9
Ergotherapie / Beschäftigungtherapie Erbrachte Leistung der Ergotherapie: kurze Beschreibung der Therapie Ärzte Hausarzt Facharzt 1 Fachgebiet: Neurologe Internist Psychiater Urologe Sonstige: Facharzt 2 Fachgebiet: Neurologe Internist Psychiater Urologe Sonstige: Stand 16.06.09 Seite 4 von 9
Patientenverfügung Liegt eine Patientenverfügung vor? Wenn Ja, bitte Kopie beifügen. Ja Nein Diagnose wenn möglich Kopien der letzten Arztbriefe Schilderung der derzeit wichtigsten Krankheitserscheinungen, insbesondere der vorliegenden Funktionsstörungen u.a. Bewegungsapparat, Sinnesorgane, Kreislauf: Liegen psychische Störungen vor? Ja, wenn ja welche? Nein Benötigt Hilfe bei Gehen: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Waschen: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Ankleiden: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Frisieren und Rasieren: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Aufstehen Nein Gelegentlich Oft Dauernd Benutzen der Toilette: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Treppegehen: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Essen: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Der Gast ist Desorientiert: Ja Nein zeitlich: Nein Gelegentlich Oft Dauernd örtlich: Nein Gelegentlich Oft Dauernd persönlich: Nein Gelegentlich Oft Dauernd situativ: Nein Gelegentlich Oft Dauernd Inkontinenz Stuhlinkontinenz Nein Gelegentlich Oft Dauernd Urininkontinenz Nein Gelegentlich Oft Dauernd Dauerkatheder Nein Ja Wie ist die Gemütsstimmung (seelische Verfassung)? freundlich kooperativ/offen unzufrieden Ist eine Weglauftendenz vorhanden? Ja Nein Besteht eine Suchtkrankheit? Ja Nein Stand 16.06.09 Seite 5 von 9
Allergien / Unverträglichkeiten Speisen Benötigt der Gast spezielle Kostformen (Diät/Schonkost)? Ja Nein Vorlieben Abneigungen Stand 16.06.09 Seite 6 von 9
Kurzbiographie Mit Bitte um Schilderung der wichtigsten Lebensdaten Ihres Angehörigen Interessen und Gesprächsthemen: Themen die vermieden werden sollten: Stand 16.06.09 Seite 7 von 9
Medikamentenplan Medikament Stärke Form Dosierung Morgens Vormittags Mittags Nachmittags Abends Nachts Stand 16.06.09 Seite 8 von 9
Leitfaden Was ist nach der Entscheidung, die Tagespflege zu besuchen, noch zu tun? 1. Damit die Tagespflege die Pflegebedingten Aufwendungen mit der Pflegekasse abrechnen kann, muss die Pflegekasse in Kenntnis gesetzt werden, dass der Versicherte nun Tagespflegeleistungen in Anspruch nimmt. 2. Ist der Versicherte bereits in eine der drei Pflegestufen eingruppiert worden, und wird bereits Pflegegeld von der Pflegekasse bezogen, so muss die Leistung von Pflegegeld auf Kombinationsleistung per Antrag umgestellt werden. Die Vordrucke erhalten Sie bei Ihrer zuständigen Pflegekasse oder auf den jeweiligen Internetseiten. 3. Des Weiteren wird oft übersehen, das der Eigenanteil durch Einreichen der Originalrechnungen von der Pflegekasse zurückerstattet werden kann. Dafür muss der Medizinische Dienst die Vorraussetzungen nach 45a SGB XI bei dem Versicherten festgestellt haben. Sollte eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst noch nicht stattgefunden haben, können Sie dies bei der zuständigen Pflegekasse beantragen. Im folgenden ersehen Sie die zu prüfenden Anspruchsvorraussetzungen: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten; 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus; 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression. Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. 4. Mit der Tagespflegeeinrichtung ist ein Pflege- und Betreuungsvertrag abzuschließen. Der Vertrag wird Ihnen von der Einrichtung zugesandt. Der Vertrag regelt die Leistungen, die sie von der Einrichtung erwarten können, als auch Ihre Pflichten. Des Weiteren enthält er die Aufschlüsselung der Kosten, die durch den Besuch der Tagespflege anfallen. Die Tagespflegeeinrichtung wird Ihnen bei Fragen gerne zur Seite stehen. Stand 16.06.09 Seite 9 von 9