(Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst) (Pflege durch private Pflegepersonen) (Pflege durch Pflegedienste und private Pflegepersonen)

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1 Bosch BKK, Pflegekasse, Kruppstr. 19, Stuttgart Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung für Name des Versicherten, Vorname Geburtsdatum/Versicherungs-Nr. Anschrift mit Telefonnummer (für Rückfragen) Sachleistungen Geldleistungen Kombinationsleistung (Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst) (Pflege durch private Pflegepersonen) (Pflege durch Pflegedienste und private Pflegepersonen) Zusätzliche Betreuungsleistungen bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Bankverbindung für die Auszahlung von Pflegeleistungen IBAN Kontoinhaber BIC Kreditinstitut Angaben zur Durchführung der Pflege: Die Pflege wird ab durchgeführt von: Ambulanter Pflegedienst: Name des ambulanten Pflegedienstes Tel.-Nr. Anschrift des ambulanten Pflegedienstes Private Pflegepersonen: Name, Vorname, Geburtsdatum Straße PLZ Wohnort Pflegt weitere Pflege bedürftige* Berufstätig über 30h/ Woche* Altersrente* an wie viel Tagen/ Stunden in der Woche?* Eine der vorgenannten pflegenden Personen hat mit ihrem Arbeitgeber die Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit vereinbart. Weitere Pflegepersonen bitte in einer Anlage aufführen. *Diese Angaben sind ebenfalls erforderlich zur Feststellung der Rentenversicherungspflicht der Pflegeperson(en)

2 Leistungen zur Pflege durch andere Sozialleistungsträger: Ich erhalte bereits Leistungen von Ich beantrage Leistungen von der Unfallversicherung dem Sozialamt dem Versorgungsamt (sonstigen Stelle) (Name und Anschrift der Stelle, Aktenzeichen) Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften: Ich beziehe/habe Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften: nein ja, von der (Name und Anschrift Beihilfestelle, Aktenzeichen) Einverständnis zur Nutzung ärztlicher Befundberichte* Mein behandelnder Arzt ist Name des Hausarztes/Facharztes Anschrift des Arztes/Tel.-Nr. Ich bin damit einverstanden, dass dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentationen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden. Die Einwilligung erstreckt sich auf die Einholung von Auskünften bei Ärzten und Pflegepersonen gem. 18 Abs. 4 SGB XI. Zustimmung zur Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung*: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüft im Zusammenhang mit der Beurteilung meiner Pflegebedürftigkeit auch, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. Wenn eine Rehabilitationsempfehlung vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ausgesprochen wird, wird mir diese Empfehlung von der Pflegekasse zugeschickt. Ich bin damit einverstanden, dass die Pflegekasse der Bosch BKK die Empfehlung des MDK zur Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme an den zuständigen Rehabilitationsträger weiterleitet und durch diese Weiterleitung ein Antragsverfahren auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation ausgelöst wird. Anforderung des Gutachtens des MDK: Ich bitte um Zusendung des MDK Gutachtens: Ja Nein Ich beantrage die Leistungen der Pflegeversicherung wie angegeben. Datum/Unterschrift des Versicherten oder eines Bevollmächtigten * Nichtzutreffendes bitte streichen. Datenschutzhinweis: Die Daten werden nach 7 Abs. 2 SGB XI in Verbindung mit 94 Abs. 1 SGB XI erhoben. Seite 2 zum Antrag auf Pflegeleistungen

3 Merkblatt zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Der Umfang und die Höhe des Anspruches auf Leistungen der Pflegeversicherung sind von der festgestellten Pflegestufe (Umfang der Pflegebedürftigkeit) und von der Feststellung eines erheblichen Bedarfes an allgemeiner Beaufsichtigung oder Betreuung abhängig. Mit der Feststellung, ob Pflegebedürftigkeit nach den Pflegestufen I, II oder III vorliegt oder ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung besteht, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Die Pflegekasse entscheidet auf Basis des Gutachtens des MDK über die Bewilligung von Leistungen. Sie haben das Recht, das Gutachten von uns zu erhalten. Wir informieren Sie auch dann, wenn vom MDK Empfehlungen zu Leistungen anderer Sozialleistungsträger, beispielsweise zu einer Hilfsmittelversorgung oder zu Rehabilitationsmaßnahmen ausgesprochen werden. Pflegebedürftig sind Versicherte, die auf Grund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung auf Dauer oder voraussichtlich für mindestens 6 Monate bei den gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen * im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Maße hilfsbedürftig sind. *Verrichtungen sind Hilfeleistungen im Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung. Die Zuordnung zu einer Pflegestufe richtet sich an dem zeitlichen Umfang des Pflegebedarfes. Pflegestufe 1 - Erhebliche Pflegebedürftigkeit Erheblich pflegebedürftig sind Personen, die mindestens einmal täglich Hilfe bei wenigstens zwei Verrichtungen aus dem Bereich der Grundpflege (z. B. Waschen und Essen) und mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson täglich (im wöchentlichen Durchschnitt) für alle Leistungen der Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und pflegeunterstützenden Maßnahmen benötigt, muss mindestens 90 Minuten betragen. Dabei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Pflegestufe 2 - Schwerpflegebedürftigkeit Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf bei der Grundpflege und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht. Der Zeitaufwand für die Pflegeleistungen muss mindestens drei Stunden betragen. Dabei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen. Pflegestufe 3 - Schwerstpflegebedürftigkeit Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muss (Rund-um-die-Uhr-Betreuung). Der Zeitaufwand für die Pflegeleistungen muss mindestens fünf Stunden betragen. Dabei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

4 Besonderheiten bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei Kindern Bei Kindern erfolgt zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ein Vergleich mit einem gesunden Kind gleichen Alters. Maßgebend ist dabei nur der Mehrbedarf in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität. Dieser kann u. a. in häufigeren Mahlzeiten oder zusätzlicher Körperpflege oder Lagerungsmaßnahmen bestehen. Im ersten Lebensjahr kann Pflege nur ausnahmsweise genehmigt werden sie bedarf daher einer besonderen Begründung. Erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf (Einschränkung der Alltagskompetenz): Für Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf bestehen ebenfalls Leistungsansprüche gegenüber der Pflegeversicherung. Hierzu zählen Versicherte mit - demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, - geistigen Behinderungen oder - psychischen Erkrankungen, bei denen als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt werden, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. Grundlage für die Feststellung eines erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz sind folgende Kriterien: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten; 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle und Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus; 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

5 Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn aus den vorgenannten dreizehn Kriterien wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen vorliegen. Die Alltagskompetenz ist in erhöhtem Maße eingeschränkt, wenn die für die erhebliche Alltagskompetenz maßgeblichen Voraussetzungen erfüllt sind und zusätzlich bei mindestens einem weiteren Bereich aus einem der Bereiche 1-5, 9 oder 11 dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen festgestellt werden. Auch bei Kindern kann eine eingeschränkte Alltagskompetenz in erheblichem oder in erhöhtem Maße vorliegen. Grundlage für die Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz bilden die beschriebenen 13 Kriterien im Vergleich zu einem gleichaltrigen, altersentsprechend entwickelten gesunden Kind. Die vorstehenden Ausführungen zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen beschreiben die wichtigsten Voraussetzungen, die für eine Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung zu erfüllen sind. Die umfangreichen und detaillierten gesetzlichen Bestimmungen können hier nicht vollständig wiedergeben werden. Zu Ihrer Unterstützung weisen wir Sie auch auf das Angebot einer kostenfreien, individuellen Pflegeberatung hin, die von speziell hierfür ausgebildeten Mitarbeitern der Bosch BKK durchgeführt wird. Aufgabe der Pflegeberatung ist es, Ihren Hilfebedarf systematisch zu ermitteln, Sie bei der Beantragung von Pflegeleistungen zu unterstützen und so auf eine Ihren Bedürfnissen angepasste Versorgung hinzuwirken. Die Mitarbeiter der Pflegekasse der Bosch BKK verstehen sich als Ihr Partner und helfen Ihnen und Ihren Angehörigen gerne weiter. Wenn Sie Fragen zur Pflegeversicherung haben, rufen Sie uns gerne an. Mit freundlichen Grüßen Ihre Bosch BKK Pflegekasse