Bundesministerium für Gesundheit (Einzelplan 15) 32 Qualität und Wirksamkeit von Präventionskursen der Krankenkassen auf den Prüfstand stellen (Kapitel 1502 Titel 636 06) 32.0 Die Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung wandten im Jahre 2008 285 Mio. Euro für Präventionskurse auf. Diese entsprechen häufig nicht den Qualitätsstandards. Ihre dauerhafte Wirksamkeit ist ebenfalls nicht hinreichend belegt. Der Bundesrechnungshof empfiehlt, präzise Qualitätsstandards für Präventionskurse festzulegen und ihre Qualität überprüfen zu lassen. Untersucht werden sollte auch, inwieweit sie wirksam sind und dazu führen, dass die Versicherten nachhaltig eine gesunde Lebensführung entwickeln. 32.1 32.1.1 Qualität von Präventionskursen Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenkassen) finanzieren Präventionskurse (Kurse). Diese sollen die Versicherten über eigene Verhaltensweisen und Risikofaktoren aufklären, die ihre Gesundheit beeinträchtigen und zu Krankheiten führen können. Dazu gehören Themen wie Bewegungsmangel, Fehl- und Überernährung oder Suchtmittelkonsum. Diese Kurse sollen den Versicherten eine gesunde Lebensführung für ihren Alltag vermitteln. Etwa 2 Millionen Versicherte nahmen im Jahre 2008 an solchen Kursen teil. Dafür wandten die Krankenkassen 285 Mio. Euro auf. Der Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gab einen Leitfaden heraus, der die Handlungsfelder und die Qualitätskriterien für die Kurse beschreibt. Danach dürfen Krankenkassen nur Kurse fördern, die diesen Vorgaben entsprechen. Die Kurskonzepte müssen in ihren Zielen und Inhalten sowie ihrer Methodik die Kriterien des Leitfadens erfüllen. Die Kursleitungen müssen über eine einschlägige Ausbildung verfügen. Der Bundesrechnungshof stellte fest, dass der Leitfaden nur allgemeine Aussagen darüber traf, welche Kurskonzepte für die Krankenkassen förderungswürdig sind. Er
nannte nur beispielhaft, welche Qualifikationen Kursleitungen nachweisen müssen. Dem Bundesversicherungsamt war er bei den Qualitätsanforderungen zu unbestimmt, um als Aufsichtsbehörde eingreifen zu können. Die Krankenkassen prüften in eigener Verantwortung, ob Kurskonzepte die Anforderungen des Leitfadens erfüllen. Dazu gehörten später geförderte Kurse für z. B. Neurobic, Recabic oder,,gesundheitsorientiertes Bewegen mit und ohne Pferd. Sie prüften auch, ob z. B. Vitalassistenten, Health Coaches oder Motologinnen als Kursleitungen den Anforderungen des Leitfadens entsprachen. Sie beurteilten dabei die Qualität der Kurskonzepte und die Qualifikation der Kursleitungen unterschiedlich. Teilweise verwiesen die Krankenkassen darauf, dass ihnen dazu die erforderlichen Fachkenntnisse fehlen. Zum Teil erfüllten die geförderten Kurskonzepte nicht die Anforderungen des Leitfadens. Ein Beispiel für ein solches Kurskonzept ist Aqua-Cycling. Die Teilnehmenden trainieren dabei unter Wasser auf Fahrradergometern. Sie können die Übungen nach Ende des Kurses zu Hause nicht selbstständig fortführen. Die Krankenkassen förderten Kurse, deren Kursleitungen die im Leitfaden vorgeschriebene Qualifikation fehlte. Als Kursleitung von Yoga-Kursen kommen z. B. Fachkräfte aus dem Bereich der psychosozialen Gesundheit mit einer mindestens 500 Stunden umfassenden Zusatzqualifikation als Yoga-Lehrerin oder Yoga-Lehrer in Betracht. Ohne entsprechende Zusatzqualifikation leiteten auch Ingenieure oder ein Finanzbeamter Yoga- Kurse. Andere Kursleitungen hatten ihre Zusatzqualifikation als Yoga-Lehrer noch nicht abgeschlossen. Krankenkassen förderten Kurse, die nach ihrer eigenen Einschätzung nicht den Anforderungen des Leitfadens entsprachen. Damit wollten sie Wettbewerbsnachteile gegenüber anderen Krankenkassen vermeiden, die solche Kurse finanzierten. Einige Krankenkassen förderten z. B. Schnuppergolfen ( Golf-Prävention ) zur Kräftigung der Rückenmuskulatur. Andere Krankenkassen bezuschussten im Widerspruch zum Leitfaden Mitgliedsbeiträge für Fitness-Studios. Weitere Krankenkassen ließen die Qualität einiger Kurse durch externe Qualitätssicherungsstellen prüfen. Hier kam es zu unterschiedlichen Prüfungsergebnissen je nach Krankenkasse und Qualitätssicherungsstelle sowie zu Mehrfachprüfungen, weil die Prüfungsergebnisse nicht ausgetauscht wurden. Diese Probleme sind den Krankenkassen seit mehreren Jahren bekannt. Bisher konnten sie sich aber nicht auf ein krankenkassenübergreifendes, bundesweit einheitliches Prüfverfahren verständigen. Sie begründeten dies damit, dass eine Zusammenarbeit der Krankenkassen aus
Wettbewerbsgründen nicht infrage komme. 32.1.2Evaluation von Präventionskursen Die Kurse sind als Prävention wirksam, wenn sie bei den Teilnehmenden eine dauerhafte, gesundheitsfördernde Verhaltensänderung bewirken. Um die Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen festzustellen, beauftragten die Krankenkassen zwei wissenschaftliche Institute. Diese entwickelten gemeinsame und einheitliche Messinstrumente und Verfahren, um den Nutzen der Kurse zu überprüfen, und fassten sie in einem Anwenderhandbuch 2007 zusammen. Danach waren Kursteilnehmende mit standardisierten Fragebogen zu ihrem Gesundheitszustand und ihrem Gesundheitsverhalten zu befragen, und zwar zu Beginn und am Ende des Kurses sowie nach weiteren drei Monaten. Der Bundesrechnungshof stellte fest, dass die Krankenkassen die Wirksamkeit der Kurse nicht regelmäßig und umfassend überprüfen. Sie wiesen darauf hin, dass sie dazu gesetzlich nicht verpflichtet seien. Eine solche Untersuchung sei mit hohem Verwaltungsaufwand und Kosten verbunden. Sie würden deshalb auch künftig die Wirksamkeit der Kurse nicht prüfen. 32.2 Der Bundesrechnungshof hat beanstandet, dass die im Leitfaden für Präventionskurse festgelegten Qualitätsanforderungen zu unbestimmt sind und deshalb Interpretationsspielräume zulassen. Der GKV-Spitzenverband sollte den Leitfaden präziser fassen, damit künftig Präventionsleistungen nach einheitlichen Kriterien erbracht werden. Der Bundesrechnungshof hat auch kritisiert, dass die Krankenkassen Kurse förderten, die selbst die nach dem Leitfaden erforderlichen Qualitätsstandards nicht erfüllten. Die Tatsache, dass einigen Krankenkassen das erforderliche Fachwissen fehlte, um die Qualität der Kurse richtig zu beurteilen, spricht für eine Konzentration auf wenige Qualitätssicherungsstellen. Zum Teil haben Krankenkassen offenbar aus Angst vor Wettbewerbsnachteilen Abstriche bei der Beurteilung der Qualität gemacht. Sie haben Kurse gefördert, um ihren Versicherten möglichst viele und attraktive Kurse anzubieten und ihre Versicherten so an sich zu binden. Wettbewerbsgesichtspunkte dürfen aber nicht dazu führen, geringere Anforderungen an die Qualität von Kursen zu stellen. Insbesondere sollten
Krankenkassen, die ihre Kurse nach den Standards des Leitfadens ausrichten und auf Qualität achten, nicht befürchten müssen, ggf. Versicherte zu verlieren. Vielmehr sollen die Krankenkassen attraktive und qualitätsgesicherte Kurse anbieten, von denen ihre Versicherten eine präventive Wirkung erwarten können. Der Bundesrechnungshof hat ferner die dezentrale Qualitätssicherung der Kurse durch Krankenkassen als auch durch Qualitätssicherungsstellen bemängelt. Das hat teilweise zu Doppelprüfungen, zusätzlichem Verwaltungsaufwand und unterschiedlichen Prüfungsergebnissen geführt. Es ist weder den Versicherten noch den Kursanbietenden zu vermitteln, warum eine Krankenkasse einen bestimmten Kurs fördert, eine andere Krankenkasse hingegen nicht. Der Bundesrechnungshof hat deshalb empfohlen, dass die Krankenkassen nur noch solche Kurse fördern, die diese Qualitätssicherungsstellen zertifiziert haben. Dadurch könnten die Kriterien des Leitfadens für alle Krankenkassen mit der erforderlichen Fachkompetenz geprüft, gleiche Maßstäbe bei der Auslegung des Leitfadens angelegt, der bürokratische Aufwand für Krankenkassen und Anbieter verringert sowie Doppelprüfungen vermieden und damit Verwaltungskosten eingespart werden. Der Bundesrechnungshof hat weiter kritisiert, dass die Krankenkassen Kurse gefördert haben, ohne deren Wirksamkeit zu evaluieren. Der Erfolg der Kurse ist so nicht belegt. Damit muss offen bleiben, ob die Kurse die Teilnehmenden zu einer dauerhaften Verhaltensänderung motiviert und dazu beigetragen haben, krankheitsauslösenden Risikofaktoren entgegenzuwirken. Die Krankenkassen sollten sich gerade angesichts enger finanzieller Spielräume auf gezielte und wirksame Prävention konzentrieren. Sie sollten deshalb prüfen, welche Kurse diesem Anspruch gerecht werden. Der Bundesrechnungshof hat empfohlen, ein bundesweit einheitliches Verfahren zur Prüfung von Kursen zu entwickeln. Es sollten nur solche Kurse durchgeführt oder gefördert werden, die sich nach der Prüfung ihres Nutzens als wirksam erwiesen haben. Alle anderen Kurse sind unwirtschaftlich und sollten nicht weiter gefördert werden. 32.3
Das Bundesgesundheitsministerium und der GKV-Spitzenverband haben es ebenfalls als problematisch angesehen, dass die bisherige dezentrale Qualitätssicherung von Kursen einen erheblichen bürokratischen Aufwand verursacht und zu unterschiedlichen Prüfungsergebnissen führt. Die teilweise bereits bestehenden übergreifenden Prüf- und Anerkennungsverfahren hätten allerdings in gewissem Maße zu einer einheitlichen Entscheidungspraxis beigetragen. Das Bundesgesundheitsministerium hat zugesagt, den GKV-Spitzenverband dabei zu unterstützen, die Qualitätssicherung von Kursen in den Grenzen der rechtlichen Möglichkeiten zentral und effizient zu gestalten. Der GKV-Spitzenverband hat darauf hingewiesen, dass er kein gesetzliches Mandat habe, um die Qualitätssicherung auf wenige externe Stellen zu konzentrieren. Er hat zugesagt, anlässlich der Neufassung des Leitfadens mit den Krankenkassen und ihren Verbänden Mittel und Wege zu suchen, das dezentrale Prüfverfahren zu zentralisieren und zu rationalisieren. Das Bundesgesundheitsministerium hat die Ansprüche des Bundesrechnungshofes an den Nachweis der Wirksamkeit für zu hoch gehalten. Die Kurse motivierten zu Verhaltensänderungen und trainierten die Versicherten im Alltag. Im weiteren Kursverlauf würden das Verhalten der Kursteilnehmenden und der dauerhafte Erfolg der Kurse von vielen unterschiedlichen Faktoren beeinflusst. Dennoch seien die Kurse nicht wirkungslos oder von geringer fachlicher Qualität. Ein einheitliches Evaluationsverfahren hält auch das Bundesgesundheitsministerium für erforderlich. Dabei sei es allerdings ausreichend, ein strukturiertes Verfahren einzuführen, um die Kurskonzepte zu überprüfen. Der GKV-Spitzenverband hat ausgeführt, dass Kurse in den Präventionsfeldern des Leitfadens prinzipiell wirksam seien. Er hat zu bedenken gegeben, dass er auch kein gesetzliches Mandat habe, ein verpflichtendes Evaluationsverfahren einzuführen. Er hat zugesichert, bei der Neufassung des Leitfadens mit den Krankenkassen und ihren Verbänden darüber zu beraten, das Evaluationsverfahren weiterzuentwickeln und gemeinsam anzuwenden. 32.4 Der Bundesrechnungshof hält es für notwendig, dass der Leitfaden bei der Neufassung präzisiert wird. Alle Krankenkassen sollen Präventionsleistungen nach einheitlichen und vergleichbaren Kriterien fördern, die den Voraussetzungen des Leitfadens entsprechen.
Entgegen der Auffassung des Bundesgesundheitsministeriums und des GKV- Spitzenverbandes lassen sich einheitliche Qualitätsstandards bei der Prüfung von Kursen nur erreichen, wenn die dezentrale Qualitätssicherung zugunsten einer zentralen Qualitätssicherung aufgegeben wird. Dazu sollten Qualitätssicherungsstellen eingerichtet werden, die über das erforderliche Fachwissen verfügen. Da die Qualitätssicherungsstellen Entscheidungen nicht nur für eine bestimmte Krankenkasse, sondern für alle Krankenkassen treffen würden, sind Qualitätsabstriche aus Wettbewerbsgründen weniger zu erwarten. Ausgaben für Kurse, die nicht den Qualitätsanforderungen entsprechen und dementsprechend auch nicht das Ziel der Prävention erreichen können, würden vermieden. Der bürokratische Aufwand könnte verringert und Verwaltungsaufwendungen könnten eingespart werden. Sofern bestehende gesetzliche Regelungen für diese Qualitätssicherungsstellen nicht ausreichen, sollte das Bundesgesundheitsministerium die gesetzlichen Voraussetzungen für ein verbindliches Zertifizierungsverfahren schaffen. Zwar hält auch das Bundesgesundheitsministerium ein einheitliches Evaluationsverfahren für erforderlich. Jedoch teilt der Bundesrechnungshof nicht seine Auffassung, es reiche aus, lediglich die Kurskonzepte zu überprüfen. Diese sind bereits vorab zu prüfen, bevor eine Krankenkasse einen Kurs fördert. Um die Wirksamkeit der Kurse feststellen zu können, sollten die Krankenkassen oder von ihnen Beauftragte Teilnehmende mit zeitlichem Abstand befragen. So könnten sie ermitteln, ob die Kurse wirksam das Ziel erfüllt haben, über Risikofaktoren aufzuklären und zu einer dauerhaften Verhaltensänderung anzuhalten. Das Bundesgesundheitsministerium sollte sich deshalb für ein einheitliches Evaluationsverfahren einsetzen. Da sich die Verhaltensweisen der Versicherten ändern sollen, sind bei diesen Versicherten selbst Konzept und Wirkung daraufhin zu evaluieren. Die dauerhafte Wirksamkeit der Prävention lässt sich ohne diese Zielgruppe nicht belegen. Da die Krankenkassen bisher wenig Interesse zeigen, auf freiwilliger Basis solche Evaluationsverfahren anzuwenden, sollte das Bundesgesundheitsministerium die notwendigen Schritte unternehmen, ein solches Verfahren für alle Krankenkassen verpflichtend einzuführen.