Dissoziative Störungen (F.44) Historie Hysterie, Konversionsneurosen und dissoziative Störungen Als Hysterie (griech. hystera: Gebährmutter) wurde über viele Jahrhunderte eine Krankheit bezeichnet, die nur Frauen zugeordnet wurde und die keine körperlichen Ursachen aufzeigte. Man ging davon aus, dass die Symptome durch das Umherschweifen der Gebärmutter verursacht wurden. Mit der Einführung der Wissenschaft wurde der Begriff von Jean- Martin Charcot neu beschrieben. Für ihn entstand die Hysterie durch Abspaltung bestimmter Erlebnisanteile aus dem Bewusstsein. Freud, ein Schüler von ihm, griff diese Definition auf und beschrieb schwere traumatische Ereignisse in der Kindheit und belastende Erfahrungen kurz vor dem Auftreten hysterischer Symptome. Er schloss daraus, dass unerträgliche Gefühlsreaktionen auf Grund eines Traumas eine Bewusstseinsveränderung herbeiführten, die zur Hysterie führten. Dieser Zustand wurde als doppeltes Bewusstsein oder als Dissoziation beschrieben. Ihnen liegt die Konversion eines intrapsychischen, unbewussten Konfliktes in ein körperliches Symptom zugrunde. Den hysterischen Symptomen wurde ein gewisser Symbolcharakter für das auslösende Ereignis zugeschrieben. Freud beschrieb die Wirkung solcher Konversionen als Primärer Krankheitsgewinn: Reduktion (Verminderung) intrapsychischer Spannungen. Sekundärer Krankheitsgewinn: Entlastung von Verpflichtungen, Zuwendungen durch das Umfeld. Unter dem Begriff Hysterie versammeln sich aus heutiger Sicht Störungen aus dem Spektrum der dissoziativen, somatoformen und psychosomatischen Störungen. 1
In der ICD- 10 wurde der Begriff der Hysterie aufgegeben und folgendermaßen eingeteilt: F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F45 Somatisierungsstörungen (multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome) F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörungen Symptomatik Der Beginn der Symptomatik steht mit einem auslösenden Faktor in Beziehung, z.b. belastende Ereignisse, ungelöste chronische Konflikte, z.b. in Beziehungen sein. Ort und Zeitpunkt lassen sich i. d. R. psychologisch darlegen. Die körperlichen Symptome haben Symbolcharakter. Auslöser und Leiden sind mit dem Ereignis verknüpft, werden jedoch vom Betroffenen nicht wahrgenommen und können ihm meist erst innerhalb einer psychotherapeutischen Intervention bewusst gemacht werden. Die Symptomatik variiert je nach Krankheitsbild (siehe Tabelle). Folglich führen die Symptome zu einer starken Einschränkung der Leistungsfähigkeit, sie wirken sich belastend auf Beziehungen aus und beinhalten häufig aggressive und selbstschädigende Verhaltensweisen. Die Dissoziation ist nicht unbedingt pathologisch. Sie wird gerne, z.b. bei Meditationen bewusst herbeigeführt. Außerdem kann sie sich in leichter Form z.b. bei Tagträumen zeigen. Krankheitswert wird erreicht, wenn sie bei geringen Belastungen wie Zeitdruck oder bei alltäglichen Aufgaben auftritt. Sie zeigt sich dann häufig als Derealisations- oder Depersonalisationserleben ( Neben- Sich- Stehen /Fremdheitsgefühl). 2
Einteilung der dissoziativen Störungen nach icd- 10 ICD- 10 Störung Symptome F.44.0 Dissoziative Amnesie (F.44.0) Erinnerungslücke, die sich auf einen wesentlichen zurückliegenden Lebensabschnitt oder ein aktuelles traumatisierendes Ereignis bezieht, z.b. Unfall, Sterbefall, Vergewaltigung. F44.1 Dissoziative Fugue Der Betreffende begibt sich plötzlich für eine bestimmte Zeit an einen anderen, meist für ihn bedeutsamen Ort. Bisherige Beziehungen und Verbindungen werden abgebrochen. Für die Zeit der Reise nimmt er eine veränderte oder völlig neue Identität an. Die Alltagsbewältigung kann er dabei ausführen. Für den Fuguezustand besteht fast immer eine partielle Amnesie. F44.2 Dissoziativer Stupor Bewegungsloses Verharren im Anschluss an ein für den Betroffenen traumatisierendes Ereignis. F44.3 Trance und Besessenheitszustände Der Betreffende verliert vorübergehend das Gefühl für die eigene Identität, seine Wahrnehmung ist eingeschränkt und konzentriert sich auf ein oder zwei Aspekte. Gefühl der Fremdbeeinflussung. F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung Bewegungsstörung, die eine neurologische Erkrankung imitiert, z.b. Lähmungen, Schwäche, Gangstörungen. F44.5 Dissoziative Krampfanfall Es werden epileptischen Krampfanfall Pseudoepilepsie imitiert oder Ohnmachtsanfälle (Synkopen). Im Vergleich zum epileptischen Anfall fehlen Ohnmacht, Zungenbiss, Einkoten, Einnässen und Sturzverletzungen. F44.6 Dissoziative Wahrnehmungs- und Empfindungsstörungen Hier werden Empfindungsstörungen auf der Haut erlebt,. Auch können Störungen des Sehens (Tunnelblick, Verlust der Sehschärfe, Blindheit), auftreten. Beim gleichzeitigen Auftreten von motorischen- und 3
Sinnesstörungen spricht man von einer gemischten dissoziativen Störung. F44.7 Dissoziative Störungen gemischt F44.8 Sonstige dissoziative Störungen Ganser Syndrom F44.80 Dissoziative Identitätsstörung (multiple Persönlichkeit) F44.81 Ganser Syndrom: nicht organisch bedingte Verwirrtheit mit Vorbeiantworten. Multiple Persönlichkeit: Aufspaltung des Ichs in zwei oder mehrere Personen, die getrennt voneinander und ohne Wissen der anderen Person agieren und erlebt werden. F44.9 Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung Depersonalisations- und Derealisationssyndrom (F.48.1) Betroffene empfinden phasenweise sich selbst (Depersonalisation) oder ihre Umgebung (Derealisation) als fremd. Hierbei erlebt der Betroffene seine Umgebung oder eigene Gedanken als entfernt, leblos, farblos, oder bei der bei der Depersonalisation seinen Körper als von sich entfernt. Außerdem kann er das Gefühl haben, nicht länger sein eigenes Denken oder Fühlen zu erleben. Auch erlebt er, sich aus seinem Körper zu entfernen, um sich selbst zu beobachten. Solche Erlebnisse können im normalpsychischen Bereich z.b. bei Müdigkeit, beim Erwachen oder Einschlafen beobachtet oder auch bei zahlreichen psychischen Erkrankungen wie Panikstörung depressive Episoden Schizophrenie Vergiftungen vorkommen. 4
Ein isoliert auftretendes Depersonalisationssyndrom ist eher selten. Epidemiologie Angaben über die Häufigkeit schwanken stark. Diskutiert wird eine Lebenszeitprävalenz von 1-5%, Frauen sollen eher betroffen sein als Männer. Komorbidität zu anderen Erkrankungen ist hoch. Sie treten gemeinsam mit auf. Persönlichkeitsstörungen, v.a. Borderline- Störungen, Angsterkrankungen und somatoformen Störungen Verlauf Dissoziative Störungen beginnen meist abrupt und bilden sich spontan zurück. Ursachen Psychodynamisch wird die Dissoziation als Abwehrmechanismus verstanden. Hierbei werden traumatische Erlebnisse oder unerträgliche intrapsychische Konflikte vom Bewusstsein und somit der Kontrolle durch das Ich abgespalten. Lerntheorethische Aspekte gehen vom Vulnerabilitäts- Stress- Modell aus, das entwicklungsgeschichtliche und biologische Faktoren vereint. Dabei wird das Phänomen der Dissoziation nicht per se als unnormal empfunden. In lebensbedrohlichen Situationen kann sie (z.b: Totstellen) eine überlebenswichtige Fähigkeit sein. Das dissoziative Verhaltensmuster kann ebenso gelernt sein und sich im Laufe des Lebens 5
verselbstständigen. Diagnostik Die Diagnose ist nicht leicht zu erstellen. 1. körperliche Ursachen ausschließen. 2. Außerdem sollte ein überzeugender zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten dissoziativer Symptome und dem belastenden Ereignis festzustellen sein. 3. Des weiteren tritt die Störung häufig in Zusammenhang mit 6
anderen psychischen Erkrankungen auf (v.a. Posttraumatischen Belastungsstörungen und der Borderline- Störung). Die belastenden Situationen werden vom Patienten oft nicht erinnert. Gleichzeitig besteht oft eine körperliche Erkrankung, die allerdings nicht das Ausmaß der vom Patienten geschilderten Beschwerden erklärt. Der Patient hat oft bereits eine Vielzahl an ärztlichen Untersuchungen hinter sich. Neben der Anamnese ist die Fremdanamnese ein wichtiges Hilfsmittel. Differentialdiagnosen organische Erkrankung (neurologische Erkrankungen wie z.b. Multiple Sklerose, Polyneuropathie), Psychische Erkrankungen können sein Suchterkrankungen und Drogenmissbrauch (Delir) à Drogenscreening Schizophrenie (katatone) Affektive Störungen (Stupor) Angststörungen PTBS à Ursache, Auslöser! Persönlichkeitsstörungen (z.b. Borderline, histrionische PSS) à keine körperliche Funktionsstörung, Symptome sind weniger stark ausgeprägt. Akute Belastungsreaktion Somatisierungsstörung Therapie 7
Mittel der Wahl bei dissoziativen Störungen ist die Psychotherapie. Die Schwierigkeit besteht immer, den Patienten davon zu überzeugen, dass er nicht an einer körperlichen Erkrankung leidet. Diese Einsicht kommt meist erst nach vielen Jahren und zahlreichen Untersuchungen ohne körperlichen Befund. Daher ist eine das Leiden des Patienten ernstnehmende Grundhaltung unerlässlich. Die psychotherapeutische Intervention sollte die körperliche Symptomatik und die möglichen Auslöser genau erfassen Körperliche Therapien können bei Lähmungserscheinungen eingesetzt werden. Psychotherapeutisch können Entspannungstechniken (Muskelentspannung), später auch eine verhaltenstherapeutische oder psychodynamische Therapie einschließen. Psychoedukation zielt auf Informationen bezüglich der Auswirkung belastender Ereignisse auf intrapsychische Prozesse, ohne den Patienten als Simulant darzustellen. Allgemeine Therapieempfehlungen: 1. Frühzeitiger Beziehungsaufbau, 2. wertschätzende Grundhaltung, 3. Symptome ernst nehmen, 4. Betroffene nicht zu früh mit psychogenem Krankheitsbild konfrontieren, 5. Motivationsaufbau für Psychotherapie, 6. unnötige diagnostische Interventionen meiden, 7. Informationen über Vulnerabilitäts- Stress- Modell 8
Quelle: Lehrbuch Heilpraktiker für Psychotherapie, Christopher Ofenstein, Lehrskript Neurotische Erkrankungen, Pegasus Zentrum Tanja Witzgall, Heilpraktikerin für Psychotherapie Für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Lehrskriptes übernehme ich keine Verantwortung. 9