Krippen als Fitnesszentrum für das Immunsystem PD. Dr. med Jan Bonhoeffer Pädiatrische Infektiologie und Vakzinologie Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Kollegium für Hausarztmedizin (KHM), 22.6.2012, Luzern
Das Immunsystem in Perspektive Grössenordnung Infektion und Immunität 10 1 Familie N Infekte pro Jahr 10 2 Kindergarten N Antigene in Impfungen 10 3 Schule N Antigene banaler Keime 10 4 Fussballstadion 10 5 Einwohner Luzern N Antigene komplexer Bakterien 10 6 Einwohner Schweiz 10 7 Einwohner France 10 8 Einwohner Europa 10 9 Weltbevölkerung Kapazität des Immunsystems
Immunität versus Krankheit Fitness Krankheit
Patienten Gruppen Normal, primär gesund Atopische Diathese Chronische Grundkrankheit Immundefizienz
Schlüsselkriterien des Normalen Häufigkeit Anzahl Organismen pro Phänotyp Dauer der Immunität Schweregrad Symptomstärke (Cave: Fieber!) Bedrohlichkeit Therapieansprechen (Cave: Fieber!) Dauer länger als natürlicher klinischer Verlauf (2 SD) anhaltend pathologische Zusatzuntersuchungen Immunrekonstitution
Rezidivierende banale Infekte Wirt KiTa, Kindergarten Atopie Organismus Ähnliches klinisches Bild durch hunderte von Viren Massnahmen < 12 Infekte/Jahr in einem (!) Jahr: Beruhigung
Ein Atemwegsinfekt pro Monat ist bei einem Kleinkind akzeptabel Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3)
Häufigkeit von Atemwegsinfektionen bei Kleinkindern Chonmaitree T et al, Clin Infect Dis 2008:43 Median: 5 Episoden/Jahr
Je höher das Fieber umso gefährdeter das Kind Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3)
Schaden durch Fieber Keine Studie am Menschen belegt dass Kinder mit hohem Fieber ein schlechteres Outcome der Infektion haben. Tierversuche: >41 C respiratorische Alkalose >42 C könnte Zellen schädigen
Fieber macht Fieberkrampf Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3)
Ursache des Fieberkrampfes Ursache letztlich ungeklärt Antypyretika verhindern Krampfanfall nicht Fieber und Krampf haben gemeinsame Ursache
Wenn das Fieber nicht sinkt ist das ein schlechtes Zeichen Frage: (1) stimmt (2) stimmt nicht (3) weiss nicht Antworten (1) (2) (3)
Wann sinkt Fieber? Wenn der Reiz weg ist Unter adaequater Antipyrese Medikament? Dosis? Applikationsart? Zeit zwischen Applikation und Messung? Fieber sinkt erst ist aber nach 4 Std wieder hoch?
Warum Fieber senken? Some hate it hot! Tut gut Kindern Eltern Pflegenden Wichtig für Patienten mit Herzinsuffizienz Grenzwertiger Lungenrestfunktion Grenzwertiger Leberfunktion
Fieber Mantra Nicht das Fieber ist gefährlich, sondern möglicherweise dessen Ursache Höhe oder Persistenz des Fiebers korreliert nicht mit Schwere der Erkrankung Fieber senken tut gut mehr nicht Klinisch deutliche Besserung des Zustandes, wenn das Fieber sinkt spricht für eher harmlose Ursache.
Fieber Warnzeichen Lethargie - wenn Fieber gesenkt Irritabilität - wenn Fieber gesenkt Gräuliche Hautfarbe - wenn Fieber gesenkt Inappetenz - wenn Fieber gesenkt Tachypnoe - wenn Fieber gesenkt Meningismus Petechien Dysurie Schmerzen: Kopf, Bauch, Gelenke
Husten und die Dauer Frage: (1) Ab 1 Woche Dauer: Antitussivum geben? (2) Ab 2 Wochen Dauer: Steroide geben? (2) Ab 3 Wochen Dauer: weiter abklären? Antworten (1) (2) (3)
Beschwerdedauer: Husten Hay W et al, B J General Pract 2002: 52
Husten Behandlung Husten ist keine Krankheit Schleimlösende Mittel helfen nicht Hustensaft generell nicht sinnvoll Wenn, dann Codein oder Dextrometorphan Wirkung nur in ersten 5 Tagen Stärke 12 10 8 6 Spontan Antitussivum 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tage
Rezidivierende GABHS Tonsillitis Wirt Mukosa-assoziierte Immunität unklar Cave Trägertum vs Infektion Erreger Keine Resistenz bei GAHBS Massnahmen Standard 10 tage Penicillin 3-4x/d Äquivalent 5 Tage Amoxicillin Rezidive meist Träger bei viraler Infektion der OLW
Periodisches Fieber, Adenopathie, Pharyngitis, Aphthen Aetiologie? Inzidenz? Vorkommen sporadisch Alter bei Beginn < 5 Jahre (meist < 2) Dauer der Krankheit Jahre Periodizität 3-4 Wo (2-9) Dauer der Episode 3-6 Tage Pharyngitis in ca. 70% Zervikale Adenopathie in ca. 80% Aphthen in ca. 70% Labor bei Fieber Labor im Intervall Therapie supportiv Therapie kurativ Prognose Lc 10-20 G/l, CRP 50-250 mg/l, BSR 30-60mm/h normal Ibuprofen, Einmaldosis Prednison 1 mg/kg Tonsillektomie in 60% der Fälle Exakter Rhythmus gut, Ausheilung spontan, keine Residuen
Rezidivierende Perianale Dermatitis Wirt keine Riskofaktoren bekannt Erreger GAHBS haben keine Resistenzen Massnahmen Standard: Penicillin 100 000 in 3 ED 10 Tage Cefuroxim-axetil 20mg/kg in 2 ED 7 Tage
Rezidivierende Pneumonie Wirt Anatomisch/funktionelle Prädisposition Fremdkörper Immundefizienz Erguss, Cavernen Erreger Resistenzen von Pneumokokken, Hämophilus,Moraxella möglich aber fast nie Grund für Rezidiv Massnahmen Immunologische Abklärung bei >2/Jahr
Rezidivierende HWI Wirt Umgebung: Windel Anatomie: VUR, Urethralklappen, etc Immundefizienz: HWI ist selten Leitsymptom Erreger Proteus (Urolithiasis) Resistenz von E. coli möglich, aber selten Grund für HWI Massnahmen Prophylaxe antibiotisch (Katheterisierung) ggf. anatomische Rekonstruktion
Rezidivierende Meningitis Wirt Inflammatorisches Pseudorezidiv nach 1 Woche Empyem Immundefizienz Erreger Resistenzen von Pneumokokken, Hämophilus, Staph möglich aber fast nie Grund für Rezidiv Massnahmen Immunologische Abklärung bei >2
Rezidivierende Parasiteninfestationen Wirt Keine Prädisposition Expositionsanamnese (!!) Erreger Läuse, (Flöhe), Scabies, Protozoen, Helminthen Massnahmen Erreger spezifische Therapie Umgebungsabklärung und ggf Therapie
Rezidivierende Infektionen durch Viren der Herpesfamilie Wirt Immundefizienz VZV in ersten 6 Lebensmonaten Erreger HSV, VZV, EBV Meist endogene Reaktivierung Massnahmen Immunologische Abklärung
Abklärung der Immundefizienz Zusammen mit Infektiologie/Immunologie Grobstruktur: Quantitativ Qualitativ Ig Ig absolut subklassen Impfantikörper T, B, NK Zellen FACS absolut (%) Mitogen und proliferationstests Komplement CH100/AP50
Red Flags für primäre Immundefekte Auffällige Familienanamnese / Konsanguinität > 8 eitrige Otitiden / Jahr 2 Pneumonien oder schwere Sinusitiden / Jahr > 2 Monate antibiotische Therapie ohne Effekt 2 invasive Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, Sepsis) Gedeihstörung +/- chronischer Diarrhoe rez. Abszesse (Haut, Parenchymorgane) Candidainfektion Haut / Schleimhaut > 1. LJ Impfkomplikationen nach Lebendimpfungen Disseminierte atypische Mykobakteriosen adopted from Jeffrey Modell Foundation
Häufige Ursachen ungewöhnlicher Verläufe Verschiedene Keime verursachen gleiches Bild Trägertum als rez. Infektion verkannt Anatomische Prädisposition Grunderkrankung Inadäquate Dosis, Resorption, Dauer von Antibiotika Dann an primäre Immundefizienz denken
Häufigkeitsgipfel Immundefizienz Schwere, primäre, humorale: 7-12 mo Schwere, primäre, kombinierte: 0-12 mo Erworbene: 2-6 Jahre Kinderkrippe > 6 Jahre selten (ggf. Komplement, CVID)