14.02.2002 Dr. med. Daniel Ritscher Lungenpraxis Morgental, Schweiz Atemwegsinfektionen in der Praxis optimal behandeln. Keywords: Pneumonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Resistenzen, akute Exazerbation der chronischen Bronchitis (AECB), Chinolon, Moxifloxacin Take Home Messages Bei Infekten der unteren Atemwege ist die Abgrenzung von Bronchitis, akuter Exazerbation der chronischen Bronchitis (AECB) und Pneumonie wichtig. Auf Risikosituation und Begleitumstände ist zu achten! Die antibiotische Therapie erfolgt bei der Pneumonie nach Alter des Patienten, Komorbidität und Krankheitsschwere Bei der ambulant erworbenen Pneumonie gehören Makrolide, Amoxicillin/Clavulansäure und neue Chinolone zu den Standardtherapeutika, bei der AECB Amoxicillin/Clavulansäure und die neuen Chinolone Das Fluorchinolon Moxifloxacin zeichnet sich durch exzellente bakterizide Wirksamkeit gegen die Schlüsselkeime von Infektionen des unteren Respirationstraktes aus Es wirkt auch gegen Penicillin-resistente Pneumokokken und atypische Keime Bei AECB reichen fünf Tage Therapie mit der Standarddosis von einmal täglich 400 mg, bei ambulant erworbenen Pneu-monien zehn Tage Moxifloxacin ist gut verträglich und hat keine signifikanten Arzneimittelinteraktionen Der unkritische Einsatz von Antibiotika führt zur Zunahme von Resistenzen; diese sind für die neuen Chinolone bisher noch sehr selten. Pneumonie: eine ernst zu nehmende Erkrankung In der Schweiz erkranken pro Jahr etwa 150 000 Menschen an einer Pneumonie. Mehr als 80 % der Pneumonien können ambulant behandelt werden. 20 000 Patienten werden jährlich aufgrund der Erkrankung hospitalisiert. Die Letalität beträgt 2 % pro Jahr. Die häufigsten Erreger der Pneumonie, die Pneumokokken, haben inzwischen gegen viele zur Behandlung eingesetzte Antibiotika Resistenzen oder gar Multiresistenzen entwickelt und damit die Therapie deutlich erschwert. So finden sich zu 19 % Makrolid-Resistenzen bei Pneumokokken, auch Kreuzresistenzen gegen Penicillin und Makrolide sind verbreitet. Neben Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und gramnegativen Keimen kommen auch atypische Erreger wie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Legionellen vor. Drastisch steigt das Risiko, an einer ambulant erworbenen Pneumonie (Community-Aquired Pneumonia = CAP) zu sterben, besonders für ältere Menschen. Nach der Schweizer Todesfallstatistik ist die CAP im Jahr 1998 für 700 Todesfälle pro 100 000 bei den über 85-jährigen verantwortlich gewesen. CAP-Risikofaktoren sind: Rauchen, eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alkoholismus, Herzinsuffizienz aber auch eine hohe Bevölkerungsdichte. Moxifloxacin, ein Chinolon-Antibiotikum mit besonderen Eigenschaften www.just-medical.org just-medical! 1
Moxifloxacin ist ein oral zu verabreichendes Antibiotikum für respiratorische Infektionen, das ein sehr breites Wirkungsspektrum hat: Wie alle Fluorchinolone hemmt es wirksam gramnegative Keime. Es ist zudem gegen Streptococcus pneumoniae auch bei vorliegender Resistenz gegen Penicilline, Makrolide oder bei multiresistenten Keimen gut wirksam. Wirksam gehemmt werden auch anaerobe Erreger. Ausserdem hat Moxifloxacin eine sehr gute Aktivität gegen atypische Keime wie Legionellen, Mykoplasmen und Chlamydien. Moxifloxacin hat sehr günstige pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften: Es wird schnell resorbiert und hat eine lange Halbwertszeit. In der Bronchialschleimhaut, im Alveolarfilm und den Alveolarmakrophagen werden hohe Hemm-Konzentrationen erreicht. Es wirkt daher rasch bakterizid gegen alle wichtigen Erreger. Die klinische Erfolgsquote ist hoch und die Anwendung ist einfach, da die einmal tägliche Einnahme ausreichend ist. Moxifloxacin ist bereits millionenfach in der Praxis verwendet worden und hat dabei eine gute Verträglichkeit bewiesen. Zu den Indikationen des Chinolons zählt neben der ambulant erworbenen Pneumonie auch die akuter Exazerbation der chronischen Bronchitis (AECB). Ambulant erworbene Pneumonie: Voraussetzung für die Diagnose einer CAP ist das Thorax-Röntgenbild mit Infiltrat plus mindestens zwei typischen Allgemeinsymptomen für eine Infektion der unteren Atemwege wie Fieber, Husten, Sputumproduktion, Dyspnoe, Schweissausbrüche, Brustschmerzen, Hämoptysis oder andere Symptome wie Myalgie, Anorexie, Kopfschmerzen, Nausea, Übelkeit, Diarrhoe. Eine Sputumprobe für die Gramfärbung sowie Blutkulturen und evt. eine Urinprobe auf Legionellen und Pneumokokken (letztere erst im Spitallabor) für den Antigentest sind hilfreich, um die Erreger zu identifizieren. Serologische Diagnostik ist in der Akutsituation nicht nützlich. Die Patienten bedürfen in der Regel einer empirischen antibiotischen Therapie bevor die Resultate der Laboruntersuchungen zur Verfügung stehen. Die Auswahl des individuell geeigneten Antibiotikums erfolgt nach den jeweiligen Voraussetzungen beim Patienten. Nach den Schweizer Empfehlungen: - Beim jüngeren Patienten ohne Grundleiden sind Makrolide wie Clarithromycin oder Azithromycin erste Wahl, Alternativen sind Doxycyclin oder Betalactam; bei einer Soforttyp-Betalactam-Allergie oder Resistenz der Pneumokokken auch ein neues Chinolon. - Beim älteren Patienten ohne Grundleiden sind Betalactame (Amoxicillin/Clavulansäure oder Cefuroxim) erste Wahl, auch hier sind die neuen Chinolone eine Alternative bei Allergie oder resistenten Keimen. - Beim älteren Patienten mit Grundleiden sind Betalactame plus Makrolide die Therapie der Wahl, alternativ können ebenfalls die neuen Chinolone eingesetzt werden. Entwicklung der Resistenz bei S. pneumoniae Die vom Bundesamt für Gesundheit im Jahr 2000 gemeldeten Stämme waren zu 5 % intermediär Penicillin-empfindlich (Minimale Hemmkonzentration (MHK) zwischen 0,12 und 1,0 µg/ml), weitere 2,5 % waren mit einer MHK über 2,0 µg/ml sogar Penicillin-resistent. In Zürich lag die Rate der Penicillin-empfindlichen Stämme bei 91 %, 9 % waren nur intermediär empfindlich oder resistent. Die Frequenz der Makrolidresistenz liegt in der Schweiz im gleichen Bereich. Akute Exazerbation der chronischen Bronchitis (AECB) www.just-medical.org just-medical! 2
Definiert ist die AECB als Verschlechterung der klinischen Symptome mit Zunahme des Hustens, der Sputumproduktion und der Dyspnoe sowie einer Bronchialobstruktion. Ein Röntgenbild sollte für die Diagnostik erfolgen, eventuell auch ein Lungenfunktionstest oder eine Blutgasanalyse. Die Sputumbakteriologie ist für die Diagnostik in der Regel wenig ergiebig, sie ist nur bei schweren Exazerbationen mit Hospitalisierung oder bei schlechtem Ansprechen auf die empirische Therapie indiziert. Häufige Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis und manchmal auch Myocoplasmen, Chlamydien oder S. aureus. Im Gegensatz zur akuten Bronchitis, die meist viral bedingt ist und bei der eine Antibiotikatherapie kaum indiziert ist, zeigen Studien bei der AECB einen gewissen Effekt - eine Verschlechterung oder sogar notwendige Hospitalisation lässt sich dadurch vermeiden. Moxifloxacin hat seine Wirksamkeit auch bei dieser Indikation in klinischen Studien belegt. Empfehlenswert ist das moderne Chinolon vor allem bei der komplizierten AECB mit vier oder mehr Exazerbationen pro Jahr, Komorbidität und mässiger Atemnot. Da der klinische Erfolg sehr schnell eintritt, reicht eine fünftägige Therapie in der Regel aus. Mit wichtigen Begleitmedikamenten wie Theophyllin gibt es keine Interaktionen. Typische Fälle: www.just-medical.org just-medical! 3
Eine 40-jährige Hausfrau, Nichtraucherin, leidet seit fünf Wochen unter Husten teils mit Auswurf von mukopurulentem Sputum. Seit einigen Tagen sind neu ein Schnupfen hinzu gekommen sowie beidseitig sternale Brustwandschmerzen, seit zwei Tagen bestehen zudem Fieber bis 39 Grad, Schüttelfrost und Nachtschweiss. Die Selbstbehandlung mit Antitussiva sowie eine probatorische Behandlung mit Pulmicort blieben ohne Erfolg. In der Familie, beim Ehemann und den beiden kleinen Kindern, bestehen ebenfalls seit etwa zwei Monaten wechselnde Erkältungskrankheiten und Husten. (click here for slides) Der Allgemeinzustand der Patientin ist gut, die Körpertemperatur liegt bei 37,6 Grad, der Puls bei 96/min, Blutdruck und Atemfrequenz sind normal, es besteht eine leichte Rhinitis, blasses Kolorit und schwitzige Haut. Dorsobasal links ist das Atemgeräusch etwas verschärft, es sind keine Rasselgeräusche auszumachen. Im Labor ist der CRP-Wert mit 96 mg/dl erhöht. Gewählte Therapie: Azithromycin 500 mg an drei Tagen. Weiterer Verlauf: Die Patientin ist nach drei Tagen afebril, der Husten ist leicht gebessert, der CRP-Wert sinkt. Nach drei Wochen ist die Pneumonie vollkommen ausgeheilt. Ein 70-jähriger Mann, der seit mehr als zehn Jahren infolge von Nikotinabusus an COPD mit häufigen Exazerbationen leidet und mehrfach jährlich antibiotische Therapien benötigt, klagt seit zwei Wochen über zunehmende Atemnot, Husten und vermehrten Auswurf. Die Körpertemperatur beträgt bis zu 37,9 Grad. Der Patient hat zudem chronisches Vorhofflimmern und seit einigen Jahren auch eine Herzinsuffizienz mit pulmonal-arterieller Hypertonie sowie eine respiratorische Globalinsuffizienz und benötigt eine Sauerstoff-Heimtherapie. Bei der Vorstellung ist der Allgemeinzustand reduziert, die Atemfrequenz liegt bei 24/Minute, SO2 transkutan bei Raumluft gemessen bei 75 %, unter 6 l Sauerstoff bei 94 %. (click here for slides) Gewählte Therapie: Avalox 400 mg/tag, Prednison 50 mg pro Tag, zusätzlich Aldactone 25 mg und Erhöhung der Sauerstoffzufuhr um 2 Liter/min. Weiterer Verlauf: Innerhalb von drei Tagen bessert sich der Allgemeinzustand deutlich, der CRP-Wert sinkt auf 94 mg/dl. Nach 18 Tagen haben sich die bronchitischen Symptome deutlich gebessert, die Sputum Druckdolenz ist zurück gegangen. Im Anschluss wird eine ambulante pulmonale Rehabilitationsbehandlung begonnen. www.just-medical.org just-medical! 4
Referenz www.just-medical.org just-medical! 5