Fortbildung Innere Medizin 3

1/2/3/4/2008 Fortbildung Innere Medizin 3 5 Diagnose und Therapie der COLITIS ULCEROSA 7 9 11 Univ. Doz. Dr. Heimo Wenzl Medizinische Universitätsklinik Graz, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Univ. Prof. Dr. Walter Reinisch Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abt. Gastroenterologie & Hepatologie, AKH Wien 13 15 17 1. Epidemiologie Die Colitis ulcerosa stellt neben dem M. Crohn den häufigsten Phänotyp einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) dar und ist im Gegensatz zum M. Crohn im Wesentlichen auf das Kolon beschränkt. Epidemiologische Daten für Österreich liegen nicht vor, doch Erhebungen aus anderen europäischen Ländern lassen eine Inzidenz zwischen zehn und 15 Neuerkrankungen/100.000 Einwohner pro Jahr mit einer ähnlichen Geschlechtsverteilung vermuten. Aus der Tatsache, dass die Erstmanifestation vorzugsweise in der dritten Lebensdekade zu beobachten ist und die Patienten meist lebenslang betroffen bleiben, ist trotz zuletzt stabiler Inzidenz aufgrund der generellen Zunahme der Lebenserwartung ein weiteres Wachstum der Prävalenz zu erwarten. 2. Ätiologie Die Ätiologie der Erkrankung ist weiterhin unbekannt. Es wird vermutet, dass genetisch prädisponierte Personen auf exogene Faktoren (z. B. intraluminale Bakterien oder Nahrungsbestandteile) abnorm mit einer Entzündung der Darmschleimhaut reagieren und eine Autoimmunkrankheit entwickeln. Das Risiko für ein Kind eines Patienten mit Colitis ulcerosa, ebenfalls an einer CED zu erkranken, ist etwa 1:10. Nicht selten manifestiert sich die Erkrankung im Anschluss an einen gastrointestinalen Infekt. Nichtraucher haben ein höheres Risiko als Raucher, mit einer auffälligen Häufung der Erstmanifestation innerhalb der ersten zwei Jahre nach Beendigung des Ziga- rettenkonsums. Eine Appendektomie scheint protektiv zu wirken. 3. Ausdehnung und Schweregrad Die Colitis ulcerosa nimmt ihren Ausgang in der Regel vom Rektum und kann sich kontinuierlich und konzentrisch auf weiter oral gelegene Abschnitte des Kolons ausbreiten. In Abhängigkeit von ihrer Ausdehnung wird sie in Proktitis, linkseitige Colitis (bis zur splenischen Flexur) und extensive Colitis (über die splenische Flexur nach oral hinaus) kategorisiert (Abb. 1). Diese Unterscheidung ist sowohl therapeutisch als auch prognostisch relevant, da mit zunehmender Ausdehnung das Risiko für Komplikationen (schwere Blutungen, toxisches Megakolon, kolorektales Karzinom) steigt. Selten kann ein kurzstreckiger Befall des distalen Segments des terminalen Ileums als Kontinuum eines extensiven kolonischen Befalls (backwash ileitis) beobachtet werden. Beschrei- bungen einer das Rektum aussparenden Befallsform (rectum-sparing colitis) sowie von fleckförmigen erosiven Veränderungen um den Abgang der Appendix (periappendical patch) haben das Bild der Colitis ulcerosa als eine kontinuierliche Entzündung zum Verschwimmen gebracht. Durch Anwendung topischer 5-Aminosalicylate und/oder Steroide kann das Rektum makroskopisch ebenfalls unauffällig oder fleckförmig entzündlich erscheinen. Neben der Ausdehnung schwankt auch der Schweregrad der morphologischen Veränderungen. Das Spektrum der endoskopischen Abnormitäten reicht von Ödem, Hyperämie, erhöhter Schleimabsonderung und Vulnerabilität über subepitheliale Blu- Innere Medizin Diagnose und Therapie der COLITIS ULCEROSA Individueller Verlauf und lebenslange Chronizität kennzeichnen die Colitis ulcerosa, die eine umfassende Betreuung der Patienten in akuten und chronischen Phasen erfordert. 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

1/2/3/4/2008 Abb. 1: Einteilung der Colitis ulcerosa in Abhängigkeit von der Ausdehnung des Dickdarmbefalles Proktitis linksseitige Colitis extensive Colitis tungen, Erosionen, Spontanblutungen bis hin zu ausgedehnten und tiefen Ulzerationen. Die Bezeichnung Colitis ulcerosa ist also insofern irreführend, als die Namen gebenden Ulzera oft fehlen. Im Laufe der Zeit können sich Ausdehnung, Länge und Schwere der Läsionen ändern. Tab. 1: Stadien der Krankheitsaktivität Remission Keine Symptome einer Colitis ulcerosa Leichte Aktivität 4 blutige Stühle/Tag Keine systemischen Krankheitszeichen, Blutsenkung normal Moderate Aktivität Stadium zwischen leicht und schwer Schwere Aktivität > 6 blutige Stühle/Tag Systemische Krankheitszeichen (Fieber 37.5 C, Tachykardie 90/min, Hämoglobin < 10.5 g/dl, oder Blutsenkung 30mm in der ersten Stunde) Tab. 2: Extraintestinale Manifestationen Abhängig von Krankheitsaktivität Erythema nodosum (bei 1-4% der Fälle) Pyoderma gangränosum (0,5-5%) Aphtöse Stomatitis (10%) Akute Arthropathie (5-20%) Episkleritis (5%) Unabhängig von Krankheitsaktivität Iritis, Uveitis (2%) Sacroileitis (12-15%) Ankylosierende Spondylitis (2-7%) Primär sklerosierende Cholangitis (3%) 4. Klinische Symptome Die klinische Manifestation wird durch Ausdehnung und Schweregrad der Entzündung bestimmt (Tab. 1). Mehrere ungeformte Stühle mit Beimengung von Schleim und/oder sichtbarem Blut sind typisch. Das Absetzen der Stühle kann von krampfartigen Unterbauchschmerzen (Tenesmen) begleitet sein. Die einzelnen Stuhlfraktionen sind eher klein, und die Patienten haben Probleme, zwischen den sich ankündigenden Abgängen von Gas und Stuhl zu unterscheiden. Der Stuhldrang ist stark, oft sogar imperativ ( urgency ). Über eine Notwendigkeit zur nächtlichen Defäkation wird häufig berichtet. Eine Proktitis ulcerosa kann sich primär auch mit Obstipation manifestieren. Allfällige Blutbeimengungen werden dann häufig als Hämorrhoidalleiden fehlgedeutet. Die Symptome können sich verstärken oder aber spontan verschwinden, um nach Wochen oder Monaten wiederzukehren. Bei schwereren Verläufen ist das Allgemeinbefinden beeinträchtigt, Fieber, Tachykardie, Gewichtsabnahme und Symptome infolge der Anämie treten hinzu. Im Extremfall sind die Patienten schwer krank und können durch die hohe Perforationsgefahr eines toxischen Megakolon (Durchmesser über 7cm) oder massiven Blutverlust vital bedroht sein. Patienten mit schwerer Erkrankung bedürfen im Regelfall einer stationären Betreuung.

Etwa 5-10% der Patienten entwickeln zumindest eine der in Tabelle 2 aufgelisteten extraintestinalen Manifestationen. Besonderer Erwähnung bedarf das erhöhte Risiko für thromboembolische Komplikationen. 6. Therapie 1/2/3/4/2008 Vor allem Schwere und Ausdehnung der Erkrankung bestimmen die Wahl der Medikamente und deren Verabreichungsroute. 6.1 Induktionstherapie 6.1.1 Leichte bis moderate Schübe Schübe von leichter bis moderater Krankheitsaktivität werden primär mit Mesalazin (5-Aminosalizylsäure, 5- ASA) therapiert. Suppositorien erreichen die terminalen 10-20cm des Dickdarmes, Klysmen gelangen im Idealfall bis zur linken Kolonflexur, zumindest jedoch bis ins Sigmoid. Werden Klysmen nicht toleriert, kann ein 5-ASA-Rektalschaum verwendet werden. Bei einer Proktitis ist die topische Monotherapie mit mindestens 1g 5- ASA/d als Suppositorien initial anzustreben. Mesalazin-Schäume stellen eine wirksame Alternative dar. Die Kombination von topischem mit oralem Mesalazin oder topischen Steroiden kann wirksamer als die topische 5-ASA-Monotherapie sein und sollte bei mangelnder Wirksamkeit letzteren Ansatzes gewählt werden. Die linksseitige Colitis ulcerosa mit milder bis moderater Krankheitsaktivität sollte initial mittels einer Kombination aus topischen 5-ASA-Präparaten (Klysmen, Schäume) und oralem Mesalazin >2g/d behandelt werden. Orales Mesalazin allein ist weniger effektiv als eine topische Therapie bei einer linksseitigen Colitis ulcerosa. Eine Besserung auf eine Therapie mit Mesalazin sollte sich binnen zwei Wochen einstellen, eine Remission binnen vier bis acht Wochen. Bei Therapieresistenz sind systemische Steroide indiziert. 6.1.2 Mittlere bis schwere Schübe Mittlere und schwere Schübe werden primär mit systemischen Steroiden in einer Dosis von zumindest 40mg Prednisolon oder maximal 1mg/kg Prednisolon täglich per os behandelt. Bei klinischem und laborchemischem Ansprechen wird die Tagesdosis wöchentlich reduziert. Für die Dosisreduktion gibt es kein formal in Studien geprüftes Schema, ein gängiges Vorgehen wäre 40 30 25 20 15 12,5 10 7,5 5 0. Das Absetzen der Steroide sollte innerhalb von zwölf Wochen nach Therapiebeginn angestrebt werden. Bei Patienten mit fehlendem Ansprechen oder Intoleranz gegenüber Steroiden und den in der Erhaltungstherapie angewandten Thiopurinen (AZA/6- MP) ist Infliximab indiziert (Induktionstherapie: 5 mg/kg in den Wochen 0, 2, und 6, bei Ansprechen achtwöchige Erhaltungstherapie). Innere Medizin / COLITIS ULCEROSA Tab. 3: Ausgewählte Differentialdiagnosen Infektionen - Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien - Clostridien, Klebsiella oxytoca - Amöben - Neisserien, Chlamydien, Herpes simplex NSAR-induzierte Colitis Ischämische Colitis Hämorrhoiden Divertikulitis Irritables Darmsyndrom Mikroskopische Colitis Mb. Crohn 6.1.3 Schwere Schübe Der schwere Schub einer Colitis ulcerosa verlangt nach einer stationären Betreuung und Behandlung mit intravenösen Kortikosteroiden wie Methylprednisolon 60mg/d oder Hydrokortison 400mg/d. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von drei Tagen kommt der Einsatz von Rescue-Therapien, Cyclosporin A i. v. 2-4mg/kg, Tacrolimus (Talspiegel 10-15ng/ml) oder Infliximab in Frage. Bei Einleitung dieser Therapien sollte bereits der erfahrene Chirurg beigezogen werden. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von vier bis sieben Tagen wird die Kolektomie empfohlen. Weitere konservative Therapieansätze sollten spezialisierten Zentren vorbehalten sein. 6.2 Erhaltungstherapie Eine Erhaltungstherapie ist bei allen Patienten mit Colitis ulcerosa indiziert und zielt auf die steroidfreie Remission ab, die sowohl klinisch als auch endoskopisch definiert wird. Erhaltungstherapien sind als Dauertherapien zu verstehen, wenngleich bei milden Verläufen eine Unterbrechung nach zwei Jahren möglich scheint. Die Wahl der Erhaltungstherapie wird Kommentar Verlauf selten chronisch St. p. Antibiotika-Therapie? St. p. Auslandsreise? Analverkehr? Anamnese! Rektum meist normal meist alte Patienten Rektum normal Rektum normal Rektum normal, kein Blut im Stuhl Rektum normal, kein Blut im Stuhl Befall meist diskontinuierlich 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

COLITIS ULCEROSA / Innere Medizin 1/2/3/4/2008 bestimmt durch die Ausdehnung und den Verlauf der Erkrankung (Anzahl der Schübe), das Versagen früherer Erhaltungstherapien, den Schweregrad des letzten Schubes, die Wahl der letzten Induktionstherapie, die Sicherheit der therapeutischen Möglichkeiten und das chemopräventive Potential. Orales Mesalazin in einer Dosis von zumindest 1,2 bis 1,5g/d ist das Medikament der ersten Wahl zur Erhaltung der Remission einer linksseitigen oder extensiven Colitis bei Patienten, die auf 5-ASA oder Steroide (oral oder topisch) angesprochen haben. Topische 5-ASA-Präparate sind Mittel der Wahl bei Proktitis oder eine Alternative bei der linksseitigen Colitis und sollten in einer Dosis von zumindest 3g/Woche zur Anwendung kommen. Die Kombination von oralen und topischen 5-ASA-Präparaten stellt eine weitere Alternative dar. Die prophylaktische 5-ASA-Therapie reduziert neben der Rezidivrate möglicherweise auch das Risiko der Karzinomentstehung. Eine Erhaltungstherapie mit E. coli Nissle in einer Dosis von 200mg/d ist einer Therapie mit Mesalazin 1,5g/d an Wirksamkeit äquivalent. Azathioprin (2,0-2,5mg/kg) und 6-Mercaptopurin (1,0-1,5 mg/kg) werden als Erhaltungstherapien bei Patienten empfohlen, die auf i. v.-steroide, Cyclosporin A oder Tacrolimus zur Remissionsinduktion bei schwerer Colitis ulcerosa ansprechen, bei frühem oder häufigem Rezidiv unter Erhaltungstherapie mit 5-ASA unter optimaler Dosis oder Unverträglichkeit von 5-ASA sowie bei Steroidabhängigkeit. Steroide sind zur Rezidivprophylaxe ungeeignet. Infliximab soll als Erhaltungstherapie in einer Dosis von 5mg/kg alle 8 Wochen bei jenen Patienten fortgesetzt werden, die initial auf Infliximab angesprochen haben. 6.2.1 PODIUM-Studie Bei der Europäischen Gastroenterologentagung 2007 wurden erstmalig die Daten der PODIUM (Pentasa Once Daily In Ulcerative colitis for Maintainance of remission)-studie vorgestellt, welche die therapeutische Überlegenheit einer einmaligen Dosis von Pentasa als 2g Granula Sachet im Vergleich zu einer zweimaligen Darreichung von Pentasa 1g Sachets in der Erhaltung einer klinischen Remission bei milder bis moderater Krankheitsaktivität belegt. Jene Patienten, die mit den 2g Sachets behandelt wurden, berichteten über eine gesteigerte Akzeptanz der Therapie. Ob die Überlegenheit der einmal täglichen Therapie allerdings daraus resultiert oder aus einer möglichen gesteigerten Bioverfügbarkeit von Mesalazin an der Dickdarmschleimhaut, bleibt vorerst spekulativ. Mit dem nun vorgebrachten Beweis der Überlegenheit einer einmaligen Dosierung sind sowohl eine Verbesserung des Outcome als auch folglich die Reduktion assoziierter Gesundheitskosten zu erwarten. 6.2.2 Begleitende Maßnahmen Neben der spezifischen Therapie ist auf eine adäquate symptomatische Behandlung von Komplikationen und extraintestinalen Manifestationen zu achten (z. B. Eisenmangelanämie, Arthralgien). Besonderes Augenmerk ist auf eine adjuvante psychologische Unterstützung zu legen, welche ein ausführliches Informationsgespräch über Wesen der Erkrankung, Therapiemöglichkeiten und Prognose inkludiert. Immer wieder setzen Patienten die remissionserhaltende Medikation bei Beschwerdefreiheit selbstständig ab und entwickeln danach akute, mitunter therapieresistente Schübe. Dem ist durch gezielte Patientenaufklärung bei Verordnung der Rezidivprophylaxe vorzubeugen. 7. Surveillance-Koloskopie Patienten mit Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Nach einer Erkrankungsdauer von 40 Jahren ist bei ca. 20% der Patienten ein Karzinom entstanden. Ausgedehnter Befall, primär sklerosierende Cholangitis (PSC), ein Erkrankungsbeginn unter 20 Jahren sowie eine positive Familienanamnese sind wichtige Risikofaktoren. Die Surveillance-Kolonoskopie ermöglicht einen frühzeitigen Nachweis eines kolorektalen Karzinoms, weshalb empfohlen wird, Patienten mit extensiver Colitis acht bis zehn Jahre nach Erstsymptomatik ein Surveillance-Programm mit einer Kolonoskopie mit Stufenbiopsien (alle zwei Jahre, nach 20 Jahren jährlich) anzubieten. Bei Patienten mit linksseitiger Colitis sollte ein Vorsorgeprogramm nach 15 Jahren beginnen. Bei Vorliegen einer PSC sollte jährlich gescreent und Ursodeoxycholsäure verabreicht werden. Der Nachweis einer hochgradigen Dysplasie in flacher Mukosa sowie eines Adenokarzinoms stellt die Indikation für eine Proktokolektomie dar. Bei Vorliegen einer Dysplasie niedrigen Grades in flacher Mukosa sollte entweder eine Proktokolektomie oder eine Nachuntersuchung nach drei bis sechs Monaten angeboten werden. Univ. Doz. Dr. Heimo Wenzl Medizinische Universitätsklinik Graz Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Univ. Prof. Dr. Walter Reinisch Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abt. Gastroenterologie & Hepatologie, AKH Wien Gutachter für diesen Artikel: Univ. Prof. Dr. Gottfried Novacek (Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abt. Gastroenterologie & Hepatologie, AKH Wien) Ao. Univ. Prof. Dr. Harald Vogelsang (Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abt. Gastroenterologie & Hepatologie, AKH Wien Arbeitsgruppe Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (CED)) Univ.-Prof. Dr. Clemens Dejaco (Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abt. Gastroenterologie & Hepatologie, AKH Wien Arbeitsgruppe Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (CED))

1/2/3/4/2008 Innere Medizin / COLITIS ULCEROSA experten meinung experten 3 5 7 9 Prof. Dr. Axel Dignaß, FEBG, AGAF Chefarzt der Medizinischen Klinik I, Markus-Krankenhaus, Frankfurter Diakonie-Kliniken Patientenakzeptanz ermöglicht Heilung 11 13 15 17 Bessere Remissionsraten durch Mesalazin (Pentasa ) Retardgranulat 2g einmal täglich versus 1g zweimal täglich in der Erhaltungstherapie der Colitis ulcerosa: Ergebnisse einer multinationalen, randomisierten, kontrollierten Studie Dignass A.1, Vermeire S.2, Mross M.3, Klugmann T.4, Dietel P.4, Adamek H.5, Börner N.6, Bokemeyer B.7, Ceplis-Kastner S.8, Reimers B.8, im Namen der Europäischen PODIUM-Studiengruppe Die Compliance von Colitis-ulcerosa (CU)-Patienten in Remission hinsichtlich einer Mesalazin-Einnahme ist nicht optimal, u. a. bedingt durch die mehrfach täglich notwendige Einnahme mehrerer Tabletten. Non-Compliance kann zu deutlich erhöhten Rückfallraten bei CU führen. In dieser Studie wurden die Remissions- und Rezidivraten bei CU-Patienten in Remission untersucht, die Mesalazin Retardgranulat (2g) 1x oder 2x/Tag erhielten. Ziele und Methoden: In einer zwölfmonatigen, Prüfarzt-verblindeten, randomisierten, kontrollierten Studie wurden Patienten mit leichter bis mittelschwerer CU in Remission, die im letzten Jahr ein Rezidiv erlitten hatten, randomisiert mit Mesalazin Retardgranulat entweder 1x/Tag (1x2g) oder 2x/Tag (2x1g) behandelt. Primäres Studienziel war der Nachweis der Nicht-Unterlegenheit (definiert als nicht mehr als 10% geringere Wirksamkeit bei Einnahme 1x/Tag) hinsichtlich klinischer sowie endoskopischer Remissionraten nach zwölf Monaten. Ergebnisse: 362 Patienten wurden randomisiert. Bei Studienende waren 73,8% (1x2g) bzw. 63,6% (2x1g) in klinischer und endoskopischer Remission. Der Unterschied in der Remissionsrate (nach Kaplan-Meier, in %) nach zwölf Monaten lag nicht nur über der Nicht- Unterlegenheitsgrenze, sondern ergab eine Überlegenheit mit einem Unterschied von 11,9 zugunsten von 1x/Tag (p=0,024). Bei Einnahme 1x/Tag fand sich hinsichtlich der Anzahl eingesetzter Sachets (%) eine höhere Compliance als bei 2x/Tag Die Patientenfrage- bögen zeigten höhere Compliance- Scores für 1x/Tag (p<0,05). Die Patientenakzeptanz bei Studienende lag bei 1x/Tag-Einnahme signifikant höher als bei Einnahme 2x/Tag (p<0,001). Schlussfolgerung: Mesalazin Retardgranulat (Pentasa ) 2g 1x/Tag ist eine wirksame Erhaltungstherapie bei leichter bis mittelschwerer CU. Die 1x/Tag Einnahme ist nicht nur nicht-unterlegen, sondern der 2x/Tag-Einnahme sogar überlegen. Mesalazin Retardgranulat 1x/Tag gewährleistet bessere Remissionsraten, Patienten-Compliance und -Akzeptanz. 1 Markus-Krankenhaus, Frankfurter Diakonie-Kliniken, Medizinische Klinik I, Frankfurt/Main, Germany, 2 University Hospital Gasthuisberg, Department of Gastroenterology, Leuven, Belgium, 3 Internistische Praxis, Berlin, Germany, 4 Internistische Gemeinschaftspraxis, Leipzig, Germany, 5 Klinikum Leverkusen, Medizinische Klinik 2, Leverkusen, Germany, 6 Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, Mainz, Germany, 7 Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, Minden, Germany, 8 Ferring Arzneimittel GmbH, Kiel, Germany 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 Patienten in Remission nach 12 Monaten Design 2x TÄGLICH 1g 63,6% Multizentrisch Kontrolliert 2g 1xtgl. Randomisiert Prüfarzt verblindet 1x TÄGLICH 2g 73,8% Anzahl der Patienten in % 20 40 60 80 100 1g 2xtgl. Entgeldliche Einschaltung Besuch 1 Randomisierung Tag 1 Besuch 2 4 Monate 2 Wochen Besuch 3 8 Monate 2 Wochen Besuch 4 12 Monate 2 Wochen

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Pentasa 2g-Granulat 1x täglich (OD): Ein neuer Standard in der Therapie von Morbus Crohn & Colitis ulcerosa Entgeldliche Einschaltung Morbus Crohn ist ebenso wie Colitis Ulcerosa eine nicht ansteckende, chronisch-entzündliche Erkrankung des Darms (CED), wobei nicht nur die Schleimhaut (Mukosa), sondern alle Wandabschnitte des Darms betroffen sein können. Dadurch kann es zur Bildung von Geschwüren (Ulzerationen), aber auch von Engstellen (Stenosen) sowie von Verbindungsgängen (Fisteln) mit anderen Organen oder dem umgebenden Gewebe kommen. Seit fast 20 Jahren setzt Pentasa den Standard in der Therapie von Morbus Crohn & Colitis ulcerosa mit seiner ph-unabhängigen Wirkstofffreisetzung über den gesamten Darm. Langjährige Partnerschaften mit medizinischen Gesellschaften und Selbsthilfegruppen sowie kontinuierliche Investitionen in die CED-Forschung stellen optimale Wirksamkeits- & Sicherheitsdaten sicher. Optimale Compliance Mit seinen flexiblen Therapieformen und hoch dosierten oralen & rektalen Formulierungen sorgt Pentasa für eine optimale Compliance und eine minimale Alltagsbeeinflussung. Die breite 1g- Produktpalette und das einzigartige 2g- Granulat in bequemen Sachets (Easyto-use-Formulierungen) ermöglicht Patienten eine individuelle Therapiewahl. Pentasa erlaubt eine diskrete, einfache und bequeme Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten, und weist nachweislich geringe unerwünschte Wirkungen auf. Pentasa kann oral und rektal verabreicht werden. Bei Colitis ulcerosa führt eine oral-rektale Kombination zu einer rascheren Verbesserung der Symptome als eine singulär-orale Therapie. Pentasa oral wird gleichmäßig über den gesamten Darm bei geringer Resorption freigesetzt: ph-, bakterienund nahrungsunabhängig. Mit seinem bewährten Sicherheitsprofil eignet sich Pentasa oral besonders für Patienten mit Schluckbeschwerden und Stenosen. 1g-Klysmen zu 100ml decken bei 80% der Colitis-ulcerosa-Patienten den gesamten erkrankten Darmbereich ab. Die speziell geformte Easygrip-Spitze zum einfachen Einführen und ein Ventil verhindern den Rückfluss. Pentasa 1g- Zäpfchen verbessern effektiv Blutverlust, Schleimbildung, Endoskopie- Score und zeigen geringere Nebenwirkungen verglichen mit Hydrokortison- Schaum. Die Zäpfchen haben eine spezielle Doppeltorpedoform zum einfachen Einführen und zur Vermeidung von zu früher Austreibung. Damit kann bei einer 1x täglichen (OD) Anwendung schneller eine klinische sowie sigmoidoskopische Remission als bei 500mg- Zäpfchen mit 2x täglicher (BD) Anwendung erreicht werden. Pentasa 1g- Zäpfchen brauchen nicht gekühlt gelagert werden und schmelzen nicht bei Wärme. Pentasa jetzt auch 1x täglich Zusätzlich zu Pentasa 1g-Granulat BD gibt es jetzt auch Pentasa 2g-Granulat OD. Denn die Compliance von Colitisulcerosa (CU)-Patienten in Remission hinsichtlich einer Mesalazin-Einnahme ist nicht immer optimal, u. a. bedingt durch die mehrfach täglich notwendige Einnahme mehrerer Tabletten. Non- Compliance kann zu deutlich erhöhten Rückfallraten führen. Hinsichtlich der Erhaltungstherapie der Colitis ulcerosa weist Pentasa 2g-Granulat 1x täglich deutlich bessere Remissionsraten auf, Patienten erreichen Remission (UC-DA <1) oder Verbesserung (UC-DA >2 Punkte) 4g oral + 1g-Einlauf 4g oral + Placebo 4 Wochen Erleichterung Verbesserung 44% wie die PODIUM-Studie eindrucksvoll beweist. PODIUM-Studie empfiehlt Pentasa 1x täglich Eine multinationale, randomisierte, kontrollierte Studie bescheinigt Pentasa 2g-Granulat OD im Vergleich zu Pentasa 1g-Granulat BD eine eindeutige Überlegenheit. In der PODIUM-Studie wurden die Remissions- und Rezidivraten bei CU-Patienten in Remission untersucht, die Mesalazin Retardgranulat (2g) 1x oder 2x/Tag erhielten. Primäres Studienziel war der Nachweis der Nicht-Unterlegenheit von Pentasa 2g- Granulat 1x täglich (definiert als nicht mehr als 10% geringere Wirksamkeit bei Einnahme 1x/Tag) hinsichtlich klinischer sowie endoskopischer Remissionsraten nach zwölf Monaten. Die Ergebnisse sprechen für das Pentasa 2g-Granulat OD: Patienten, welche Pentasa 2g-Granulat OD einnahmen, hatten eine 11,9% höhere Wahrscheinlichkeit, nach zwölf Monaten Therapie in Remission zu bleiben. Die Anwendung von Pentasa 2g-Granulat wie auch 1g-Granulat stellt bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa über zwölf Monate eine sichere und gut akzeptierte Therapie dar. Diese Therapie führte zu einer signifikant höheren Wirksamkeit, einer besseren Compliance und einer höheren Akzeptanz verglichen mit 1g-Granulat 2x täglich. Die 1x tägliche Einnahme wurde von den Patienten weitaus besser akzeptiert (96,3%). Somit ist sie nicht nur nicht-unterlegen, sondern der 2x/Tag-Einnahme sogar überlegen. 89% Erleichterung 64% 8 Wochen Verbesserung 86% 34% 62% 43% 68% Quelle: P. Marteau et al, GUT 2005; 54; 960-965

Innere Medizin Diagnose und Therapie der COLITIS ULCEROSA 1. Welche der folgenden Aussagen über Ausdehnung und/oder Schweregrad einer Colitis ulcerosa sind richtig? a) Das Risiko eines kolorektalen Karzinoms ist unabhängig von Ausdehnung und Schweregrad einer Colitis ulcerosa b) Die Ausdehnung einer Colitis ulcerosa kann progressiv zunehmen c) Nur eine extensive Colitis ulcerosa kann von schwerwiegendem Verlauf sein d) Blutbeimengungen im Stuhl sind nur bei schwerwiegendem Verlauf zu beobachten e) Das therapeutische Vorgehen ist von der Ausdehnung einer Colitis ulcerosa unabhängig 2. Welche der folgenden Symptome lassen an eine Colitis ulcerosa denken? a) Unklarer Gewichtsverlust b) Blähbauch c) Das Fehlen blutiger Stuhlbeimengungen d) Nächtlicher schmerzhafter Stuhldrang e) Maldigestion 4. Welche der folgenden Fragen trifft für eine lokale Therapie mit 5-ASA-Präparaten nicht zu? a) Eine lokale 5-ASA-Therapie wird nur zur Induktion einer klinischen Remission verwendet b) Bei linksseitiger Colitis ulcerosa ist die alleinige lokale Therapie mit 5-ASA-Präparaten ausreichend c) In der Erhaltungstherapie müssen lokale 5-ASA- Präparate täglich zur Anwendung kommen d) 5-ASA-Suppositorien sind die Medikamente der ersten Wahl bei Proktitis ulcerosa e) Bei extensiver Colitis kann generell auf lokale 5-ASA-Präparate verzichtet werden 5. Bei der Behandlung eines milden bis mäßigen Schubes einer Colitis ulcerosa ist es empfohlen: a) Steroide als Medikamente der ersten Wahl anzuwenden b) Die Behandlung unter stationären Bedingungen durchzuführen c) Orales Mesalazin in einer Dosis > 2g/Tag anzuwenden d) Antibiotika zu verabreichen e) Die Möglichkeit einer anschließenden Erhaltungstherapie nicht in Betracht zu ziehen 3. Welche der folgenden Fragen zur Diagnosestellung ist richtig? a) Für die Diagnose einer Colitis ulcerosa ist ein diagnostischer Goldstandard verfügbar b) Ein Dickdarmröntgen ist die erste Untersuchung zum Ausschluss einer Colitis ulcerosa c) Eine Sigmoidoskopie ist zur Diagnosestellung einer Colitis ulcerosa ausreichend d) Die Diagnosestellung einer Colitis ulcerosa erfolgt durch Ileokolonoskopie mit Biopsie der eingesehenen Darmsegmente e) Eine rechtseitige diskontinuierliche Dickdarmentzündung ist verdächtig auf eine Colitis ulcerosa 6. Für die Erhaltungstherapie einer Colitis ulcerosa gilt: a) Die einmal tägliche Gabe von 2g oralem Mesalazin ist der zweimal täglichen Gabe überlegen b) Die Purinanaloga Azathioprin/6-Mercaptopurin sollten nach einem mäßig bis schweren Schub nicht erwogen werden c) Remicade ist für die Erhaltungstherapie einer Colitis ulcerosa nicht geeignet d) Die Erhaltungstherapie einer Colitis ulcerosa ist nicht als Langzeittherapie konzipiert e) Die Erhaltungstherapie einer Colitis ulcerosa ersetzt die Surveillance-Koloskopie Fax: an +43/(0)2622/26 3 26-1017 *Name: *Adresse: Tel.: e-mail: * muss ausgefüllt werden Ordinationsstempel und Unterschrift