76e Assemblée Anuelle de la SSMI, Lausanne Workshop Vorhofflimmern Bedeutung für die Praxis Antikoagulation Rhythmuskontrolle? Frequenzkontrolle PD Dr. Christian Sticherling Kardiologie Antiarrhythmika Ablation BB, CCB, Digitalis AV-Knoten Ablation + SM Vorhofflimmern - Epidemiologie Fokaler Trigger U.S. population x Population with AF x, 2, U.S. population Population with atrial fibrillation, 2 < - - - 2-2- - - - - - - 6-6- 7-7- 8-8- 9- >9 9 9 2 29 9 9 9 6 69 7 79 8 89 9 Age, yr Feinberg WM. Arch Intern Med. 99;:69-7 Haissaguerre et al, N Eng J Med, 998;9:69 Paroxysmal AF = Isolation of PV focus (trigger) Verlauf über Lebenszeit AF burden paroxysmal persistent permanent ECVs Pll. ganglionici AF related complications palpitations CHF stroke death 2 6 8 Lifetime (years)
Prävalenz von VHF bei Schlaganfall VHF und Schlaganfall 2 % aller Schlaganfall- Patienten haben VHF VHF assoziiert mit erhöhter Mortalität (OR 2.) schlechterem neurologischem outcome Jorgensen HS, Stroke 996 Jorgensen HS, Stroke 996 CHADS 2 Score Risikoabschätzung für Thrombembolien bei VHF Vorhofflimmern-Antikoagulation ACC/AHA/ESC Guidelines 26 Congestive heart failure Hypertension Age> 7 years Diabetes Stroke/TIA 2 points Hoch-Risiko Patienten: St. n. TIA / CVI od. systemischer Embolie Rheumatische Mitralklappen Erkrankung Künstliche Herzklappe (Mechan( Mechan.. od. Bioprothese) CHADS2 Score Stroke Risk (%/yr) Low Risk -.9-2.8 % Moderate Risk 2-.-.9 % High Risk -6 8.-8 % Einer dieser Risikofaktoren: OAK mit Ziel-INR 2.-.! Gage BF, JAMA 2; Go AS, JAMA 2 ACC/AHA/ESC Guidelines 26 Vorhofflimmern-Antikoagulation ACC/AHA/ESC Guidelines 26 Mässiges Risiko: Alter >7 Jahre Diabetes mellitus Herzinsuffizienz Hypertonie LVEF < % Schwache RF: Alter 6-7 Jahre Weibl.. Geschlecht KHK Thyrotoxicose > mässiger m RF: OAK mit Ziel-INR 2, (2.-.)!! = mässiger m RF: OAK od. Aspirin Kein RF / / niedriges Risiko: nur Aspirin 8-2 mg/dies ACC/AHA/ESC Guidelines 26 Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF) Patienten 2 Pat.: Amiodaron 6 mg x 2 Wochen mg x Wochen 2 mg Erhaltungsdosis Pat.: Sotalol 6 mg -- Pat.: Propafenon mg -- Endpunkt: Zeit bis zum. Rezidiv Follow-up: 68+ Tage Roy et al. N Eng J Med, 2;2:9 2
Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF) (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation in Rhythm Management) 6 ältere Patienten (Durchschnittsalter 7 Jahre) Einschluß: - dok. VHF > 6 Std. - mindestens Risikofaktor Alter >6 Jahre, Art. HTN, DM, Herzinsuffizienz, Schlaganfall/TIA, systemische Embolie, LAD> mm, LVEF<. Roy et al. N Eng J Med, 2;2:9 FU: Primärer Endpunkt: Sek. Endpunkt:. Jahre Gesamtmortalität Ischämischer Insult, TIA, Blutungen Primärer Endpunkt (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation in Rhythm Management) % 8 7 6 2 Stroke ICB VT Blutung Frequenz Rhythmus Quality of life: ns 7% der Schlaganfälle im Frequenz- und 8% im Rhythmusarm bei INR <2. Rhythmus - oder Frequenzkontrolle? Welche Strategie für welchen Patienten? Rhythmuskontrolle + junge Patienten + hochsymptomatische Patienten + erste(seltene) Episoden + vernünftige Chance auf Erhalt des SR (LA-Grösse, Vitien etc.) Orale Antikoagulation!! Frequenzkontrolle + ältere Patienten + asymptomatische Pat. + häufige Episoden unter AA + Vorhofpathologie (Vitien, LA etc.) + NW von AA + sehr lange Dauer des permanenten VHFli Ablationsoptionen bei Vorhofflimmern AV-Knoten Ablation hocheffektiv und sicher bei Patienten mit fehlender Frequenzkontrolle Hybridtherapie: Therapieoption bei Patienten mit Vorhofflattern unter AA Pulmonalvenenisolation und linksatriale Kompartementierung: Hochsymptomatisches paroxysmales Vorhofflimmern
PV Isolation for paroxysmal of persistent atrial fibrillation Permanent AF Basel Approach Permanent AF - Symptoms (CHF, Palp) clearly due to AF? - Rate control not possible? antral lesions and PV isolation Recurrence PV reisolation and linear lesions AHA/ACC/ESC Guidelines; Circulation 26; :27 Erfolg EHRA AF Symptom Classification Wird erst nach -monatiger Blanking (Stabilization) Periode beurteilt (alle Episoden > Sekunden=VHF)! Schwierig zu definieren Symptomverbesserung Definition von Erfolg nicht einheitlich definiert! mit/ohne Antiarrhythmika? Wie genau und wie lange sucht man VHF? Symptome des Pat., einmalig EKG, Reveal? EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV Keine Symptome Milde Symptome -> normale tgl Aktivität nicht eingeschränkt Schwere Symptome -> normale tgl Aktivität eingeschränkt disabling Symptoms -> normale tgl Aktivität unterbrochen Kirchof P et al, Eur Heart J 27;28:28 Kirchof P et al, Eur Heart J 27;28:28 Meta-analysis of Catheter Ablation Paroxysmal Ablation method Patients AF SHD 6-month cure 6-months OK Permanentes Vorhofflimmern Resultate Johns Hopkins Linear Focal Isolation (all) (LACA, WACA) (PVAI) Substrate ablation (CFAE) TOTAL 7% 26% % % 8 8% % % 7% 2,87 8% 6% 62% 7%, 68% 7% 6% 7% 2,9 6% 7% 9% 72%,2 68% 2% 67% 76% 9 % 9% 7% 87% 2,626 6% % 6% 7% Pat. mit CAF Zirkumferentielle Ablation und PVI Erfolgsrate nach +2 Monaten: - RFA: 6% - 2 RFA: % + sympt. Verbesserung 2% Cure (by each author s criteria) means no further AFib 6 months after the procedure in the absence of AAD. OK means improvement (fewer episodes, no episodes with previously ineffective AAD). SHD indicates structural heart disease. Fisher JD, et al. PACE (26) 29: 2 Cheema A, Am J Cardiol 27;99:2
Complications Reported by Leading Centres Major complications with pulmonary vein ablation in 9 patients (6 series) Complication Transient ischaemic attack Permanent stroke Severe PV stenosis (>7%, symptomatic) Moderate PV stenosis (-7%, asymptomatic) Tamponade / perforation Severe vascular access complication Events (n) Rate (%)...... Range in studies (%) - - - - - - Zusammenfassung Vorhofflimmern I initiale Entscheidungen:.) Antikoagulation 2.) Rate vs. Rhythm Control.) Bei Rhyhthmuskontrolle: - medikamentös - Ablation Verma A & Natale A Circulation (2) 2: 2 Zusammenfassung Vorhofflimmern II Ablationsstrategie richtet sich nach Pathophysiologie: Paroxysmal -> Triggerelimination Permanent -> Substratmodifikation Vorsicht bei Erfolgsangaben! Paroxysmales VHF: 7-8% Permanentes VHF: -6% % benötigen eine zweite Ablation