Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztkompetenz ORTHOPÄDIE UND UNFALLCHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben. Name Vorname E-Mail Telefon Belegärztliche Tätigkeit ggf. seit wann und wo B. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Als Weiterbildungsstätte bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen In welchem zeitlichen Umfang sind Sie wöchentlich an der Weiterbildungsstätte tätig?: ca. Wochenstunden Einzelpraxis seit: gegebenenfalls bis: Berufsausübungsgemeinschaft mit seit mit seit Apparategemeinschaft mit Welche Geräte? Angestellt im MVZ Ärztliche Leitung des MVZ: Im MVZ tätige Ärzte/Ärztinnen: Andere Organisationsform, und zwar: Auf welcher Basis sind Sie in der Weiterbildungsstätte tätig? Angestellt, in Vollzeit Angestellt in Teilzeit, ca. Wochenstunden Eigene KV-Zulassung Patientenstatistik für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Anzahl der Hausbesuche Anzahl der Notfalldienste Orthopädie und Unfallchirurgie - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 18. September 2014-09-18 Seite 1 von 6
Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bestätigt werden. Assistentengenehmigung bei der KVHB beantragt? Es wurden bereits Ärzte/Ärztinnen weitergebildet. (Bitte Namen und Zeitraum des/der letzten Beschäftigungsverhältnisse/s angeben) 1. von bis 2. von bis Praxisräume (Aufgeschlüsselt nach Größe und Funktion, z.b. Sprechzimmer, Funktionsräume, Behandlungszimmer) Bezeichnung Größe (von/bis) Anzahl Ist ein eigenes Sprechzimmer für den weiterzubildenden Arzt vorhanden? Anlage 2 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Anlage 3 D. Diagnosestatistik des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Sonographie-Weiterbildung entfällt ja, wie folgt: Sonographie-Geräte Baujahr Durch wen wird die Sonographie-Weiterbildung vermittelt? Wie haben die genannten Personen ihre Sonographie-Qualifikation erworben? Orthopädie und Unfallchirurgie - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 18. September 2014-09-18 Seite 2 von 6
F. Orthopädische und unfallchirurgische Diagnostik mit bildgebenden Verfahren in der Praxis Röntgenaufnahmen Röntgen-Tomographie Computer-Tomographie Osteodensitometrien Angiographien Intraoperative Angiographien Röntgendemonstrationen wöchentlich: Anzahl Vorjahr Myelographien Kernspinuntersuchungen Sonographien des Bewegungsapparates Notfallsonographien der Körperhöhlen Sonographien der kindl. Hüfte Sonstige Anzahl Vorjahr Sofern keine eigene Röntgenabteilung oder nuklearmedizinische Untersuchungsmöglichkeit vorhanden ist: Wo werden die Untersuchungen erbracht? G. In der Praxis tätiges Personal (Angaben in Vollkräften) Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte. Bitte gegebenenfalls weitere Fachkräfte ergänzen. Berufliche Qualifikation Fachärzte Orthopädie und Unfallchirurgie Ärzte in Weiterbildung Medizinische Fachangestellte (MfA) In Ausbildung zur MfA Ist in Vollzeitkräften Anlage 4 H. Bibliothek (einschließlich Zeitschriften, Aufstellung der jeweils ca. 10 wichtigsten Titel, selbst zu erstellen) Barrierefreie Internetzugangsmöglichkeit zur Literaturrecherche in der Praxis? I. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates kann. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden Wenn nein, geben Sie bitte an, für wann Sie die Beantragung vorsehen Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z.b. Qualitätszirkel) Wenn ja, an welchen? (Moderator/in?) Regelmäßige interne und externe Fortbildungsveranstaltungen? nein / ja, im Weiterbildungskonzept aufgeführt Orthopädie und Unfallchirurgie - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 18. September 2014-09-18 Seite 3 von 6
J. Ärztliche Kompetenz, Vertretung (Stand: bitte Datum ergänzen) Wer vertritt den zur Weiterbildung befugten Arzt im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, ggf. Gebiets- und Zusatzbezeichnung, Tätigkeitsort) 1. 2. Anlage 5 K. Weiterbildungskonzept Für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis muss ein Weiterbildungskonzept eingereicht werden, in dem dargestellt wird: die vorgesehene inhaltliche und zeitliche Strukturierung, ggf. mit geplanten Rotationen oder Hospitationen, interne Fortbildungsveranstaltungen, die Gestaltung der Einarbeitungsphasen und die Planung der mindestens jährlichen Mitarbeitergespräche gemäß Wbo, 8 Absatz 2 Das Konzept ist allen Weiterzubildenden bei Tätigkeitsaufnahme auszuhändigen. Für die Weiterbildung wichtige Kooperationen können hier angegeben werden. Befugte Ärzte sind verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten, diese grundsätzlich ganztägig durchzuführen und entsprechend der Weiterbildungsordnung zu gestalten. Sie sind verantwortlich für die korrekte Dokumentation der Weiterbildung und die jährlichen Weiterbildungsgespräche. Für diese Aufgabe wird je Standort nur ein Weiterbilder befugt. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben und beantrage: die Weiterbildungsbefugnis mit einem Umfang von Monaten Ort/Datum Unterschrift des Facharztes oder der Fachärztin die Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztkompetenz Orthopädie und Unfallchirurgie Ort/Datum Unterschrift der Geschäftsführung/des Praxisinhabers Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -3- ICD - Diagnosestatistik -4- Liste der vorhandenen Fachliteratur einschl. Zeitschriften -5- Weiterbildungskonzept Orthopädie und Unfallchirurgie - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 18. September 2014-09-18 Seite 4 von 6
Anlage 2 zum Erhebungsbogen ORTHOPÄDIE UND UNFALLCHIRURGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Sonographische Untersuchungen (gesamt) Bewegungsorgane einschließlich Arthrosonographien, - Säuglingshüften - Notfallsonographien der Körperhöhlen Operative Eingriffe Notfalleingriffe, z.b. in Körperhöhlen, Tracheotomie, Thoraxdrainagen, Thorakotomien, Laparotomien an der Wirbelsäule, z.b. Bandscheibenoperation, Frakturen, Dekompressionen - Eingriffe höheren Schwierigkeitsgrades an Schulter, Oberarm und Ellbogen, - Weichteileingriffe, Arthroskopien, Knochen- und Gelenkeingriffe an Unterarm und Hand, - Sehnennähte, Synovektomien, Knochen- und Gelenkeingriffe am Becken am Hüftgelenk, - Weichteil-, Gelenkeingriffe, Osteotomien - Osteosynthesen, Endoprothesen bei Frakturen - Endoprothesen bei Coxarthrose am Oberschenkel, - Weichteileingriffe und Osteotomien am Kniegelenk, - Weichteileingriffe, Arthoskopien - Osteotomien, Endoprothesen am Unterschenkel, - Weichteil- und Knocheneingriffe am Sprunggelenk, - Weichteileingriffe, Arthroskopien - Knochen- und Gelenkeingriffe bis Orthopädie und Unfallchirurgie - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 18. September 2014-09-18 Seite 5 von 6
am Fuß, - Weichteileingriffe - Osteotomien, Gelenkeingriffe Wundversorgungen einschl. Behandlung von thermischen und chemischen Schädigungen Eingriffe an Nerven und Gefäßen Eingriffe bei Infektionen an Weichteilen, Knochen und Gelenken Implantat-Entfernungen Weichteilverletzungen, Wunden und Verbrennungen - rekonstruktive Verfahren Verletzungen, Erkrankungen und Funktionsstörungen der Hand Behandlung rheumatischer Gelenkerkrankungen Behandlung von Tumoren der Stütz- und Bewegungsorgane Chirotherapeutische und physikalische Maßnahmen einschließlich funktioneller und entwicklungsphysiologischer Übungs-behandlungen sowie des medizinischen Aufbautrainings und der Gerätetherapie Konservative Behandlungen und schmerztherapeutischer Maßnahmen bei degenerativen und entzündlichen Erkrankungen, angeborenen und erworbenen Deformitäten, - bei Hüftreifungsstörungen - bei Fußdeformitäten bei Luxationen, Frakturen und Distorsionen Indikation, Anordnung und Überwachung physikalischer Therapiemaßnahmen, - bei chronisch orthopädischen Erkrankungen - in der orthopädischen-unfallchirurgischen Frührehabilitation Osteodensitometrie Injektions- und Punktionstechniken an Wirbelsäule und Gelenken Anordnung, Überwachung und Dokumentation von Verordnungen orthopädischer Hilfsmittel Schulung des Gebrauchs orthopädischer Hilfsmittel Schwerverletztenbehandlung (ISS >16) Fachbezogene Begutachtungen für Berufsgenossenschaften, Unfallversicherungen und Gerichte Orthopädie und Unfallchirurgie - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 18. September 2014-09-18 Seite 6 von 6