Heidelberger Myelomtage 2012 Bildgebung beim Multiplen Myelom neue Entwicklungen Dr. Jens Hillengaß Sektion Multiples Myelom Medizinische Universitätsklinik Heidelberg Abteilung E010 Radiologie Deutsches Krebsforschungszentrum
Bildgebungsmodalitäten beim Multiplen Myelom konventionelles Röntgen Knochen Computertomographie (CT) Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) Knochenmark Positronen Emissions-Tomographie mit/ohne CT (PET/CT)???
Bildgebung der Knochenerkrankung
Röntgen-Skelettstatus konventionelles Röntgen Computertomographie (CT) Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) Positron Emission Tomography w/o CT (PET/CT)
Röntgen-Skelettstatus Weiterhin internationaler Standard Begründung Flächendeckende Verfügbarkeit Grundlage der Durie/ Salmon-Klassifikation 1 und der CRAB-Kriterien 2 International anerkannter Standard 3 niedrige Strahlenbelastung (im Vergleich zur CT) 1 Durie et al. 1975 Cancer 2 IMWG 2003 Br J Haematol 3 Dimopoulos et al. 2011 Blood
Röntgen-Skelettstatus Nachteile niedrige Sensitivität: Nachweisbarkeit erst bei mindestens 50%igem Verlust von Knochen 1 niedrige Spezifität - insbesondere bei Osteopenie Sternum/ Rippen/ Schulter nur schlecht darstellbar Verlaufsbeurteilung nur bei Verschlechterung verwertbar lange Untersuchungszeit 1 Edelstyn et al. 1965 Clin. Radiol.
Computertomographie
Computertomographie Vorteile höchste Sensitivität für die Detektion von Osteolysen zuverlässige Stabilitätsbeurteilung der Wirbelsäule durch 3D-Information Bedingte Detektion von Weichteil- und Knochenmarkläsionen Bedingte Beurteilung im Verlauf 1 Patientenkomfort 1 Horger et al. 2007 Cancer
Computertomographie 3D-Information
Computertomographie Nachteile höhere Strahlenbelastung selbst in low dose - Technik (4,1 msv => ca. 2-4x Röntgen-Skelettstatus) niedrigere Sensitivität als MRT zur Detektion der Knochenmarkinfiltration 1 1 Baur-Melnyk et al. 2008 AJR
Bildgebung des Knochenmarkbefalls
Magnetresonanztomographie Vorteile Darstellung einer Infiltration vor Knochendestruktion Keine Strahlenbelastung Darstellung eines großen Volumens an Knochenmark Darstellung der Weichteile mit höchster Auflösung Methode der Wahl bei Myelonkompression bedingte Unterscheidung von benignen und malignen Kompressionsfrakturen Verlaufsbeurteilung in beide Richtungen relevant => inbesondere bei hypo-/ asekretorischem MM
Magnetresonanztomographie Nachteile teuer nicht anwendbar bei klaustrophobischen Patienten noch keine flächendeckende Verbreitung nicht anwendbar bei metallischen Fremdkörpern Unterlegenheit bei der Stabilitätsbeurteilung des Knochens Bedeutung der Veränderungen für die Therapieentscheidung noch nicht ausreichend untersucht
Magnetresonanztomographie prognostische Bedeutung Anzahl >1 fokale Läsion im Ganzkörper-MRT prognostisch bedeutsam für progressionsfreies Überleben bei asymptomatischem Multiplem Myelom 1 n = 149 Progression-Free Survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1 > 1 Log-rank P <.001 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Time Since MRI Treatment (months) 0 or 1 FL 126 More than 1 FL 23 106 19 81 10 64 5 49 3 36 2 20 11 3 1 1 Fig 1. Kaplan-Meier plots for progression into symptomatic myeloma of patients who had no or one focal lesion (FL) compared with patients who had greater than one FL. The median time to progression was not reached (last event at 43 months) for the patient group with no or one FL and 13 months for the patient group with greater than one FL, respectively. MRI, magnetic resonance imaging. 1 Hillengass et al. 2010 JCO
Magnetresonanztomographie prognostische Bedeutung Residuelle Herde nach Abschluss der Therapie haben negativen prognostischen Wert n = 100 1 Walker et al. 2006 JCO 2 Hillengass et al. unpublished data
Positronen-Emissionstomographie PET/CT Vorteile Darstellung des Glukosestoffwechsels => Metabolismus Prognostische Bedeutung von initialem und residuellem Befall 1,2 Screeningmethode? Darstellung von Krankheitsaktivität? D 100% 80% 60% OS by PET-FL 40% 20% 0% a PET-FL <= 3 at Baseline b PET-FL > 3 at Baseline Deaths / N 22 / 157 28 / 82 Logrank P-value =.0002 30-Month Estimate 90% (86,95) 73% (64,83) 0 12 24 36 48 60 Months from enrollment 1 Zamagni et al. 2011 Blood 2 Bartel et al. 2009 Blood
Positronen-Emissionstomographie Nachteile teuer Strahlenbelastung keine flächendeckende Verbreitung Datenlage noch nicht ausreichend PET/CT
Intermodalitäten-Vergleich Ganzkörper-CT und -MRT haben eine höhere Sensitivität als der konventionelle Röntgen- Skelettstatus Ganzkörper-CT und -MRT ergänzen sich bei der Abschätzung der Tumormasse Gleeson et al. 2009 Skeletal Radiol.
Intermodalitäten-Vergleich PET/CT und MRT zeigen eine vergleichbare Sensitivität Fonti et al. 2008 J Nucl. Med.
Consensus Guidelines 2011 Prepublished online Feb 3, 2011; doi:10.1182/blood-2010-10-299529 Guidelines for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3 Meletios Dimopoulos, Robert Kyle, Jean-Paul Fermand, S. Vincent Rajkumar, Jesus San Miguel, Asher Chanan-Khan, Heinz Ludwig, Douglas Joshua, Jayesh Mehta, Morie Gertz, Hervé Avet-Loiseau, Meral Beksaç, Kenneth C. Anderson, Philippe Moreau, Seema Singhal, Hartmut Goldschmidt, Mario Boccadoro, Shaji Kumar, Sergio Giralt, Nikhil C. Munshi and Sundar Jagannath
Consensus Guidelines 2009 konventioneller Röntgen-Skelettstatus - weiterhin Goldstandard bei Erstuntersuchung und im Progress Computertomographie -bei klinischer Indikation (OP-/ Bestrahlungsplanung) -bei symptomatischen Patienten mit unauffälligem Skelettstatus Magnetresonanztomographie -bei klinischer Indikation (Myelonkompression) -als Ganzkörper-Protokoll bei unauffälligem Röntgen-Skelettstatus -als Wirbelsäulen-MRT bei solitärem Plasmozytom -isolierter Nachweis von 3 fokale Läsionen Myelom-definierendes Ereignis Positronenemissionstomographie/ Tc-Sestamibi -Aufgrund aktueller Datenlage noch keine Routinediagnostik
Der Heidelberger Weg Ganzkörper low dose CT ersetzt den konventionellen Röntgen- Skelettstatus (initial, und im Progress) Ganzkörper-MRT -bei Erstdiagnose -nach Abschluss der Primärtherapie Bei hypo-/ asekretorischem Multiplem Myelom -Verlaufskontrolle im 6-monatigen Wechsel (CT/ MRT) Bei klinischer Indikation
Zukunftsperspektiven
Kochenmark versus Knochen
Heterogenität der Erkrankung minimal diffus fokal kortikalisüberschreitend
Bedeutung unterschiedlicher Muster im MRT clone 10% 2 clone 80% 1
High resolution MRT (3 Tesla)
funktionelle Verfahren zur weiteren Differenzierung
Aktivität residueller Läsionen im PET vor Therapie nach Therapie
FDG PET-CT FLT Courtesy of Antonia Dimitrakopoulou-Strauß
DWI als PET des armen Mannes? initial nach Induktion zur Verfügung gestellt von Stefan Delorme, DKFZ
Unterscheidung von Osteoporose und Myelom Multiples Myelom Osteoporose
Oder brauchen wir doch ein PET-MRT? zur Verfügung gestellt von Clara Chen (NIH)
Zusammenfassung Bildgebung erlaubt mehr als nur die Detektion von Knochenveränderungen Einschätzung von Tumormasse und Krankheitsaktivität Abschätzung einer (minimalen) Resterkrankung Identifikation von Lokalisationen zur gezielten Biopsie Prognostische Aussage (fokale Läsionen, diffuser Befall)
Vielen Dank Department D epartm me n t o off H Hematology, ematolo ogy, Univer University rsity o off Heidelberg H id lb g B.. W Wagner-Gund agne ner-gund B S.. A Ayyaz yyaz S Sh S hah h R. Shah H.. G Goldschmidt olld dschmid dt H K.. N Neben eben n K Mö h hller T. Möhler M.. R Raab aab M D.. Hose Hose D A.D. H Ho o A.D. Department D epartment o off R Radiology, adio ology, University U niversity o off H Heidelberg eidelberg K.. K Kilk iilk lk K M.A..A. W Weber eber M H.U..U. Kauczor Kauczor H DKFZ D KFZ Bäuerle TT.. Bäuerle S. D Delorme elorme S. B. S Stieltjes tieltjes B. M. S Sumkauskaite umkauskaite M. H.P. Schlemmer Schlemmer H.P. National N ationall Cancer Cancer Institute Institute O. L Landgren a n dg ren O. R. C Costello ostellllo R. D. M. M. S Stewart tewart D. S.D.G