Interdisziplinäre Therapie der morbiden Adipositas (bei Niereninsuffizienz und Dialyse) Ulf Elbelt Klinik für Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin
Adipositas: Nephrologisches Wissen Befragung von 399 Nephrologen Nov. 12 bis Jan. 13 Adipositas ist per se ein Risikofaktor der CNI 65% 50%ige Reduktion der Inzidenz einer diabetischen Nephropathie innerhalb der ersten fünf postoperativen Jahre 29% CNI ist mit höherer Komplikationsrate bariatrischer Operationen assoziiert 37% Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013
Bariatrische Chirurgie bei terminaler Niereninsuffizienz 27.736 bariatrische OPs (USA 2006-2008) davon 91 bei Pat. mit terminaler Niereninsuffizienz (0.33%) Turgeon et al., J Am Soc Nephrol 2012
Adipositas: chronische Erkrankung kardiovaskulärer Risikofaktor pathogenetischer Faktor des Diabetes mellitus Typ 2 beeinflußt Ausprägung der art. Hypertonie pulmonale Erkrankungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom, Adipositas- Hypoventilations-Syndrom) degenerative Gelenkerkrankungen (Gonarthrose) maligne Erkrankungen (Endometrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Colon) Gallensteine, Gicht höheres Operationsrisiko psychosoziale Folgen (soziale Diskriminierung)
Adipositas: nephrologischer Fokus höheres Risiko für chronische Niereninsuffizienz mittelbar durch art. Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und akzelerierte Arteriosklerose erhöhte Fettmasse hat ungünstigen Effekt auf Nierendurchblutung und funktion raschere Progression bei CNI zu terminaler Niereninsuffizienz bei Adipositas vorbestehende Adipositas (BMI > 35 kg/m²) vermindert Transplantatfunktion Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013 Currie et al., Obes Surg 2011
BMI vs. Körperfettverteilung Teta, J Renal Care 2010
Therapieziele und Maßnahmen BMI Risikofaktoren/ Komorbiditäten Gewichtsreduktion 25-29,9 ohne Verhinderung einer Gewichtszunahme Maßnahme mit 5-10% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie (BMI > 27) A I 30-34,9 ohne mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie A II 35-39,9 ohne >10% mit 10-20% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie ev. Adipositaschirurgie A III > 40 10-30%
Therapieziele und Maßnahmen BMI Risikofaktoren/ Komorbiditäten Gewichtsreduktion 25-29,9 ohne Verhinderung einer Gewichtszunahme Maßnahme mit 5-10% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie (BMI > 27) A I 30-34,9 ohne mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie A II 35-39,9 ohne >10% mit 10-20% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie ev. Adipositaschirurgie A III > 40 10-30%
Teta, J Renal Care 2010 Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013 Therapieziele bei CNI, there is no consensus regarding weight management strategies in CKD patients with obesity.
Therapieoptionen Basistherapie: Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie und Verhaltensmodifikation Medikamentöse Therapie Adipositaschirurgie
Therapieoptionen Basistherapie: Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie und Verhaltensmodifikation Medikamentöse Therapie Adipositaschirurgie
Anhaltende Gewichtskontrolle Abnahme > 10% des KG Erhalt über > 1 Jahr National Weight Control Registry: Basis-Erhebung (retrospektiv) jährliches follow-up (prospektiv) N > 3000 Ø Gewichtsabnahme 30 kg Ø Gewichtserhalt 5,5 Jahre Wing et al., Ann Rev Nutr 2001
Anhaltende Gewichtskontrolle zur Gewichtsreduktion: bei 90 % Ernährungsumstellung und Bewegungssteigerung Ernährung: 1381 kcal/d 24% Fett, 19% Eiweiß, 56% Kohlenhydrate Selbstkontrolle: regelmäßige Ernährungs-/ Bewegungsdokumentation und Gewichtskontrolle (44% täglich) Bewegung: ca. 2800 kcal/woche zusätzliche körperl. Aktivität (regular planned exercise), entsprechend 1 h walking/d Wing et al., Ann Rev Nutr 2001
Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse 80 randomisierte klinische Studien N= 26.455 follow-up mind. 1 a 8 Interventionstypen: Diät Diät und Bewegung Bewegung Mahlzeitenersatz very-low-energy diets Antiadiposita (Orlistat, Sibutramin) Beratung Franz et al., J Am Diet Assoc 2007
Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse 80 randomisierte klinische Studien; N= 26.455; follow-up mind. 1 a Franz et al., J Am Diet Assoc 2007
Antiadiposita Sibutramin Orlistat Rimonabant Metformin Inkretinanaloga Achtung!: Off-label-use
Antiadiposita bei CNI Sibutramin Orlistat Rimonabant Metformin Inkretinanaloga
Voraussetzung für bariatrische Chirurgie bei Adpipositas II mit Komorbiditäten bei Adipositas III 6 monatiger frustraner konservativer Therapieversuch (multimodales Therapiekonzept) internistische und psychosomatische Vorstellung
Psychosomatische Evaluation vor OP Evaluation keine Gate-keeper -Funktion, sondern dient Identifikation psychischer Störungen 1, die im weiteren Verlauf behandelt werden sollen 1 de Zwaan et al., 2007 ca. 50 % erfüllen Kriterien einer behandlungsbedürftigen, psychischen Störung 1, zumeist depressive Störungen 3-6 und Angststörungen 7 1 Mühlhans et al., 2009 2 Spitzer et al., 1992 3 Sullivan et al., 1993 4 Margraf, 2000 5 Wadden et al., 2007 6 Schowalter et al., 2008 7 Black et al., 1992
Restriktion: Magenband (40-50% EWL)
Restriktion: Schlauchmagen (50-60% EWL) fehlende Langzeitdaten neurohumorale Effekte: Ghrelin-Sekretion GLP-1-Sekretion
Malabsorptionstechniken (60-70% EWL) Roux-en-Y- Magenbypass biliopankreatische Diversion common channel: 150 cm common channel: 50-100 cm
bariatrische Chirurgie: Gewichtsverlauf unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie Sjöström et al.; NEJM 2007
bariatrische Chirurgie: Mortalität unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie Sjöström et al.; NEJM 2007
bariatrische Chirurgie: Entwicklung kardiovaskulärer Risikofaktoren Sjöström et al.; NEJM 2004
bariatrische Chirurgie: kardiovaskuläre Ereignisse median follow-up 14,7 years Sjöström et al., JAMA 2012
bariatrische Operierte: kardiovaskuläre Ereignisse Kardiovaskuläre Ereignisse sind hochsignifikant mit präoperativem Insulinspiegel assoziiert. NNT 21 für Pat. mit Insulin > 17 mu/l (Median) NNT 173 für Pat. mit Insulin 17 mu/l Insulinresistenz wichtiger Prädiktor Sjöström et al., JAMA 2012
Effekte der metabolischen Chirurgie unzureichend kontrollierter Diabetes mellitus Typ 2, HbA1c 9.2±1.5 %, Diabetesdauer ca. 9 a N=150, Alter 49±8 a, 66%, BMI 36 kg/m² Randomisierung zu intensiver antidiabetischer Medikation, Magenbypass, Schlauchmagen Dauer: 12 Monate primärer Endpunkt: Patienten mit HbA1c 6.0 % Schauer et al., NEJM 2012
Effekte der metabolischen Chirurgie Schauer et al., NEJM 2012
Effekte der metabolischen Chirurgie Schauer et al., NEJM 2012
Chirurgische und (peri)operative Komplikationen Magenband: Erbrechen, Bolusobstruktion, Slipping (Verrutschen), Penetration durch Magenwand, Ösophagusdilatation Schlauchmagen: Nahtinsiffizienz, Dilatation des Magenschlauchs, Refluxsymptomatik Magenbypass: Anastomoseninsuffizienz, Bolusobstruktion, Anastomosenulkus, Anastomosenstenose, Briden, postprandiale Hypoglykämien (Spätdumping) Mortalität 0,3% Magenband 0,1% Magenbypass 0,5-1,3%
Risikofaktoren für Re-Operation 28.241 laparoskopische Magenbypass-OPs und Magenband-Implantationen 644 Reoperationen (2.3%) 30-Tage-Mortalität: 37 (0.13%) Nandipati et al., Surg Endosc 2013
Frühpostoperative internistische Komplikationen Eiweißmangel mind. 0.8 g/kg Sollgewicht Gichtanfall prophylaktisch Allopurinol? Dehydratation Trinkmenge, Diuretika anpassen Hypokaliämie Kaliumgabe, Diuretika anpassen Erbrechen? Hypotonie Antihypertensiva anpassen Hypoglykämie Antidiabetika anpassen (bei Diabetespatienten) Gallensteine prophylaktisch Desoxycholsäure? gleichzeitige Cholezystektomie? nach Schultes et al., Diabetologie 2012
Internistische Komplikationen bei CNI nach Roux-en-Y-Magenbypass Hyperoxalurie Nierensteine Oxalatnephropathie akutes Nierenversagen Teta, J Renal Care 2010
Langzeitkomplikationen nach bariatrischer Chirurgie Mangelzustände an Mikronährstoffen (malabsorptive Verfahren) Hypoglykämien (Spätdumping) (zumeist erst nach mehreren Jahren) Depression, Suizidalität Osteroporose?
Bender et al., J Klein Endokrnol Stoffw2010
Vit. B12 muss teils höher dosiert werden Vit. D muss teils höher dosiert werden Bender et al., J Klein Endokrnol Stoffw2010
Postoperativer psychischer Verlauf Remission der psychosomatischen Symptombelastung/ Verbesserung des psycho-sozialen Funktionsniveaus: Verbesserung der Lebensqualität 1,2,3,4 Abnahme von Depressivität und Ängstlichkeit 5,6,7 Verbesserung von Selbstwertgefühl und sozialer Funktionsfähigkeit 5,6,7 Honeymoon-Periode mit müheloser Gewichtsreduktion gefolgt von Phase des Wiederanstiegs des Körpergewichts Partnerschaftskonflikte Belastung durch ausgeprägte Hautfalten 1 Torgerson & Sjöström, 2001; 2 Herpertz et al., 2002; 3 Fabricatore et al., 2005; 4 Nickel et al., 2005 5 Dziurowicz-Kozlowska et al., 2005; 6 Herpertz et al. 2003, 2004; 7 Sanchez-Santos et al., 2006
Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie 31 Suizide pro 16.683 bariatrisch Operierte = 6.6/10.000 13.7/10.000 (alters-gematchte Bevölkerung 2.4) 5.2/10.000 (alters-gematchte Bevölkerung 0.7) Cave: nicht gewichtsadaptiert, präoperativer Zustand nicht berücksichtigt Tindle et al., Am J Med 2010
Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie 31 Suizide pro 16.683 bariatrisch Operierte über 1 Dekade = 6.6/10.000 Tindle et al., Am J Med 2010; Sjöström et al., NEJM 2007
Zusammenfassung konservative Behandlungsansätze sind zumeist nur passager von Nutzen bariatrische Operationen reduzieren die Mortalität, führen zur Diabetesremission und verbessern kardiovaskuläre Risikofaktoren bariatrische Operation neue Therapieoption bei Diabetes mellitus Typ 2? eine interdisziplinäre strukturierte Nachsorge ist unablässlich
Aber für Patienten mit CNI/terminaler Niereninsuffizienz sind differente Empfehlungen der Indikationstellung zu berücksichtigen das höhere Risiko für Komplikationen zu bedenken
J. Ordemann A. Ahnis
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