Psychopharmaka und Freiheitsbeschränkungen Marc Keglevic Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie KH Schwarzach Psychiatrische Sonderpflege LK St. Veit Thema Freiheitsbegriff Selbstbestimmung Verschiedene Auftraggeber/Interessen Zieldefinition Haftungsrechtliche Argumente Gesellschaftliche Normen 1
Studie über unterbringungsähnliche Maßnahmen Stichtagserhebung 26 stationäre Pflegeeinrichtungen 3.084 Bewohner 2.207 unterbringungsähnliche Maßnahmen 1.008 Fälle Medikamente zur Beruhigung (425x Neuroleptika und 397x Beruhigungsmittel und 186x Tranquilizer) 905 Fälle Bettgitter oder andere Fixierungen am Bett 246 Fixierungen am (Roll-) Stuhl 36 Fällen Fixiergurte, 12 Fällen Pflegehemden Klie, Zur Verbreitung unterbringungsähnlicher Maßnahmen in deutschen Pflegeheimen 1998 Wann werden Medikamente mit sedierender Wirkung verwendet? Erregungszustände Agitiertheit Depression und Selbstgefährdung Nebenwirkungen Verwirrtheit 2
Wirkung / Nebenwirkung...nicht jedoch bei unvermeidlichen bewegungsdämpfenden Nebenwirkungen in Verfolgung anderer therapeutischer Ziele. Ist das Medikament hingegen ein reines Sedativum, mit dem unmittelbar die Unterbindung des Bewegungsdrangs erreicht werden soll, kann von einer Nebenwirkung isd ErläutRV keine Rede sein. OGH 13.9.2006/Ob 186/06p Für zulässig erklärt Zyprexa Dominal abends Seroquel, Dominal, Buronil und Temesta (Wels) Haldol Risperdal Nalbufine (befristet) 3
Für unzulässig erklärt Truxal und Psychopax Dominal (vormittags) Psychopax Psychopax und Dominal Psychopax Psychopax und Haldol Psychopax, Haldol Risperdal Consta und Tramabene Erregungszustände 4
Ursachen Delir Psychotische Symptome Agitierte Depression Panikattacke Manie Organisches Psychosyndrom Therapie Betreuung Sicherung Interdisziplinäre Maßnahmen Nicht medikamentöse Therapien Medikation 5
Welche Medikamentengruppen Anxiolytika Hypnotika Antipsychotika Antidepressiva (Phasenpohylaxe) nicht: Antidementiva!! Anxiolytika 6
Substanzen Benzodiazepine Antidepressiva Antipsychotika Pregabalin Buspiron Antihistaminika (Hydroxyzin, Diphenhydramin,..) ß-Rezepzorenblocker Nebenwirkungen Abhängigkeitsrisiko Drogen- und Alkoholabhängige Chron. Körperlich Kranke Chron. Schmerzzustände Persönlichkeitsstörungen Absetzproblematik (Rebound- Rückfall- Entzugs- Symptome) low-dose-dependence Sedierung Kumulation Paradoxe Wirkung Anterograde Amnesie Überdosierung/Intoxikation 7
Dosierung Richtlinien Individuelle Anpassung der Dosis große therapeutische Breite Lang wirksam evtl. nur Einmaldosierung Hauptdosis am Abend ältere Patienten Reduktion Wirkdauer Lange HWZ Diazepam (20-40h) + max. 200h Clobazam 12-60h + ma. 100h Dikaliumclorazepat 1-2h + max. 200h Chlordiazepoxid 5-30h + max 200h Kurze HWZ mit Metaboliten Alprazolam 10-15h + max 15h Bromazepam 10-20h + max kurz Kurze HWZ ohne Metaboliten Lorazepam 8-24h Oxazepam 4-15h 8
Sedativa Substanzen 1) Benzodiazepine 2) Benzodiazepinähnliche Substanzen: Cyclopyrrolonderivate, Imidazopyridine,.. 3) Antihistaminika (Hydroxyzin, Diphenhydramin,..) 4) Chloralderivate 9
Indikationen Kurzfristige Behandlung von Schlafstörungen Angststörungen (Panik-, generalisierte Angst-, soziale Phobie) Präoperative Sedierung Alkoholentzugsdelir Einteilung nach Eliminationshalbwertszeit Mit mittellanger HWZ (bzw. aktiven Metaboliten) Flunitrazepam (10 30h) Somnubene Mit mittellanger HWZ ohne aktive Metaboliten Nitrazepam (15 30h) Mogadon Mit kurzer HWZ (mit aktiven Metaboliten) Brotizolam (4 7h) Lendorm Mit mittellanger HWZ (ohne aktive Metaboliten) Triazolam (1,5-5h) Halcion 10
Non - Benzodiazepine Mit kurzer Halbwertszeit Zopiclon (5h)- Somnal Mit ultrakurzer Halbwertszeit Zolpidem (1-3,3h) Antidepressiva 11
Monoamin Neurotransmitter Dopamin Noradrenalin Aufmerksamkeit Vigilanz Motivation Interesse Energie Freude Anhedonie Belohnung Stimmung Angst Serotonin Angst Zwangsgedanken Stahl, 2000 Indikationen Depressive Störungen Panikstörung, generalisierte Angststörung phobische Störungen, Zwangsstörung somatoforme Störungen Schmerzsyndrome Entzugssyndrome Eß-, Schlafstörung Persönlichkeitsstörung 12
Nebenwirkungen Anticholinerge NW (Blockade muskarinerg-cholinerger Rezeptoren) trockener Mund, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Harnverhalten, kognitive Beeinträchtigungen, anticholinerges Delir kardiovaskuläre NW (Stimulation zentraler α-rezeptoren, peripher α-1-adrenolytisch) orthostatische Hypotonie antihistaminerge NW Sedierung, Appetitzunahme andere NW: Unruhe, Insomnien, sexuelle Dysfunktionsstörungen Präparate SSRI: Sertralin (Gladem ), Escitalopram (Cipralex ), Fluoxetin (Fluctine ) neuere AD: Venlafaxin (Efectin ), Mirtazapin (Remeron ), Reboxetin (Edronax ), Duloxetin (Cymbalta ), Bupropion (Wellbutrin ) andere AD: Mianserin (Tolvon ), Trazodon (Trittico ), Maprotilin (Ludiomil ) TCA: Trimipramin (Stangyl ), Saroten (Amitriptylin), Doxepin (Sinequan ), Clomipramin (Anafranil ) 13
Antipsychotika Hochpotente Neuroleptika Präparate: Haldol, Decentan, Fluanxol, Dapotum Vorteile: gute Wirkung auf positiv Symptome schneller Wirkungseintritt i.v. Applikation möglich Nachteile: häufiges Auftreten von extrapyramidal-motorischen Symptomen, anticholinerge NW... 14
Niederpotenten Neuroleptika Präparate: Buronil, Nozinan, Truxal, Dominal Vorteile: Dämpfung, schlafanstoßende Wirkung Nachteile: Auftreten von extrapyramidal-motorischen Symptomen, anticholinerge NW... Nebenwirkungen von Neuroleptika Motorik Anticholinerge NW Blockade des α-adrenergen Rezeptors Endokrine NW und Störungen der Sexualfunktion Gewichtszunahme NW bei Sinnesorganen Kardiale NW und Bultbildveränderungen Hepatische NW Senkung der Krampfschwelle Störung der Temperaturregulation 15
Rezeptorverteilung Clozapine Risperidone Quetiapine 5HT2 Haloperidol Olanzapine MUSC H1 α 2 D2 α 1 D1 Wirkungen durch Blockade der Rezeptoren Muskarinerge R.: trockener Mund, verschwommenes Sehen/Akkomodationsstörung, Sinustachykardie, Verstopfung, Harnretention, Gedächtnisstörung H1 R.: Sedierung, Müdigkeit, Verstärkung zentral wirksamer dämpfender Substanzen, Gewichtzunahme (?) α1 R.: Orthostase, Blutdrucksenkung, Schwindel, Benommenheit, Reflextachykardie D2 R.: EPS, Prolaktinerhöhung, sexuelle Funktionsstörungen 5-HT2 R.: Gewichts- Appetitzunahme, Blutdrucksenkung 5-HT3 R.: antiemetische Wirkung, Anxiolyse 16
Neuere Antipsychotika Clozapin - Leponex Zotepin - Nipolept Risperdal - Risperidon Zyprexa - Olanzapin Seroquel - Quetiapin Ziprasidon- Zyprexa Sertindol - Serdolect Amisulrid - Solian Aripiprazol - Abilify Behandlung der Verhaltensstörungen bei dementiellen Syndromen 17
Nur 20% der Patienten mit einer Demenz erhalten eine angemessene Therapie Tabu Mangelnde Ausbildung der Ärzte Diagnosestellung zu spät Pflegeeinrichtungen (Personal, Ausbildungsdefizit) Patienten äußern keine Bedürfnisse (Gerontopsychiatrische Patienten) Gesamtkonzept Budget Therapieziele Besserung der kognitiven Defizite Behandlung der Verhaltensauffälligkeiten Steigerung der Alltagskompetenz 18
Behandlung der kognitiven Störungen Gedächtnistraining Pharmakotherapie: Cholinesterasehemmer Memantine weitere Antidementiva Verhaltensauffälligkeiten (BPSD) 90% aller Patienten Aggression Wahn Angst Halluzinationen Unruhe Depression Schlafstörungen Psychosoziale, Psychotherapeutische Strategien Psychopharmaka 19
Therapie nicht kognitiver Symptome Antipsychotika (A,3) niedrigdosiert beginnen, wöchentlich/monatlich Ko. Risperidon (A) Olanzapin (cave zerebrovask. Ereignisse) Konventionelle Antipsychotika 2.Wahl Quetiapin, Ziprasidon und Clozapin 3.Wahl Lewy Body Demenz Beginn mit niedriger Dosis (mot. NW) Komb. mit Cholinesterasehemmer Antidepressiva SSRI (Citalopram, Sertralin 1a kaum Interaktionen) Reversible MAO Hemmer Trizyklische AD 3.Wahl Mirtazapin (B) Benzodiazepine Oxazepam, Lorazepam, Alprazolam NW: Muskelschwäche, Sturzneigung, Schläfrigkeit, paradoxe Reaktionen Gefahren-Nutzen abwägen 20
Psychopharmaka bei schwerer Demenz unterschiedlicher Genese Cholinesterasehemmer und/oder Memantine (Ind. psychot. Symptome) Antipsychotika A Antiepileptika (Valproinsäure, Carbamazepin) bei agitiert dementen Pat. Mittel 2.Wahl B Benzodiazepine n.e. bei Halluzination und Wahn SSRI und Trazodon bei Agitiertheit C Trazodon und Zolpidem bei Schlafstörungen C Nicht medikamentöse Interventionen und Therapieformen Kognitive Trainingsprogramme (Gedächtnis- Realitäts- Orientierungs-Training) Psychomotorische Übungen Pflege (aktivierende u. reaktiv. M., Biographiearbeit, Validation, basale Stimulation) Milieutherapeutische Maßnahmen Ergotherapie Musiktherapie Kunsttherapie Aromatherapie Snoezelen Tierunterstützte Therapie 21
Versorgungsstruktur Ambulante Versorgung Teilstationäre Betreuungsformen Stationäre Betreuungsformen Gezielte Abstimmung aller Maßnahmen (case management) Zusammenfassung Behandlung von Erkrankungen Freiheitsbeschränkungen sind immer wieder erforderlich Ausschöpfen aller therapeutischer Maßnahmen Evaluation der Medikation (kurzfristiges Anpassen) 22