Carotisstent freie Gefäßbahn ins Gehirn Chefarzt PD Dr. Hans-Peter Dinkel Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie Klinikum Landshut
Carotisstenose = Einengung (Stenose) der Halsschlagader (A.Carotis) Ursache Arteriosklerose CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Einengung der A. carotis (Halsschlagader) Behandelbare Ursache des Schlaganfalles Ca. jeder 3. bis 4. Schlaganfall wird durch Einengung der Carotis bedingt CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Wodurch entsteht Arteriosklerose? Rauchen Diabetes Übergewicht Hoher Blutdruck Blutfette Alter Vererbung CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Wodurch kommt es zum Schlaganfall bei Einengung der Carotis? Ursache: Ablagerung an der Aufzweigung der Carotis Folge: Arterio-arterielle Embolie = Ablösung von Gerinnseln u. Verschleppung in die Arterien des Gehirns CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Was geschieht im Gehirn? CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Was sind die Folgen des Schlaganfalls Blindheit Lähmung Gefühlsverlust (typ. halbseitig) CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Häufigkeit 165.000 Schlaganfalle in Deutschland 30.000 bedingt durch Carotisstenosen
Gibt es Warnzeichen? TIA = Transitorisch Ischämische Attacken Sekunden oder Minutenlange Blindheit (auf einem Auge) Vorübergehende Lähmung oder Empfindungsstörung (halbseitig) Sprache verwaschen oder unverständlich CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Was tun bei V.a. Schlaganfall? Sofort ins Krankenhaus mit Stroke-unit (Schlaganfallzentrum) CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Diagnostik Computertomographie Dopplersonographie MR-Tomographie, MR-Angiographie Katheterangiographie CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Computertomographie (CT): Frischer und alter Schlaganfall L alter Mediainfark R frischer hinterer Mediateilinfarkt!
MR-Tomographie und MR-Angio kleiner Schlaganfall rechts bei Carotisstenose Herd in Diffusions MR CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Behandlung der Carotisstenose Konservativ: Medikamente (ASS, Marcumar, Plavix) Chirurgisch: Carotis-TEA (Halsschlagader-Operation) Interventionell-radiologisch: Carotisstent
Behandlung Deutschland 20000 Chirurgisch (Carotis-TEA) 3000-5000 Carotisstents USA: OP / Stent 1 : 1 (steigende Tendenz Stent)
Warum Behandlung der Carotisstenose? Bessere Prognose als bei konservativer Therapie, wenn symptomatisch hochgradig (über 70%) CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Prognose (kons. vs. OP) Gruppe Stenose OP Risiko (Tod / stroke 30 d) Ipsilat. Stroke CEA Ipsilat. Stroke Konserv. P / NNT 50-69% Sympt. 8,4% 14% 18,6% 0,04 22 70-99% Sympt. 6,2% 10% 26% 0,001 6 >60% asympt. 3,1% 6,4% 11,8% 0,0001 20 Daten aus NASCET, ECST, VA, ACST, MRC Studien (Neunziger)
Carotisstent 1. Prinzip: Katheterangiographie Erreicht von einem Zugang (z.b. Femoral) jeden Punkt im arteriellen System 2. Prinzip: Ballondilatation Wechsel von geringem auf großen Durchmesser 3. Prinzip: innere Schienung durch Stent
Stents Gefäßstützen
Selbstexpandierende Stent Einführ-Profil <2 mm Durchmesser entfaltet über 10 mm Kleine Öffnung --- Große Wirkung
Carotis-Stents am Klinikum Landshut seit August 2004 Chefarztwechsel Radiologie (PD Dr. Dinkel): Juli 2004 Erste Carotis-Stent in Landshut: August 2004 Seither ca. 75 Patienten erfolgreich am Klinikum Landshut an der Halsschlagader gestentet
Patienten Alter 70+-12 Jahre 74% M : 26% Frauen Meist polymorbide Gefäßpatienten (AVK, Diabetes, KHK)
Indikationen 76% Symptomatisch mit Symptomen des vorderen Kreislaufs (TIA, PRIND, minor stroke mit Hemiparese und oder Hemihypästhesie 24% Asymptomatisch (8/35): meist unspezifische Symptome, z. B. Schwindel, Dysarthrie, Verlangsamung
Indikationstellung: Symptomatische Stenose Stenosegrad über 70% Diametereinengung
Indikationstellung: Asymptomatische Stenose Stenosegrad über 80% Diametereinengung Kontralaterale Stenose über 70%
Technik
Punktionsnadel / Führungsdraht Teflon (Standarddraht)
Punktion in Lokalanästhesie
Einführen des Drahts
Katheterschleuse Dilatator Schleuse, 5F
Einführen eines Katheters
Übersichtsangiographie Aortenbogen mit Pigtail
Einwechsel lange Schleuse 6-7 F, Sondierung ACC / ACE
Selektive Sondierung ACC / ACE
Ablauf: lange Schleuse, Sondierung
Sondierung mit Protektionssystem (Filterwire EZ)
Protektionssystem entfaltet
Vordilatation unter Protektion 3 mm Vordilatation Nach Vordilatation
Stenting unter Protektion
Technischer Erfolg 100% Keine Rest-Stenosen
Technische Schwierigkeiten N=1 (1%) Problem: Stent beim Absetzen nach distal gerutscht (Acculink), dadurch Stenose nicht komplett abgedeckt Lösung: Koaxiale Stentverlängerung mit Wallstent
Major-Komplikationen: Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt Keine! 0%
Minor-Komplikationen (prozedural) N=1 (1.3%): TIA durch Spasmus / Embolie Lösung: Erfolgreiche superselektive intraarterielle Lysetherapie Kein bleibendes neurologisches Defizit
Komplikationen postinterventionell Keine (0%)
Tod Tod/Stroke/MI ** Stroke related Non-stroke related Schlaganfall Major + Fatal strokes Major stroke Minor stroke Myokard Infarkt (MI) Vergleich Major-Komplikationen ARCHeR 1 N = 158 2.5% 0.6% 1.9% 4.4% 1.9% 2.5% 2.5% 7.6% 1.9% ARCHeR 2 N = 278 2.2% 0.7% 1.4% 5.8% 1.4% 4.3% 2.9% 8.6% 1.4% ARCHeR 3 N = 145 1.4% 0.0% 1.4% 6.2% 1.4% 4.8% 0.7% 8.3% 1.4% Landshut N = 75 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1 ohne Protektion, 2 = mit Protektion OTW, 3 = mit Accunet Protection, Monorail
Vgl. mit Major-Komplikation SPACE Stent vs Chirurgie SPACE (RCT): 30-day MACE (Tod, jeglicher Schlaganfall, ohne Myokardinfarkt ) Space Stent (%) SPACE OP (%) p Landshut Stent Alle N=599 N=577 N=75 Symptomatische Patienten 6.8% 6.3% 0.09 0.0% Nur ca. 25% der Patienten mit Neuroprotektion N= In der Zwischenanalyse nach 900 Patienten Stroke / tod 3.9% vs. 3.9%
Diverse Stent-Studien Major adverse events 30-day MACE (= Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt jeglicher Ursache) Archer III CREST n=74 9 ALKK D n=1188 CAPTURE low/hig h exp N=1603 Pro CAS n=3127 Klinikum Landshut Stent Alle 8,3% 3,5% 3,8% 5,1% 2,8% 0.0% Sympt. Pat. 4,3% 4,7% 14,1% 3,1% 0.0% Asympt. Pat. 3,1% 2,9% 2,4% 0.0%
Vgl. Minor-Komplikationen Komplikation Sapphire Stent Sapphire OP p Landshut Stent TIA Transient ischemic attack 3,8% 2,0% 0.50 1,3% Major bleeding 8,3% 10,6% 0.56 0,0% Cranial nerve injury 0,0% 5,3% <0.01 0,0% Total 12,1% 17,9% <0.01 1,3% SAPPHIRE: 30-Tage Komplikationen MINOR
Warum Stent? Minimal-invasiv Keine Narkose 2 mm Stichinzision Therapieerfolg gleichwertig Minor-Komplikationen seltener als bei CEA Major Komplikationen nicht häufiger Kürzere Verweilzeiten (2-3 Nächte) Höhere Patientenakzeptanz
Langzeitergebnisse? Erste Carotisballonangioplastie 1981 (Mathias) Carotisstents seit Mitte der 90er Erste größere Stentserien >100 ab 1997 (Yadav JS et al.) Rezidive bei Stent nicht häufiger (tendenziell seltener): Reinterventionsrate (TLR): 1-3%
Fallbeispiele
Fall 1 Rezidivstenose nach Carotis OP
Carotis-Stenose 83J. Frau Minor Stroke / TIA rechtshirnig 8/03 Carotis-OP 10/03 Rezidivstenose 8/04 10 Monate nach OP filiforme ACI Stenose R
Perfusions - CT Minderperfusion R (MTT)
Carotis-Stent unter Hirn-Protektion
Perfusions-CT: Normalisierung nach Stent Vorher: Perfusionsdef. Media R Nach Stent: seitengleiche Perf.
Verlauf nach Stent Intervention 8 / 2004 völlig Beschwerdefrei und ohne Anhalt für Rezidiv 3 / 2006
Fall 2 Multimorbider Mann (76J.) m. Minor stroke L
Fall 2 76 Jahre, männlich Hypercholesterinämie Bluthochcdruck (Hypertonus) Nikotin-Missbrauch > 100 Pack years pavk, Beckenverschluss L, Beckenstenosen L Z.n. Herzinfarkt, ACVB-Bypass 30.9.04 Minor Stroke mit Linkshirniger Hemisymptomatik Fadenförmige (95%) Carotis-Stenose L
Strategie 1. Sanierung Beckenstenosen R 2. transfemoraler Carotistent L
Beckenverschluss L, hochgradige Stenosen R
1. Dilatation AIC und Stent AIE R
Filiforme ACI-Stenose L Fluß verzögert
Anterior und Media Crossflow v. Re.!
Filiforme Stenose L Vordilatation
Wallstent 7 / 40 mm Nachdilatation
Vorher nachher
Fall 3 65jähriger Mann mit vorübergehender Blindheit (Amaurosis fugax) bei Gefäßvariante
65jähriger Mann mit Amaurosis Seit 1 Jahr (1) Amaurosis fugax links Immer wieder für Sekunden Sehverlust Keine Hemisymptomatik Duplex 400-500 cm / s links
CAVE Varianter Abgang L ACC aus d. Truncus Brachioceph.
MRA und MR mit Diffusion (DWI) T2 T2 MRA: Gado-Angio Diffusion MR T 1 mit Gado
Varianter L ACC Abgang m.vitek-katheter problemlos sondierbar
Primäres Stenting (ohne Vordilatation)
Nach Stent Vor Stent Anteriorperfusion fehlend Anterior perfundiert
Fall 4 44jähriger Mann mit langer AVK Anamnese und multiplen Komplikationen Neu Amaurosis
44J. Mann Amaurosis R seit 4 Wo. Schwere pavk Ex-Raucher (- v. 2.J) 2000 Aortenverschluss 2000 Aorto bifem. Proth. 2003 Prothesenverschluss Fem-Fem crossover Bypass 2/2005 erneuter Prothesenverschluss und 2. fem-fem Bypass Leriche Sy, 2000
2003 Verschluß R Ao.fem. By Bypass-Verschluß R Ao.femoral Fem-Fem Bypass Anlage
1 / 2005 Fem-Fem Verschluss Erneuter Fem-Fem Bypass
2/2006: Amaurosis fugax re. Auge hochgradige Carotis Stenose rechts
Punktion unterhalb der fem.-fem. Prothese, Sondieren der aortofemoralen Prothese Zugang 6F
Primäres Stenting ohne Vor- Dilatation
Exkurs Fall 5 (Spezialfall) 35jährige Frau mit pulssynchronem Ohrgeräusch (Tinnitus) links
35jährige Patientin Langjährige Raucherin Krankenschwester (!) Seit einige Wochen Pulssynchrones quälendes Ohrgeräusch links Patientin kann dadurch nicht mehr schlafen Hausarzt Strömungsgeräusch L Carotis Duplex: V.a. Carotisstenose L
Massive Erweiterung A. vertebralis links bei Subclavia-Anzapf- Syndrom Subtotaler Verschluss Truncus brachioceph.
Anzapfsyndrom Subclavia L-R Carotidocarotidal -> pulssynchrones Ohrgeräusch Subtotaler Truncus Verschluss --> CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Stenting Truncus brachioceph. CA PD Dinkel Klinikum Landshut
Nach Stent: Stenose, Steal und Ohrgeräusch beseitigt
Stenting am Klinikum Landshut Fragen
Welche Patienten kommen für eine Stent-Behandlung in Frage? Symptomatische Stenose ab 70% Asymptomatische Stenose: ab 80-90% (Einzelfallentscheidung) Beidseitige Stenose Risikopatienten vor großen Operationen (z.b. Herz-OP) Rezidive (erneute Stenose nach Carotis-OP)
Was ist eine Symptomatische Stenose? Wenn eine TIA oder ein Schlaganfall mit Symptomatik des Carotis-Kreislaufs vorliegen Amaurosis fugax (Blindheit auf der Seite der Stenose) Halbseitenlähmung Halbseitenempfindungsstörung Sprachstörung
Spricht ein frischer Schlaganfall gegen eine sofortige Stentbehandlung? NEIN! Je eher desto besser! Früher symptomatische Carotisstenosen erst nach 6-8 Wochen operiert. Heute möglichst rasch nach dem Auftreten der Symptome die Stentbehandlung durch, sofern keine Blutung vorliegt.
Wie wird die Behandlung durchgeführt? Der Patient liegt etwa eine Stunde auf einem Untersuchungstisch, ist wach und kann mit dem Operateur sprechen. Der Eingriff wird schmerzfrei unter örtlicher Betäubung von der Leistenarterie aus durchgeführt.
Wie ist die Erfolgsrate? Die Erfolgsrate des Stentings liegt bei 97-99%
Welche Nebenwirkungen gibt es? In Einzelfällen vorübergehende Kopfschmerzen leichtes Ziehen am Hals => geht von alleine vorbei Erniedrigter Blutdruck vorübergehend
Welches sind die Risiken? Selten treten Embolien oder Gefäßverschlüsse auf, die im Extremfall zu einem lebensgefährlichen Schlaganfall führen können (bei jedem 20. bis 100. Patienten). Schutzmaßnahmen wie Filter, Protektionssystem, selbstexpandierende Stents, Lyse können das Risiko reduzieren.
Wie werden die Patienten nachbehandelt? Doppelte Blutverdünnung nach Intervention (0.-30. Tag) 75 mg Clopidogrel (Plavix) 100-300 mg ASS Danach lebenslang ASS 100 mg (falls keine Gegenanzeigen) Bei Marcumarpatienten zusätzlich ASS ca. 3 Monate
Welche Patienten sollten gestentet werden? (alternativ zur Operation) Symptomatische Stenose > 70% Asymptomatische Stenose > 80% (90%)* *Individuelle Entscheidung
Welche Patienten sollten gestentet und nicht operiert werden? Risikopatienten (Herzinsuff., vor ACB, MI) Symptomatische Stenose > 50% (Sapphire) Asymptomatische Stenose > 80% Rezidivstenose nach Carotis-OP Verschluss o. hochgrad. Stenose der Gegenseite Voroperation am Hals Z. n. Bestrahlung Antikoagulierter Patient (Marcumar, Plavix)
Gibt es eine Kontraindikation zum Stent? Praktisch keine! Prinzipiell ist die Stentbehandlung bei allen Patienten möglich, bei denen eine Angiographie möglich ist.
Ansprechpartner in der Radiologie im Klinikum Landshut CA PD Dr. Dinkel Tel. 0871/698-3350 OA Oberst Tel. 0871/698-3359 hp.dinkel@klinikum-landshut.de radiologie@klinikum-landshut.de
Warum Stent? Gleich gut! Kein Schnitt, keine Narbe, keine Narkose, keine Kontraindikationen! auch unter Antikoagulation, auch ambulant!
Take Home Carotis Je schwieriger der Patient, desto eher Stent Hochrisikopatienten sind Stentkandidaten