Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Das Fortbildungskonzept Patientensicherheit des ÄZQ Stiftung Patientensicherheit Tagung 2007 Bern Dr. Julia Rohe, MPH 1 Inhalt des Vortrags Entstehung Aufbau Pilotveranstaltung der Basisstufe in der Berliner Ärztekammer am 28.3.07 2 1
Fortbildungskonzept Patientensicherheit Fehlerquellen erkennen Unerwünschte Ereignisse vermeiden Folgen korrigieren - aus Fehlern lernen - 3 Fakten Herausgeber: ÄZQ (Expertenkreis Patientensicherheit) Kassenärztliche Bundesvereinigung Bundesärztekammer Autoren: 4 Ärzte, 1 Psychologin (Human Faktors-Spezialistin) G. Fischer, G. Hofinger, J. Rohe, Ch. Thomeczek, JW. Weidringer 24 Seiten plus Glossar (Inhalte der Fortbildung nur in Stichworten) ins Englische übersetzt als PDF unter: www.forum-patientensicherheit.de/service Veröffentlichung in der Schriftenreihe Materialien zur ärztlichen Fortund Weiterbildung der Bundesärztekammer in Vorbereitung 4 2
Zielgruppen des Fortbildungskonzepts Ärzte und Ärztinnen Leitlinie für die Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereich Patientensicherheit in Klinik und Praxis alle im Gesundheitswesen Tätige zur weiteren Verwendung alle am Thema Interessierte zur Information 5 Ziele Fehlerbewusstsein und Sicherheitskultur fördern Steigerung der Sicherheit im Umgang mit dem Thema Patientensicherheit Steigerung der Sicherheit in der Versorgung 6 3
Aufbau des Fortbildungskonzepts Drei Stufen (je nach Vorwissen und Interesse) I Basiswissen (4 Std.) II Grundqualifikation (16 Std.) III Zusatzqualifikation (20 Std.), Stufe II ist Voraussetzung Vier Lerngebiete, die je nach Stufe unterschiedlich tief bearbeitet werden 7 Inhalte der drei Stufen Überblick 8 4
Lerngebiete des Fortbildungskonzepts (I) A Grundlagen Hintergrund / Datenlage Fehlerarten und -häufigkeiten... B Fehlerforschung / Psychologie der Sicherheit Entstehung von Unfällen (personen- / systemorientierter Ansatz) Fehlertheorie (Reason) Wahrnehmung... 9 Sagen Sie die Farbe, nicht das Wort Gelb Schwarz Lila Orange Blau Rot Blau Grün Orange Grün Gelb Schwarz 10 5
Lerngebiete des Fortbildungskonzepts (II) C Kommunikation / Teamarbeit Kommunikationsstandards Teamprozesse / Entscheiden im Team... D Instrumente / Umsetzung / Weitervermittlung Incident Reporting Fehleranalyse / Fehlervermeidung... 11 Pilotkurs Basiswissen am 28.3.07 in der Berliner Ärztekammer Dr. Jonitz: Patientensicherheit nationale und internationale Agenda C. Schmidt: Strategien der Fehlervermeidung in der Medizin: Die persönliche Einstellung zum Thema Risiko und die Bedeutung von Hierarchie und Teamwork Dr. Dieckmann: Fehlhandlungen aus Sicht der Arbeits- und Organisationspsychologie Dr. Thomeczek: Risikomanagement, Fehlermanagement sind die Konzepte der Luftfahrt auf die Medizin übertragbar? Dr. Novak: Diskussion und Evaluation 12 6
Das Thema des Kurse halte ich für mich und meinen beruflichen Alltag für Überhaupt nicht relevant 0 Nur teilweise relevant 1 Ausreichend wichtig 0 Wichtig 15 Sehr relevant 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Televoting-System: 24 Antworten, Quelle: Pilotkurs Patientensicherheit der Ärztekammer Berlin am 28.3.07 13 Die Fortbildungsveranstaltung Patientensicherheit sollte meiner Meinung nach Komplett überarbeitet und in einem anderen Format angeboten werden 1 An spezifische Bedürfnisse angepasst werden (für Klinik und Praxis getrennt) 14 Inhaltlich und zeitlich ausgeweitet werden 4 Im jetzigen Format regelmäßig angeboten werden 12 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Televoting-System: 31 Antworten, Quelle: Pilotkurs Patientensicherheit der Ärztekammer Berlin am 28.3.07 14 7
Zusammenfassung Modularer Aufbau ermöglicht Fortbildungen unterschiedlicher Länge für unterschiedliche Zielgruppen mit unterschiedlich tiefer Bearbeitung des Stoffs Pilotveranstaltung wurde gut angenommen zeigte, dass Teilnehmer (für Ihre Arbeitswelt) spezifische Inhalte suchen 15 8