Pädiatrische Notfälle Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin (WIN 2016) für Assistenzärzte 16. 19. April 2016 Dr. med. Patrick Imahorn, Leitender Arzt Notfallstation Kinderspital 1 2 Fallvignetten Neonatologie Fieber 4 Krämpfe 1 1
1 Statistik 10% aller NG benötigen in den ersten Lebensminuten einfache respiratorische Unterstützungsmassnahmen 1% aller NG benötigen weiterführende Reanimationsmassnahmen Adäquate Beutelbeatmung in ca ¾ der Fälle ausreichend! 1 Neonatale Adaptation 1 Neonatale Adaptation 1. Resorption der fetalen Lungenflüssigkeit 2. Entfalten der Alveolen. Abfall des pulmonalen Widerstandes 4. Zunahme der Lungenperfusion 5. Anstieg des links atrialen Druckes 6. Verschluss Foramen ovale Qp : Qs ca 15% Qp : Qs ca 100% 2
1 Neonatale Adaptation Cave: persistierender fetaler Kreislauf Risikofaktoren Azidose (respiratorisch/metabolisch) Hypoxämie entsprechende klinische Situationen Apnoe Asphyxie Atemnotsyndrom 1 Neonatale Adaptation Klinische Beurteilung der Adaptation vorhanden / nicht vorhanden / Schnappatmung Herzfrequenz Normokardie: > 100/Min Bradykardie: 60 100/Min schwere Bradykardie: < 60/Min Hautfarbe rosig / periphere Zyanose / zentrale Zyanose 1 Normale Adaptation Verhindern von Wärmeverlust abtrocknen mit warmen Tüchern Mutter auf den Bauch geben Absaugen Auf Absaugen kann verzichtet werden bei: Guter in der ersten Lebensminute, guter Muskeltonus und klarem Fruchtwasser APGAR Score
1 Normale Adaptation maximal 10 Punkte minimal 0 Punkte APGAR Score 1 Normale Adaptation initiale Massnahmen beurteilen Spontanatmung Puls beurteilen > 100/Minute Kolorit beurteilen 1 Gestörte Adaptation initiale Massnahmen beurteilen Spontanatmung ungenügende Apnoe Beatmung Puls beurteilen < 100/Minute Beatmung > 100/Minute Kolorit beurteilen zentrale Zyanose Sauerstoffgabe 4
1 Initiale Massnahmen korrekte Lagerung 1 Initiale Massnahmen Absaugen Mundsaugkolben oder mechanisch mit ca 200mbar Mund und Nasenöffnungen kurzes Absaugen (max 5 Sekunden) Mekoniumhaltiges Fruchtwasser intrapartales Absaugen ohne Einfluss auf Outcome, ausser zur Befreiung der Atemwege bei dick mekoniumhaltgem FW intratracheales Absaugen bei stark deprimiertem NG und dick mekoniumhaltigem FW 1 Maskenbeatmung Technik Kopf in Mittelstellung Mund leicht geöffnet 40 60 pro Minute Kontrolle der Wirksamkeit der Beatmung Thoraxexkursionen Herzfrequenz steigt über 100/Min Sauerstoffsättigung steigt 5
1 Übersicht Maskenbeatmung Beurteilung von Herzfrequenz Kolorit Apnoe Puls < 100/Min zentrale Zyanose trotz O 2 Gabe regelmässige Puls > 100/Min Hautkolorit rosig Überwachung je nach klinischer Situation Maskenbeatmung 1 Maskenbeatmung Reevaluation nach 0 s unter Beatmung regelmässige Puls > 100/Min Hautkolorit rosig Überwachung je nach klinischer Situation Puls < 60/Min Herzmassage & Beatmung Asystolie 1 Herzmassage Technik Daumen übereinander im unteren Sternumdrittel Tiefe der Kompression ca 1/ des anterio posterioren Thoraxdurchmessers Verhältnis Kompression : Beatmung : 1 Kontrolle der Wirksamkeit der Herzmassage Pulskontrolle Pulsoxymetrie 6
2 Fieber Key message : Fieber = Fieber (ALTER!) Key message : Telefon-Triage!!! Grundlagen Anatomische Grundlagen Besonderheiten der kindlichen Atemwege Obstruktion der oberen Atemwege Retropharyngealabszess, Epiglottitis, Croup Syndrom, Laryngotracheobronchitis Obstruktion der unteren Atemwege Asthma, Bronchiolitis Grundlagen Anatomie Neugeborene und Säuglinge: vor allem Nasenatmer grosse Zunge kurzer Hals weicher Thorax Exspiration Inspiration Bei Erwachsenen ist die engste Stelle auf der Höhe der Stimmbänder Bei Kindern ist die engste Stelle auf Höhe des Ring knorpels (Cricoid), d.h. subglottisch 7
Obere Luftwege Klinik Obstruktionen der oberen Atemwege sind...... häufig bei Kindern... gelegentlich lebensbedrohlich... verursacht durch häufig: Infektionen seltener: Allergische Reaktionen Fehlbildungen Inspiratorische Atembehinderung (Stridor) falls Obstruktion sehr ausgeprägt: in und expiratorischer Stridor Gestörte Phonation/Artikulation, Husten, Schluckstörung, Schluckverweigerung Ateminsuffizienz mit Zyanose und/oder respiratorischer/gemischter Azidose Infektionen Retropharyngealabszess Epiglottitis Viraler Croup spasmodic croup Laryngotracheobronchitis Fehlbildungen Laryngomalazie Trachealstenose, Trachealmembran Gefässmissbildung Retropharyngealabszess Halsschmerzen und Fieber seit 1 Woche Schluckschmerzen Inspiratorische Atembehinderung Therapie: Abszessinzision und Antibiotika i.v. 8
Epiglottitis hochfebril (40 C) speichelt, kein Husten ausgeprägter in und expiratorischer Stridor wird zunehmend schläfrig Therapie: Intubation Antibiotika i.v. Epiglottitis hochfebril (40 C) speichelt, kein Husten ausgeprägter in und expiratorischer Stridor wird zunehmend schläfrig Therapie: Intubation Antibiotika i.v. Epiglottitis hochfebril (40 C) speichelt, kein Husten ausgeprägter in und expiratorischer Stridor wird zunehmend schläfrig Therapie: Intubation Antibiotika i.v. 9
Epiglottitis hochfebril (40 C) speichelt, kein Husten ausgeprägter in und expiratorischer Stridor wird zunehmend schläfrig Therapie: Intubation Antibiotika i.v. Epiglottitis Was ist die Bedeutung der zunehmenden Schläfrigkeit? Erschöpfung CO 2 Retention Hypoxämie Viraler Croup Ordentlicher AZ, Fieber +/ Bellender Husten Inspiratorischer > Expiratorischer Stridor 10
Viraler Croup Ordentlicher AZ, Fieber +/ Bellender Husten Inspiratorischer > Expiratorischer Stridor Therapie: Luftbefeuchtung Sauerstoff Beruhigung Corticosteroide Adrenalin Inhalation CAVE: REBOUND! Spasmodic Croup Sonderform: allergische Komponente psychogene Komponente akute Anfälle meist nachts Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg Notfallmässige Zuweisung mit Ambulanz durch den Hausarzt wegen AZ Verschlechterung und Apnoen HF 170/min, AF 64/min, S02 84% T 6.7 C Deutliche subcostale Einziehungen, Knisterrasseln Gräuliches Hautkolorit DD: Bronchitis Bronchiolitis Pneumonie Diagnose: RSV Bronchiolitis Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg Überblähung Atelektasen Infiltrate 11
Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis Entzündung der Bronchiolen Oedem Epithelzellschädigung Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg KLINIK: Ausgeprägte Sekretbildung Atemnot Cyanose CO 2 Retention CAVE: Säuglinge < 6 Lebenswochen : APNOEN!! Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg Therapie: Sauerstoffgabe Häufiges Absaugen Sedierung (Meist) nicht wirksam: Corticosteroide β 2 Mimetika Ribavirin 12
Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg Risikopatienten: junge Säuglinge ehemalige Frühgeborene Patienten mit cyanotischen Herzvitien Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg Und noch ein Wort zu : Fallvignette Loela, 9 Wochen: seit 5 Tagen Husten, Rhinitis, Inhalation mit Ventolin sowie Therapie mit Betnesol ohne Erfolg Sgl <12 Mte mit schwerer Bronchopulmonaler Dyspasie (Kongenitales Herzvitium mit Risikofaktoren ) 1
4 Fieberkrampf Gelegenheitsanfall bei meist rasch ansteigendem Fieber keine Epilepsie 2 5% aller Kinder bis 5 Jahre Symptome Versteifen aller Extremitäten rhythmische Zuckungen von Armen/Beinen Atemanhalten Blauwerden Bewusstseinsverlust Urinabgang ACHTUNG: asymetrischer Krampfanfall 4 Fieberkrampf Aetiologie: Genaue Ursache unbekannt Individuelle Krampfschwelle Veranlagung hohes Fieber typisches Alter Wiederholungsrisiko: 0 % für 2. Fieberkrampf davon wiederum 40 50% erleiden einen. Fieberkrampf 4 Fieberkrampf Was würden Sie in einem solchen Fall tun? Nichts Genau beobachten Stabile Seitenlage Mund zu Mund Beatmung Gummikeil zwischen die Zahnleisten Herzmassage Sauerstoff geben Für Intubation richten Venösen Zugang legen und Narkotikum injizieren Rektal Diazepam verabreichen 14
4 Fieberkrampf Fieberkrampf Einfach Kompliziert Alter 6 Mte 6 Jahre <6 Mte; >6 Jahre Dauer < 15 Minuten > 15 Minuten Häufigkeit 1/24 Stunden > 2 / 24 Stunden Anfallsart Symmetrisch Fokal, Lähmungen 4 Fieberkrampf Therapie Kleinkind (< 6 Jahre) Schulkind (> 6 Jahre) Diazepam rectiole < 20 kg: 5 mg > 20 kg: 10 mg Buccolam 1x1 Fertigspritze < 10 Jahre: 7.5 mg > 10 Jahre: 10 mg 4 Fieberkrampf 15
4 Fieberkrampf News Nützt Antipyrese zur Vermeidung von Fieberkrämpfen? 4 Fieberkrampf News Fieberkrampf oder Krampf bei Fieber? CAVE: Krämpfe > 0 Minuten febriler Status epilepticus HHV 6 assoziert Folge: Temporallappen Epilepsie? 16