8 Figursorgen, Figurkontrolle, Sich-dick- Fühlen und zugehörige Gedankenmuster

125 8 Figursorgen, Figurkontrolle, Sich-dick- Fühlen und zugehörige Gedankenmuster Der Kern der meisten Essstörungen ist die spezifische zentrale Psychopathologie, nämlich die Überbewertung von Figur und Gewicht. Die Patientinnen machen ihren Selbstwert größtenteils oder sogar ausschließlich von Figur und Gewicht beziehungsweise der Kontrolle über Figur und Gewicht abhängig. Die meisten anderen Merkmale der Essstörungen sind sekundäre Folgen der Psychopathologie und ihre Konsequenzen. Beispielsweise führt Unterernährung zu niedrigem Gewicht. Rigide, extreme Essensregeln bedingen Essanfälle. Daher hat die genannte spezifische Psychopathologie einen zentralen Platz im individuellen Störungsmodell der meisten Patientinnen und ist ein Hauptgegenstand der Behandlung. Klinische Erfahrung und wissenschaftliche Nachweise deuten darauf hin, dass die Patientinnen bis zur erfolgreichen Behandlung dieser Psychopathologie ein substanzielles Rückfallrisiko haben. In diesem Kapitel werden Strategien und Maßnahmen zur Behandlung von Sorgen um Figur und Gewicht beschrieben. Dieser Teil der Behandlung ist zeitaufwändig, die Veränderung der Essstörung erfolgt graduell. Daher ist es bei der Planung von Phase 3 wichtig, sicherzustellen, dass mit diesem Thema früh begonnen wird. Es beinhaltet sechs Hauptelemente: 1. Identifizieren der Überbewertung und ihrer Konsequenzen 2. Verstärkung der Bedeutung anderer Bereiche für die Selbstbewertung 3. Behandlung des Kontrollverhaltens und Vermeidungsverhaltens bezüglich der Figur (die Behandlung des Kontrollverhaltens und Vermeidungsverhaltens bezüglich des Gewichts wurde in Phase 1 abgehandelt) 4. Behandlung des Gefühls, dick zu sein 5. Exploration der Gründe für die Überbewertung 6. Erlernen der Kontrolle über das Gedankenmuster (Mindset) der Essstörung Im Allgemeinen werden die ersten vier Elemente in dieser Reihenfolge und von Beginn der Phase 3 an eingeführt, da sie viel Zeit für die Umsetzung und bis zum Erreichen eines Effekts benötigen. Die letzten beiden Elemente werden eher zum Ende der Phase 3 behandelt. Sobald mit der Behandlung der spezifischen Psychopathologie begonnen wurde, sollte sie immer mit auf der Tagesordnung der Therapiesitzungen stehen.

126 8 Figursorgen, Figurkontrolle, Sich-dick-Fühlen und zugehörige Gedankenmuster 8.1 Identifizieren der Überbewertung Ausgangspunkt ist die Psychoedukation der Patientin über das eher komplexe und abstrakte Thema Selbstbewertung. Dabei hilft der Therapeut der Patientin, die Besonderheiten ihres Selbstbewertungsschemas zu identifizieren. Zum Schluss werden die Implikationen des Schemas diskutiert und ein Behandlungsplan der Überbewertung abgeleitet. Da sich Therapeuten oft unsicher sind, wie sie das Thema Selbstbewertung ansprechen sollen, ist im Folgenden ein Beispieldialog dargestellt. Beispiel Therapeut: Wir haben uns heute dazu entschieden, dass wir uns hauptsächlich auf Ihre Sorgen um Ihre Figur und Ihr Aussehen konzentrieren wollen. Ich möchte zunächst darauf zurückkommen, warum wir das machen. Wenn wir uns noch einmal die grafische Darstellung ihres individuellen Störungsmodells ansehen mit den Dingen, die Sie und ich als Bestandteile der Essstörung identifiziert haben, dann bemerken Sie, dass Ihre Sorgen um Ihre Figur und Gewicht eine zentrale Position einnehmen. Es ist klar, dass wir uns um diese Sorgen kümmern müssen und nicht nur um Ihr Essverhalten. Diese Sorgen sind wichtig für die Aufrechterhaltung Ihres Essproblems. Patientin: Ja, über meine Figur mache ich mir die meisten Sorgen. Das macht mir richtig zu schaffen. Ich mache mir ständig Gedanken um meine Figur. Das ist so schrecklich. Ich hasse das. Therapeut: Zu Beginn sollten wir uns darüber unterhalten, wie wir alle uns bewerten oder beurteilen. Das ist etwas, worüber sich die meisten keine Gedanken machen. Wir alle haben ein System oder eine Methode, wie wir uns beurteilen. Wenn wir unsere persönlichen Standards in den Lebensbereichen, die uns wichtig sind, erreichen, fühlen wir uns einigermaßen wohl, wenn aber nicht, dann fühlen wir uns schlecht. Typischerweise beurteilen sich Menschen nach unterschiedlichen Dingen. Zum Beispiel ist oft die Beziehung zu anderen Menschen wichtig, beispielsweise die Beziehung zu den Eltern, zu Kindern, wenn man welche hat, und die Beziehung zu Freunden. Andere Punkte von Bedeutung sind z. B., wie es auf der Arbeit läuft oder in wichtigen Bereichen der Freizeit, beim Sport, Singen, Musik, Kochen oder was auch immer. Und auch das eigene Aussehen kann wichtig sein. Wenn es in diesen verschiedenen Lebensbereichen gut läuft, fühlt man sich wohl, aber wenn es nicht so ist, fühlt man sich schlecht. In der Tat ist das Sichschlecht-Fühlen der beste Hinweis für die Bedeutung eines Lebensbereichs. Wenn man sich richtig schlecht fühlt, wenn ein Aspekt des Lebens nicht gut läuft, deutet das stark darauf hin, dass dieser Aspekt ganz wichtig für die Selbstbewertung ist. Können Sie das so nachvollziehen? Patientin: Ja, ich denke schon. Zum Beispiel so wie ich aussehe, macht mich das richtig fertig. An manchen Tagen kann ich gar nicht aus dem Haus. Therapeut: Genau. Das deutet darauf hin, dass Ihre Figur oder Ihr Aussehen sehr wichtig dafür sind, wie Sie sich sehen oder beurteilen. Eine gute Methode, das alles darzustellen, ist ein Tortendiagramm. Dabei stellen die verschiedenen Tortenstücke die unterschiedlichen Lebensbereiche dar, die dafür wichtig sind, wie Sie sich als Person

8.1 Identifizieren der Überbewertung 127 beurteilen. Je größer das Stück ist, desto wichtiger ist es für Sie. Ich würde jetzt gerne mit Ihnen Ihr persönliches Tortendiagramm erstellen. Als Erstes müssen wir dazu eine Liste von Lebensbereichen erstellen, die für Ihre Selbstbewertung wichtig sind. Welche könnten das sein? Der Therapeut unterstützt dann die Patientin bei der Auflistung der für ihre Selbstbewertung wichtigen Lebensbereiche. Manchmal benötigt die Patientin dabei Hilfe, folgende Dinge zu unterscheiden: Erstens Dinge, die im Allgemeinen als wichtig erachtet werden, wie Arbeit, die aber für die Patientin persönlich im Alltag nicht die Art, wie sie sich selbst sieht, beeinflussen, und zweitens Dinge, die einen tatsächlichen Einfluss auf ihre Selbstbewertung haben. Wenn es für die Patientin schwierig ist, eine solche Liste zu erstellen, weist der Therapeut auf typische Beispiele hin. Beispielsweise sagt er: Manche Menschen beurteilen sich in Bezug auf die Qualität ihrer Beziehung zu ihrem Partner, danach, was sie auf der Arbeit zuwege bringen, nach ihren musikalischen Leistungen oder nach ihrem Aussehen. Bei den meisten Patientinnen wird die Liste vor allem Figur (Aussehen) und Gewicht sowie die Kontrollfähigkeit über beides beinhalten. Es gibt aber in selteneren Fällen auch die Überbewertung des Essverhaltens als eigenständigen Punkt und nicht im Sinne von Kontrolle über Figur und Gewicht. Werden Figur, Gewicht und Kontrolle des Essverhaltens nicht von der Patientin genannt, sollte der Therapeut das ansprechen, etwa mit den folgenden Worten: Und was ist mit Ihrem Aussehen, Ihrer Figur und Ihrem Gewicht und Ihrer Kontrolle über Ihr Essverhalten? Sind diese Punkte wichtig? Sollen wir sie hinzufügen? Nach Erstellung der Liste exploriert der Therapeut dann die relative Bedeutung der identifizierten Bereiche. Der beste Hinweis auf Wichtigkeit ist die Intensität und Dauer der Reaktion der Patientin, wenn dieser Bereich schlecht läuft. So können die verschiedenen Bereiche in eine Rangfolge gebracht werden. Der Therapeut achtet darauf, dass er erfährt, wie sich die Patientin tatsächlich bewertet, und nicht, wie sie meint, sich bewerten zu sollen. Wenn die Patientin zögert, sagt der Therapeut beispielsweise: Die meisten Menschen mit Essstörungen sind mit ihrer Selbstbewertung unglücklich. Es ist aber wichtig, dass wir die Art Ihrer Selbstbewertung genau charakterisieren, damit wir sie und ihre Auswirkungen verstehen. Schließlich zeichnen der Therapeut und die Patientin ein vorläufiges Tortendiagramm. Dabei stellt die Größe jedes Tortenstückes die relative Bedeutung des Lebensbereiches im Selbstbewertungsschema der Patientin dar. Abbildung 8-1 zeigt ein repräsentatives Tortendiagramm. Das Tortendiagramm einer Patientin mit einer Essstörung wird typischerweise dominiert von einem großen Stück, das die Überbewertung von Figur und Gewicht und ihre Kontrolle darstellt. Abbildung 8-2 zeigt im Gegensatz dazu das Tortendiagramm eines gesunden jungen Menschen ohne eine Essstörung. Zum Abschluss fragt der Therapeut die Patientin nach ihrer Meinung zu ihrem Tortendiagramm. Viele Patientinnen schämen sich für die Bedeutung, die sie ihrer Figur und Gewicht zuweisen. Der

128 8 Figursorgen, Figurkontrolle, Sich-dick-Fühlen und zugehörige Gedankenmuster Familie Beruf Figur, Gewicht und Essen Anderes Abb. 8-1 Tortendiagramm von Patientin A. Familie Beruf Figur, Gewicht und Essen Anderes Freunde Sport Musik Abb. 8-2 Tortendiagramm einer jungen Frau ohne eine Essstörung. Therapeut versichert ihnen, dass diese Überbewertung typisch ist für Menschen mit einer Essstörung und dass diese Überbewertung veränderbar ist. Als Hausaufgabe bittet der Therapeut die Patientin, ihr Tortendiagramm durchzugehen und zu überlegen, ob es tatsächlich ihre täglichen Bewertungen und Verhaltensweisen abbildet. Es kann dabei hilfreich sein, wenn die Patientin ihr Tortendiagramm jeden Tag auf der Rückseite ihres Selbstbeobachtungsprotokolls noch einmal aufzeichnet. In der nächsten Sitzung diskutieren der Therapeut und die Patientin das Tortendiagramm weiter und passen die Größe der Stücke bei Bedarf an. Im Allgemeinen führen Revisionen dazu, dass das Tortenstück Figur und Gewicht noch größer dargestellt wird. Als Nächstes bittet der Therapeut die Patientin, die Auswirkungen ihrer Selbstbewertung zu überdenken und sich zu fragen, ob hieraus irgendwelche Probleme entstehen. Diese Diskussion führt zu der Identifizierung der wesentlichen negativen Konsequenzen der Überbewertung von Figur und Gewicht:

8.1 Identifizieren der Überbewertung 129 Ein Tortendiagramm mit einem dominanten Stück zu haben, ist riskant. In diesem Zusammenhang sagt der Therapeut beispielsweise: Das bedeutet, alles auf eine Karte zu setzen. Das funktioniert nur, solange alles gut läuft, aber nicht, wenn man in Schwierigkeiten gerät. Das ist ähnlich wie bei Spitzensportlern. Bei ihnen ist die sportliche Leistung das dominante Tortenstück. Wenn sie verletzt oder krank sind und nicht mehr an Wettkämpfen teilnehmen können, bekommen sie oft große Schwierigkeiten. Auch sie haben alles auf eine Karte gesetzt. Ein dominantes Tortenstück engt das Leben ein und führt zu einem Teufelskreis. Die anderen Aspekte des Lebens haben keinen Platz mehr. Nichts anderes ist mehr wichtig. Man betrachtet das Leben nur noch aus einer Perspektive. Andere Interessen, Talente und Beziehungen werden vernachlässigt. Das Leben dreht sich nur noch um Figur, Gewicht und Essverhalten. Der Therapeut schlägt der Patientin vor, eine langfristige Perspektive zu den Konsequenzen eines solch dominanten Tortenstückes einzunehmen. Man kann sie fragen, was sie gerne erreicht haben möchte, wenn sie alt ist. Ein flacher Bauch auf Kosten aller anderen Aspekte des Lebens ist dann vermutlich nicht das zentrale Anliegen (siehe folgendes Beispiel). Beispiel Eine Koautorin des Buchs Ess-Attacken stoppen (Fairburn 1995) schrieb: Während ich langsam älter wurde, stellte ich traurig fest, wie viel Energie ich jahrelang darauf verwendet hatte, mein Gewicht und mein Essen unter Kontrolle zu halten, und wie viel Elend mit den daraus folgenden Essattacken verbunden war. Mit dieser Energie ließen sich so viele schönere Dinge tun Beziehungen aufbauen, lesen, schreiben. Ich wusste doch nicht, was ich tun sollte, aber eins war mir klar geworden: Ich wollte nicht, dass mal auf meinem Grabstein stand: Jane wäre gern dünner gewesen. (S. 140) Sich selbst auf der Grundlage von Aussehen und Gewicht zu beurteilen, ist in jedem Fall problematisch. Der Therapeut könnte sagen: Das Problem besteht nicht nur darin, dass Sie alles auf eine Karte setzen. Auch die Karte selbst ist nicht gut. Erfolg im Bereich Aussehen und Gewicht ist immer vergänglich. Das liegt an einer ganzen Reihe von Gründen, die wir uns später im Detail ansehen werden. Kurz gesagt, ist es problematisch, seine Selbstbewertung vom eigenen Aussehen und Gewicht abhängig zu machen, und zwar aus folgenden Gründen: Figur, Gewicht und Essen unterstehen nicht vollständig unserer Kontrolle. Wir haben nur einen begrenzten Einfluss auf unser Essverhalten (und somit auf unsere Figur und das Gewicht), weil es von physiologischen Mechanismen stark abhängt. Wir können es kurzfristig manipulieren, langfristig bedarf es erheblicher Anstrengungen, und man zahlt einen Preis dafür. Ähnliches gilt für die Figur oder die körperliche Konstitution. Es ist hauptsächlich etwas, das wir nur akzeptieren können.

130 8 Figursorgen, Figurkontrolle, Sich-dick-Fühlen und zugehörige Gedankenmuster Menschen, die aus Ihrer subjektiven Perspektive attraktiver und erfolgreicher sind, wird es immer geben. Dies hat zwei Ursachen: Zum einen bewerten Menschen mit einer Essstörung sich selbst in einer Weise, die sie als unattraktiv erscheinen lässt. Zum anderen vergleichen sie sich mit anderen auf bestimmte Weise, was den gleichen negativen Effekt hat. Wir werden diese beiden Themen später diskutieren. Das Ergebnis beider Bewertungsprozesse ist, dass Sie sich immer wieder denken, sie wären ein Versager. Diese Art der Selbstbewertung führt dazu, dass Sie sich selbst schaden, z. B. durch... (der Therapeut zählt die zutreffenden Punkte auf, wie Mangelernährung, Essanfälle, selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien). Sie führt dazu, dass ihr Essproblem bestehen bleibt. Die Essstörung vermindert auch Ihre Lebensqualität im Alltag. (Der Therapeut kann die Informationen aus dem in Phase 2 ausgefüllten CIA-Fragebogen nutzen, um konkrete Bereiche mit Funktionseinschränkungen zu benennen.) Diese Diskussion führt automatisch zu dem abschließenden Schritt in der Bearbeitung der Selbstbewertung, nämlich der Erstellung eines erweiterten individuellen Störungsmodells, das die Folgen der Überbewertung von Figur und Gewicht beinhaltet. Der Therapeut fragt die Patientin nach den Konsequenzen Überbewertung von Figur und Gewicht und ihre Kontrolle Gezügeltes Essverhalten Kontrolle und/oder Vermeiden von Figur und Gewicht Intensive gedankliche Beschäftigung mit Figur und Gewicht Fehlerhafte Interpretation negativer Zustände als das Gefühl, dick zu sein Geringere Bedeutung anderer Lebensbereiche Abb. 8-3 Die Überbewertung der Kontrolle über Figur und Gewicht: ein erweitertes individuelles Störungsmodell.

8.2 Steigern der Bedeutung anderer Lebensbereiche 131 der Bedeutung von Figur, Gewicht oder Aussehen auf Verhalten und Erleben. Ziel ist, ein Diagramm zu erhalten, ähnlich wie es in Abbildung 8-3 dargestellt ist. Der Therapeut fügt Feedbackschleifen hinzu und betont sie. Er sagt dabei etwa Folgendes: Das Verhalten, das Sie als Folge Ihrer Sorgen um Figur und Gewicht zeigen, führt dazu, dass Ihre Sorgen bestehen bleiben. Das ständige Kontrollieren Ihres Körpers intensiviert Ihre Unzufriedenheit mit Ihrer Figur. Ähnlich führt eine Vermeidung, sich zu wiegen, zu fortgesetzten Ängsten und Sorgen. Über das Sich-dick- Fühlen haben wir noch nicht gesprochen. Ich habe den Eindruck, dass Sie es mit Dicksein gleichsetzen und so mit Ihrem Äußeren ständig unglücklich sind. Der Punkt ist, dass es äußerst wichtig ist, dass wir die Konsequenzen Ihrer Sorgen angehen, weil diese Konsequenzen Ihre Unzufriedenheit mit Figur und Gewicht aufrechterhalten. Wie Sie sehen können, gibt es hier eine ganze Reihe von Teufelskreisen. Wir sollten diese direkt angehen. So haben wir die beste Möglichkeit, diesen Kreislauf zu unterbrechen. Schließlich entwickelt der Therapeut in Zusammenarbeit mit der Patientin einen Plan zur Behandlung der Sorgen um Figur und Gewicht. Er beinhaltet die Anwendung zweier wichtiger komplementärer Strategien: Steigerung der Wichtigkeit anderer Bereiche für die Selbstbewertung. Das bedeutet, dass das Tortendiagramm der Patientin weitere und größere Tortenstücke braucht. Die Wichtigkeit, die der Figur und dem Gewicht sowie ihrer Kontrolle gegeben wird, kann dann nachlassen. Der erfolgreichste Weg dazu besteht darin, die Auswirkungen der Überbewertung anzugehen. In Bezug auf Figur beinhaltet das die Kontrolle der Figur oder Vermeidung der Figur sowie das Gefühl, dick zu sein. Im Hinblick auf das Gewicht geht es um häufiges Wiegen oder die Vermeidung, das Gewicht zu erfahren. Beides wurde in der ersten Phase thematisiert. Hinsichtlich der Kontrolle über das Essen geht es um restriktives Essen und Mangelernährung (s. dazu Kap. 9 u. 11). 8.2 Steigern der Bedeutung anderer Lebensbereiche Die Überbewertung von Figur und Gewicht führt dazu, dass andere Lebensbereiche, die sich positiv auf die Selbstbewertung auswirken können, an Bedeutung verlieren. Die anderen Bereiche werden entweder geringer in ihrer Anzahl, d. h., es gibt nur wenige Stücke im Tortendiagramm der Patientin. Oder sie haben eine geringere Bedeutung, d. h., die Tortenstücke sind kleiner. Angestrebt wird daher erstens, dass die Patientin beginnt, andere bedeutsame Lebensbereiche aufzu-