Klinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik Regulationsstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter: N. v. Hofacker Brixen, 5. April 2012 Vorübergehende Fütterprobleme im ersten Lebensjahr häufig Oft Teil von Regulationsstörungen mit zusätzlichen Symptomen in anderen Verhaltensbereichen Dichotomie in organische vs. nichtorganische Fütter- u/o Gedeihstörungen nicht mehr haltbar Fütterinteraktion bzw. Essverhalten zeigt i. d. R. erkennbare dysfunktionale Verhaltensmuster von Kind u/o Eltern Leitsymptome Essunlust und Nahrungsverweigerung Sehr wählerisches Essverhalten, bizarre Ernährungsgewohnheiten Grob altersunangemessenes Essverhalten und Kontext Rumination/Erbrechen Kau-, Saug- und Schluckprobleme Orofaziale Überempfindlichkeit/Abwehr, Widerstand, Nahrung aufzunehmen u/o herunterzuschlucken Wechselwirkung kindliches Temperament und elterliches Verhalten: Reaktion auf Neues Emotionale Grundstimmung Intensität der Reaktionen Anpassungsfähigkeit Mütterliche Ernährung in der Schwangerschaft und frühkindliche Geschmackspräferenzen Supertaster und ihre Vorlieben und Abneigungen 1
Kurzfristige Folgen Einfordern von übermäßiger Ablenkung als motivationale Unterstützung, ausreichend zu essen Kontinuierliche, nicht strukturierte Nahrungsangebote Anwendung von Druck/Zwang, Forcierung der Nahrungsaufnahme Verlust der kindlichen Selbstregulation der Nahrungsaufnahme Langfristige Folgen/Verlauf Verzögerung der geistigen Entwicklung Verhaltensprobleme Angststörungen Essstörungen im Kindes-, Jugend- und jungen Erwachsenenalter : Fütterstörung mit Beeinträchtigung der homöostatischen Regulation Beginn der Fütterprobleme 1. - 3. LM, meist im Neugeborenenalter Schwierigkeiten einen ausgeglichenen Wachzustand zu erreichen, in welchem das Füttern unproblematisch gelingt mangelnde Etablierung eines regelmäßigen, ruhigen Fütterrhythmus wechselnde Nahrungsmengen, -dauer und -zeit Gedeihen häufig beeinträchtigt : Fütterstörung mit Beeinträchtigung der Säuglings- Eltern- Reziprozität Beginn der Fütterprobleme 2. - 8. LM Mangel an altersentsprechender sozialer Wechselseitigkeit mit der primären Bezugsperson mangelnder Blickkontakt, aber Hypervigilanz wenn Personen auf Distanz mangelndes soziales Lächeln, mangelnde stimmliche Dialoge, streckt Arme nicht aus, wenn hochgenommen, nicht anschmiegsam Entwicklung und Gedeihen häufig beeinträchtigt Keine körperliche Erkrankung, keine tiefgr. Entwicklungsstörung 2
: : Infantile Anorexie Beginn der Nahrungsverweigerung 9. LM - 3. LJ Zeigt kaum Hungersignale oder Interesse an der Nahrung, spielt lieber, läuft umher und redet anstatt zu essen Kindliche Entwicklung i. d. R. normal Die Nahrungsverweigerung steht zeitlich nicht in Zusammenhang mit einem traumatischen Auslöser Keine körperliche Ursache Zusammenhang mit Temperamentseigenschaften Sensorische Nahrungsverweigerung verweigert bestimmte Nahrungsmittel aufgrund Konsistenz, Geschmack, Geruch, Textur, Temperatur Beginn oft beim Wechsel zu einem neuen Nahrungsmittel Temperament: Neophobie, Angst vor Neuem, 66-78% d. Varianz genetisch determiniert Grimassieren, Ausspucken, Würgen, Erbrechen Nahrungsmittel mit ähnlichem Aussehen, Farbe oder Geruch werden ebenfalls verweigert, Lebensmittelgruppen werden verweigert : : Sensorische Nahrungsverweigerung Abneigung, neue Nahrung zu probieren, isst bevorzugte Speisen problemlos Mögliche Verzögerung der mundmotorischen und/oder sprachlichen Entwicklung Im Vorschul- und Schulalter erhöhte Ängstlichkeit beim Essen, soziale Ängste beim Essen Keine traumatische Erfahrung als Ursache Keine Lebensmittelunverträglichkeit oder andere medizinische Ursachen Posttraumatische Fütterstörung Akuter Beginn, anhaltende Nahrungsverweigerung kann zu jeder Zeit in jedem Alter auftreten traumatisches Ereignis im Oro-Fazial-Pharyngeal-Bereich bzw. im Gastrointestinal-Trakt mit aversiven Erfahrungen Intubation, nasogastrale Sondierung Reflux Operationen Erbrechen/Würgen mit Erstickungsanfall Zwangsfütterung 3
: : Posttraumatische Fütterstörung Selektive oder generalisierte Nahrungsverweigerung Panische Abwehr beim Anblick von Nahrung, Löffel, steigert sich mit Annäherung der Nahrung vegetative Zeichen von Angst/Stress Orofaziale Abwehr Häufig Sondierungspflicht Fütterstörung bei medizinischen Begleiterkrankungen Beginn in jedem Alter wechselnde Intensität, abhängig von der zugrunde liegenden Problematik Mahlzeiten beginnen oft problemlos, im Verlauf dann aber Stress, zunehmende Verweigerung (z. B. bei Herzfehlern) Somatische Erkrankung steht in engem Zusammenhang mit Fütterproblematik Gedeihen meist beeinträchtigt Mit Besserung der Grunderkrankung Besserung der Fütterproblematik Anamnese Pädiatrisch-entwicklungsneurologisch-psychologische Anamnese einschließlich: Ernährungsanamnese Elterliche und familiale Belastungen Essstörungen in der Biographie der Mutter Elterliche Trennungs- und Verlusterfahrungen Diagnostik Somatische und psychische Diagnostik simultan statt sukzessiv! Anthropometrie Körperlich-neurologische Untersuchung Blutbild, Elektrolyte, Gesamteiweiß, Leber-/ Nierenwerte, Urin Falls in körperlicher Untersuchung + orientierendem Labor keine offensichtliche organische Ursache erkennbar, Wahrscheinlichkeit, daß weitere invasivere Untersuchungen organische Ursache finden lassen, äußerst gering (< 5%). Disziplinierte Diagnostik! Beobachtung einer Fütter-/Esssituation 4
Therapie - Fütter-/Essregeln Diagnostische Kriterien Eltern erleben Füttern als behandlungsbedürftiges Problem Fütterproblem besteht seit mindestens 1 Monat Füttern häufiger als alle 2 Stunden Fütterdauer > 45 Minuten Unterstützung der selbständigen Nahrungsaufnahme Mahlzeitendauer begrenzen bei posttraumatischer Fütterstörung ausreichend langes Bleiben am Tisch bei Infantiler Anorexie Vorzeitige Beendigung nach festen, angekündigten Regeln Klare Trennung Füttern/Spiel Positive Verstärkung erwünschter Verhaltensweisen Verstärkung des selbstregulierten Essens, nicht der Essensmenge Nahrung nicht als Belohnung einsetzen Therapie - Fütter-/Essregeln Ignorieren/Grenzsetzung bei unangemessenen Verhaltensweisen nicht mehr als 3 verschiedene Nahrungsangebote Kleine Portionen, Nachschlag je nach kindlichem Bedürfnis Essen am Familientisch: Lernen am Modell. Wichtig gerade auch bei sensorischer Nahrungsverweigerung Fütterstörung mit beeinträchtigter homöostatischer Regulation: Entlastung der Eltern Unterstützung der kindlichen Verhaltensregulation Berücksichtigung regulatorischer Probleme in anderen Bereichen Hierarchisierung der regulatorischen Probleme: nicht alle gleichzeitig behandeln! 5
Beeinträchtigte Säuglings- Eltern-Reziprozität Im Säuglingsalter meist intensive Zusammenarbeit mit sozialen Diensten, da häufig vernachlässigende Beziehungs- und Erziehungsbedingungen Arbeit an elterlicher Wahrnehmung der kindlichen Verhaltensbedürfnisse im weiteren Verlauf Therapie der zugrunde liegenden emotionalen Problematik im kinderpsychotherapeutisch-psychiatrischen multimodalen Setting Infantile Anorexie Ausreichend lange Mahlzeitendauer sehr wichtig Essen am Familientisch Kontrolle ablenkender Bedingungen, eher reizarme Essumgebung, soziale Interaktion als Anreiz, zu essen ev. kalorische Anreicherung in seltenen Fällen Steigerung des Appetits mit Cyproheptadin (Peritol) notwendig Sensorische Nahrungsverweigerung i. d. R. keine Mangelerscheinungen, kein subjektiver Leidensdruck, allenfalls soziale Probleme je früher um so besser zu behandeln ( sensible Phase d. Nahrungsakzeptanz 6. LM - Ende 2. LJ) im Kindesalter nur Behandlung, wenn extrem eingeschränkte Akzeptanz u/o soziale Probleme schrittweise gestufte Exposition neuer Nahrungsmittel mit Verstärkerplan Rotationen von neuen Nahrungsmitteln im Speisenplan Lernen am Modell Posttraumatische Fütterstörung Systematische Desensibilisierung, Angstexposition Mahlzeitendauer begrenzen Versuche des Floodings erfolgreich, aber ethisch fragwürdig frühzeitiger Verweis an spezielle Beratungsstellen im Kleinkindalter ev. passagere Fütterungen im Schlaf zur Löschung der konditionierten Nahrungsverweigerung 6