49. Internationaler Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung in Brixen (Südtirol) 20. bis 26. März 2016 Rationale Pneumoniediagnostik und -therapie Ulrich Heininger
Warnung Dieser Vortrag erzeugt möglicherweise Frustrationen, Nervosität und Verzweiflung!
Fall 8 jähriges Mädchen, seit 10 Tagen erkältet Seit 3d progredient reduzierter AZ ansteigendes Fieber (39,5 C), zunehmender Husten Vorstellung abends in der Klinik Auskultatorisch feinblasige RG rechts basal O2 Sättigung in Ruhe 94%, AF 22/min CRP 11 mg/l, BB: Leuk 13,7 x 10 9 /l (ANC: 8.99 x 10 9 /l) Diensthabendes Team veranlasst Röntgen-Thorax
Therapiebeginn mit Amoxicillin per os (7d) Kontrolle beim Kinderarzt in 7 Tagen
Definition Diffuse oder herdförmige, exsudative oder proliferative Entzündung der Lunge Roche Lexikon Medizin Akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes Diagnose: Pathologie! Wikipedia
Klinische Definition Infektion der unteren Atemwege! Tachypnoe/Dyspnoe Husten Fieber Auskultation Feigin et al, Textbook of PID, 2009
Klinischer Verdacht Laboruntersuchungen? Und jetzt? Röntgenbild? Antibiotikum? Abwarten (Allgemeinzustand?)? Wir brauchen einen Plan!
Diagnose
? Viral oder bakteriell? 1 2 3 Parainfluenza III RSV S. aureus 6 Monate 14 Monate 5 Monate 4 5 4½ Jahre Parainfluenza III 2 Jahre Adenovirus UKBB
Aetiologie der kindlichen Pneumonie, Finnland welche Erreger? Heinonen et al, Clin Microbiol Infect 2012
Aetiologie der kindlichen Pneumonie, Finnland Heinonen et al, Clin Microbiol Infect 2012
Diagnostischer Score Prädiktoren Nur BB? CRP? Procalcitonin?
Diagnostischer Score
Diagnostischer Score 125 Kinder, >1 Mo alt V.a ambulant erworbene Pneumonie (klinisch + radiologisch) Umfangreiche aetiolog. Abklärungen (N=67)
Diagnostischer Score
Diagnostischer Score
Diagnostischer Score CRP >100 mg/l +WBC >15 x 10 9 /L +PCT >1.0 ng/ml +BSG >65 mm/h LR+ 2.7 (Pneumokokken vs viral), LR+ 3.9 (Atyp. Pneumonie vs. viral) Höhere Cut-off Werte: Anstieg der Spezifität, Verlust an Sensitivität
Diagnostischer Score
Diagnostischer Score
Diagnostischer Score 175 Kinder, 1 Mo 5 Jahre alt, 1 Spital (Cordoba) Score entwickelt 136 Kinder, 1 Mo 5 Jahre alt, 1 Spital (Buenos Aires) Score validiert
Diagnostischer Score Bakterielle Pneumonie (27%): Klin. Symptome, radiolog. Befund, Bakteriennachweis aus Kultur (Blut /Pleura) oder Latexaggl. (Pleuraflüssigkeit) Viruspneumonie (73%): Klin. Symptome, radiolog. Befund, Virusnachweis aus NPS
Diagnostischer Score Prädiktoren
Diagnostischer Score Prädiktoren
Diagnostischer Score Prädiktoren
Diagnostischer Score Prädiktoren > >
Diagnostischer Score Prädiktoren
Score (-3 bis 15)
Problem: Ressourcen! Entscheidender Faktor im Score: radiolog. Diagnose!
Wie zuverlässig ist die radiologische Diagnose? Ein Radiologe beurteilt dasselbe Bild zweimal (Intra-Observer Zuverlässigkeit). Wie hoch ist der Anteil gleichbleibender Diagnosen? a) 99 % b) 95 % c) 90 % d) <90 %
Zuverlässigkeit der radiologischen Diagnose? 40 Thorax-Röntgenbilder, Sgl. <6 Mo mit V.a. untere Atemwegsinfektion 3 Pädiatrische Radiologen Standardisierte Beurteilung Davis et al, PIDJ 1996;15:600-4
Radiolog. Pneumoniediagnostik Intra-Observer Validität Kappa Überblähung Peribronchiale Wandverdickung Perihiläre Zeichnungsvermehrung Atelektase(n) Infiltrat(e) 0.85 0.76 0.87 0.86 0.91 Davis et al, PIDJ 1996;15_600-4
Wie zuverlässig ist die radiologische Diagnose? Ein Radiologe beurteilt dasselbe Bild zweimal (Intra-Observer Zuverlässigkeit). Wie hoch ist der Anteil gleichbleibender Diagnosen? a) 99 % b) 95 % c) 90 % d) <90 %
Radiolog. Pneumoniediagnostik Inter-Observer Validität Kappa Überblähung Peribronchiale Wandverdickung Perihiläre Zeichnungsvermehrung Atelektase(n) Infiltrat(e) 0.83 0.55 0.82 0.78 0.79 Davis et al, PIDJ 1996;15_600-4
Therapie Adäquate Flüssigkeitszufuhr O 2 Supplementierung bei Bedarf Antibiotikum?
Therapie H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus: Amoxicillin (+Clav.) oder staph.-wirksames Oralcephalosporin Mykoplasmen/Chlamydien: Makrolid P.o. oder i.v.? Individuelle Entscheidung! DGPI Handbuch 2013
Therapie Lobärpneumonie
Blutkultur positiv: S. pneumoniae
Therapie Lobärpneumonie Amoxicillin (+Clav.) oder staph.- wirksames Oralcephalosporin
Therapie Alle anderen mit Entscheid für Antibiotikum < 5 Jahre: Amoxicillin (+Clav.) oder staph.-wirksames Oralcephalosporin > 5 Jahre: wie oben oder Makrolid oder beides kombiniert! DGPI Handbuch 2013
Therapie i.v. oder p.o.?
Therapiedauer? Unkompliziert: 5 (-7) Tage Schwere Formen: >10 Tage Mykoplasmen: >10 Tage Abszedierend: >21 Tage Cave: Empirisch erhoben! DGPI Handbuch 2013
Fall 2 Tage später beim Kinderarzt («Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser»): deutlich besser Nach 1 Woche: Kind wieder gesund, Antibiotikumstopp Keine Laborkontrolle, keine Röntgenkontrolle
Management der Pneumonie Fazit Diagnostik und Therapie sind eine Crux kein Goldstandard Anamnese, lokale Epidemiologie, Laborwerte (BB; CRP, PCT ), Röntgenbilder sind Mosaiksteine Erfahrung und klinischer Blick
Nicht minder als das Wissen möcht ich das Zweifeln missen Michel de Montaigne 1533-1592