Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis Arnd Heiligenhaus, Kirsten Minden, Dirk Föll, Uwe Pleyer

ÜBERSICHTSARBEIT Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis Arnd Heiligenhaus, Kirsten Minden, Dirk Föll, Uwe Pleyer ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist mit einer Prävalenz von 10/100 000 die häufigste Systemerkrankung, die einer Uveitis im Kindesalter zugrunde liegt. Oft entwickeln sich schwere Entzündungsverläufe und visusgefährdende Komplikationen. Methode: Basierend auf der S2k-Leitlinie zur Diagnostik und antientzündlichen Therapie der Uveitis bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen im Kindesalter wurde eine selektive Literaturrecherche bis zum 18. 8. 2014 durchgeführt. Ergebnisse: Eine Uveitis tritt bei etwa jedem zehnten Patienten mit JIA auf. Unverzüglich nach der Diagnose einer JIA müssen regelmäßige augenärztliche Kontrollen beginnen. In 75 80 % der Fälle sind Mädchen betroffen. Bei 70 90 % aller Patienten werden antinukleäre Antikörper nachgewiesen. Der Beginn der JIA im Kleinkindalter erhöht das Uveitisrisiko. Zur Behandlung wurden bisher nur eine kleine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) und wenige prospektive Studien veröffentlicht. Topische Kortikosteroide sollten zur initialen Therapie eingesetzt werden. Eine systemische Immunsuppression ist erforderlich, wenn keine Reizfreiheit erzielt wird, neue Komplikationen auftreten, die Steroide zu hoch dosiert werden müssen oder Nebenwirkungen der Steroidtherapie auftreten. Konventionelle und biologische immunmodulierende Substanzen können bei unzureichendem Effekt im Sinne einer Eskalationstherapie eingesetzt werden. Die Behandlung kann das Uveitisrisiko und Folgekomplikationen mindern und damit die Visusprognose verbessern. Schlussfolgerung: Zur Verbesserung der Langzeitprognose sollten schwer Erkrankte in Kompetenzzentren versorgt werden. Wegen des chronisch aktiven Entzündungsverlaufes und des hohen Risikos für sehgefährdende Komplikationen ist eine multidisziplinäre und individualisierte Behandlung erforderlich. Prospektive populationsbasierte Register und eine Intensivierung der Grundlagenforschung von Biomarkern zur Vorhersage von Krankheitsmanifestation, Prognose, Gewebeschaden und therapeutischem Ansprechen können zur weiteren Optimierung der Therapie beitragen. Zitierweise Heiligenhaus A, Minden K, Föll D, Pleyer U: Uveitis in juvenile idiopathic arthritis. Dtsch Arztebl Int 2015; 1: 92 100. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0092 Augenabteilung am St. Franziskus Hospital, Uveitis-Zentrum, Universität Duisburg-Essen: Prof. Dr. med. Heiligenhaus Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Universitätsmedizin Berlin: PD Dr. med. Minden Klinik für Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Universitätsklinikum Münster: Prof. Dr. med. Föll Universitätsaugenklinik, Charité, Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Pleyer Unter dem Begriff Uveitis werden Entzündungen unterschiedlicher Ätiologie des Augeninneren zusammengefasst. Intraokulare Entzündungen treten im Kindesalter seltener auf als bei Erwachsenen. Ihre Prävalenz wird bei Kindern und Jugendlichen bis zum 16. Lebensjahr in Europa auf 25 30/100 000 geschätzt (1 3, e1), so dass dem Erkrankungskomplex ein orphan disease -Status zukommt. Das Erkrankungsspektrum umfasst neben Infektionen die Uveitis bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bei Kindern sowie Uveitis-Maskierungssyndrome (Kasten 1, Tabelle 1, Kasten 2). Eine sorgfältige ätiologische Abklärung ist deshalb erforderlich. Diese orientiert sich an der anatomischen Uveitisform, der Anamnese und der klinischen Verdachtsdiagnose (siehe interdisziplinäre S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis; AWMF-Register Nr. 045/0) (e2, e3). Die häufigste einer Uveitis bei Kindern zugrundeliegende Erkrankung ist die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) (1, 3, 4). Die JIA-assoziierte Uveitis wird prognostisch als besonders ungünstig eingeschätzt und hat eine hohe Komplikationsrate (2, 3, 5). Sie ist mit weitreichenden Folgen für die Betroffenen und erheblichen sozioökonomischen Belastungen verbunden (2, 6, 7, e4). Frühdiagnostik und eine rasche, adäquate interdisziplinäre Betreuung sind von entscheidender Bedeutung für die Langzeitprognose. Im Gegensatz zur intraokularen Entzündung beim Erwachsenen werden bei JIA-assoziierter Uveitis selten Beschwerden geäußert und es liegt äußerlich kein erkennbarer Reizzustand vor (2, 3, 5). Daher ist eine erhöhte Aufmerksamkeit in allen medizinischen Bereichen geboten. Die vorliegende Arbeit stützt sich auf eine ausführliche Literaturrecherche, Metaanalysen und aktuelle Leitlinien. Dem Leser werden die Standards zur Diagnostik und Therapie der JIA-assoziierten Uveitis sowie die Perspektiven für die künftige Patientenversorgung vermittelt. Epidemiologie Die JIA ist mit einer Prävalenz von 0,1 % die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter (8, e5). Sie beschreibt eine Gruppe von chronischen Gelenkerkrankungen unbekannter Ursache, die vor dem 16. Lebensjahr auftreten und mindestens 6 Wochen bestehen (4). Nach der aktuellen International League of Associations for Rheumatology(ILAR)-Klassifikation (4) werden auf 92 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015

der Basis von klinischen Merkmalen (zum Beispiel der Zahl befallener Gelenke, extraartikuärer Manifestationen, dem Vorhandensein von Rheumafaktoren) in den ersten sechs Krankheitsmonaten sieben Subgruppen kategorisiert. Die Angaben zur Uveitishäufigkeit bei der JIA (4 24 %) variieren aufgrund von Zentrumscharakteristiken und geografischen Variationen erheblich (3, 5). Das Uveitisrisiko ist bei Nordeuropäern höher als bei Asiaten (3). In einer Metaanalyse wurde die weltweite Inzidenz auf 8,3 % geschätzt (5). Eine aktuelle multizentrische Erhebung in Kanada ermittelte eine Rate neu aufgetretener Uveitismanifestationen nach Diagnosestellung der JIA von 2,9 % pro Jahr für die ersten drei Erkrankungsjahre (e6). In der Bundes - republik tritt innerhalb einer durchschnittlichen Krankheitsdauer der JIA von vier Jahren bei etwa jedem zehnten JIA-Patient eine Uveitis auf (3, 9). Allen Analysen zufolge beeinflusst der JIA-Subtyp die Uveitishäufigkeit entscheidend (3, 5). Aus der bundesweit durchgeführten Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher geht hervor, dass bei etwa drei Viertel der JIA-Patienten mit Uveitis eine Oligoarthritis vorliegt (Tabelle 2). Die systemische juvenile idiopathische Arthritis oder die Rheumafaktor-positive Polyarthritis sind hingegen selten (< 1 %) von einer Uveitis begleitet (3, 5, 9, 10). Die intraokulare Entzündung wird meist zwischen dem vierten und sechsten Lebensjahr diagnostiziert (2, 5, 9, 10). Bei der Hälfte der Patienten wird die Uveitis kurz vor oder innerhalb von vier bis fünf Monaten nach Beginn der Arthritis manifest, bei etwa 75 % innerhalb eines Jahres, bei 90 % der Kinder innerhalb von vier Jahren, nur bei 3 5 % vor beziehungsweise fünf oder mehr Jahre nach Arthritisbeginn (9, 10). Bei etwa 75 % der Kinder tritt die Entzündung bilateral gleichzeitig oder innerhalb weniger Monate nacheinander auf. Sehr selten ist bei Kindern mit initial einseitiger Uveitis nach mehr als zwölf Monaten mit einer Beteiligung des Partnerauges zu rechnen (8, 11). Risikofaktoren für die Manifestation Lebensalter bei Arthritisbeginn Bei früher Arthritismanifestation ist das Uveitisrisiko auffällig erhöht. Während das durchschnittliche Erstmanifestationsalter einer JIA zwischen sechs und sieben Jahren liegt, erkranken Kinder, die eine zusätzliche Uveitis entwickeln, bereits im vierten bis fünften Lebensjahr (9 11). Geschlecht Die JIA-assoziierte Uveitis wird deutlich häufiger bei Mädchen (75 80 %) beobachtet. Da das bevorzugte Auftreten bei Mädchen auch das Gesamtkollektiv der JIA-Patienten mit hohem Uveitisrisiko betrifft, wird sie nicht als eigenständiger Risikofaktor gewertet (5, 9, 10). KASTEN 1 Ursachen infektiöser Uveitis im Kindes- und Jugendalter Anteriore Uveitis Herpes-simplex-Virus Varicella-Zoster-Virus Cytomegalie-Virus Tuberkulose Borreliose Lues Intermediäre Uveitis Tuberkulose Borreliose Posteriore Uveitis Herpes-simplex-Virus Varicella-Zoster-Virus Toxoplasmose Toxocariasis humanes Immundefizienzvirus (HIV) Lues Antinukleäre Antikörper Antinukleäre Antikörper (ANA) werden häufiger bei JIA mit Uveitis (70 90 %) nachgewiesen als bei JIA ohne Uveitis (30 42 %) (9, 10). Die kumulative Inzidenz der Uveitis ist bei den ANA-positiven Patienten signifikant höher als bei ANA-negativen (5). Die Höhe des ANA-Titers korreliert jedoch nicht mit dem Risiko für die Entwicklung oder dem Schweregrad einer Uveitis (5, 9). Genetische Faktoren Eine Reihe genetischer Marker sind mit dem häufigeren Auftreten einer Uveitis bei der JIA assoziiert. Aktuelle Hinweise betreffen den HLA-DRB1*11- und -13-Locus (Odds Ratio: 3,4) (e7, e8). Interessanterweise scheinen die verschiedenen Risikofaktoren in ethnisch differenten Bevölkerungen unterschiedliche Bedeutung zu haben (e9). Klinisches Bild Entsprechend der internationalen Standardization of Uveitis Nomenclature(SUN)-Klassifikation () zur Einteilung intraokularer Entzündungen besteht bei der JIA typischerweise eine rezidivierende, nichtgranulomatöse, anteriore Uveitis. Die Entzündung betrifft primär das vordere Augensegment, sekundär resultiert eine Störung der Blut-Kammerwasser- und Retinaschranke. Der Beginn der Uveitis und der nachfolgenden Schübe wird charakteristischerweise bei über 85 % weder vom Kind noch von den Eltern bemerkt (5, 9, Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015 93

TABELLE 1 Wichtige immunvermittelte Uveitis-assoziierte Erkrankungsentitäten im Kindes- und Jugendalter (zitiert aus der interdisziplinären S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA); AWMF-Register Nr. 045/0 Erkrankung Uveitis-Häufigkeit und klinische Präsentation Supportive Labormarker Klinische Symptomatik am Auge 1 JIA 1.1 RF-negative Polyarthritis 5 10 %, oft beidseitig ANA (30 %) asymptomatisch 1.2 RF-positive Polyarthritis 1.3 systemische Arthritis sehr selten sehr selten IgM-RF 0 1.4 Oligoarthritis Beginn Kleinkindalter: 10 40 %, oft beidseitig Beginn im Kleinkindalter: ANA 70 90 % Beginn im Kleinkindalter: asymptomatisch persistierende Oligoarthritis 10 20 % extended Oligoarthritis 20 40 % 1.5 Psoriasis-Arthritis a) Beginn im Kleinkindalter: bis 20 %, oft beidseitig b) Beginn im Schulkindalter: 10% a) ANA 60 70 % b) ANA 10 % a) asymptomatisch b) asymptomatisch oder symptomatisch 1.6 Enthesitis-assoziierte Arthritis 20 %, wechselseitige Schübe HLA-B27 symptomatisch 2 juvenile ankylosierende Spondylitis 20 25 %, wechselseitige Schübe HLA-B27 symptomatisch 3 reaktive Arthritis HLA-B27 symptomatisch 4 entzündliche Darmerkrankungen bis 10 15 %, wechselseitige Schübe HLA-B27 asymptomatisch oder symptomatisch 5 Sarkoidose 5a Blau-Syndrom 60 70 % (infantile Sarkoidose), oft beidseitig, Blau-Syndrom familiär Mutation im NOD2-Gen asymptomatisch 6 Morbus Behçet 10 50 %, oft beidseitig HLA-B51 (40 60 %) a) anteriore Uveitis Panuveitis symptomatisch b) posteriore Uveitis asymptomatisch 7 systemische Vaskulitiden, Kollagenosen unklar ANCA, ANA, dsdns Antikörper symptomatisch, asymptomatisch 8 Lyme-Arthritis unklar Serologie, Westernblot a) anteriore Uveitis symptomatisch b) posteriore Uveitis asymptomatisch 9 CINCA/NOMID 40 60 %, oft beidseitig Mutation im NLRP3-Gen a) anteriore Uveitis: asymptomatisch oder symptomatisch b) intermediäre/posteriore Uveitis: asymptomatisch ANA, antinukleäre Antikörper; HLA, human leukocyte antigen ; RF, Rheumafaktor; ANCA, anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper; CINCA, chronisch-infantil neuro-kutaneo-artikulär; NOMID, neonatal onset multisystem inflammatory disease 10). Dabei muss bedacht werden, dass die JIA-assoziierte Uveitis am häufigsten bei frühkindlichen JIA- Formen auftritt und diese sehr jungen Patienten auch bei fortgeschrittener Visusminderung selten Beschwerden äußern. Insofern birgt diese Uveitisform ein höheres Risiko einer verspäteten Diagnosestellung als die akute Uveitis (e10), die typischerweise bei der Enthesitis-assoziierten Arthritis gesehen wird (5, 9, 10). Auch schwere intraokulare Entzündungen bleiben in der Regel ohne äußerlich erkennbaren Reizzustand (Symp tom armut) und können nur vom Augenarzt mit der Spaltlampe erkannt werden. Um eine Uveitis möglichst früh zu erkennen, müssen alle Patienten mit dringendem JIA-Verdacht oder bereits gesicherter juveniler idiopathischer Arthritis augenärztlich untersucht werden. Komplikationen Verklebungen zwischen Iris und Linse (hintere Synechien) entstehen bei hoher Entzündungsaktivität durch Fibrinexsudation. Sie sind eine häufige Komplikation und beschleunigen die Linsentrübung (Katarakt) (11, 13) (Abbildung). Die Kataraktbildung als häufigste visusmindernde Komplikation (19 81 %) wird durch die chronische Entzündung und intensive topische und/oder systemische Kortikosteroidtherapie gefördert (5). Zudem sind okuläre Hypertension (Tensio 22 mm Hg) und der sekundäre grüne Star (Sekundärglaukom) mit Sehnervenschaden und Gesichtsfelddefekt typische und häufige Komplikationen (10 40 %) (14, 15). Mit neuen, nichtinvasiven Verfahren zur Netzhautuntersuchung (sogenannte optische Kohärenztomographie) wurden entzündliche 94 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015

Makulaödeme viel häufiger als früher angenommen nachgewiesen (16, e11). Schweren Entzündungen im Ziliarkörper können visusmindernde entzündliche Glaskörperinfiltrationen, okuläre Hypotonien und eine Augenschrumpfung (Phthisis bulbi) folgen. Entwickeln sich Trübungen der optischen Medien bereits im Vorschulalter, bergen sie das Risiko einer Amblyopie. Bereits bei Erstdiagnose einer Uveitis weisen 20 45 % der Patienten Komplikationen auf (9, 10). Noch vor 2 3 Dekaden wurde bei chronischem Entzündungsverlauf über Komplikationsraten von 60 90 % nach 6 10 Jahren berichtet (17, e, e13). Die Komplikationshäufigkeit und die Erblindungsrate konnten in den letzten Jahren deutlich gesenkt werden (5, 18, 19). Trotzdem ist mit der JIA-assoziierten Uveitis weiterhin eine große Gefahr von Spätfolgen und für das Sehvermögen verbunden (13, 20). Als wichtige Prädiktoren für einen komplizierten Uveitisverlauf und Visusminderung haben sich Synechien, ein hoher Entzündungsgrad (Vorderkammerzellzahl > 2+) (), dichte Glaskörperinfiltrationen, Katarakt, Glaukom und Makulaödem herausgestellt (2, 9, 11, 13). Weitere Indikatoren für eine schlechte Visusprognose sind die Uveitismanifestation im frühen Lebensalter und ein kurzes Intervall zwischen Arthritis- und Uveitismanifestation. Besonders ungünstig ist die Prognose, wenn die Uveitis bereits vor der Arthritis beginnt (11, 13, 20 22, e14, e15). Das Risiko für visusmindernde Komplikationen ist bei JIA-Patienten mit symptomatischer Uveitis (< 15 % der Fälle, 40 % HLA-B27-positiv) geringer (e10). Diese Kinder weisen mehrheitlich eine Enthesitis-assoziierte Arthritis auf, welche sich im spä - teren Schulalter manifestiert und häufiger Jungen betrifft (e10). Bei dieser treten typischerweise uni - laterale akute anteriore Uveitiden mit schubför - migem Verlauf auf (e10). Zu den Leitsymptomen zählen Schmerz, Rötung, Lichtscheue und Visusminderung. Die Prognose ist meist gut, da oft eine frühzeitige augenärztliche Untersuchung und Behandlung erfolgt (23). Diagnostik Die aktuell empfohlenen und dem Uveitisrisiko der einzelnen JIA-Kategorien angepassten Intervalle für das Uveitisscreening fasst Tabelle 3 zusammen. Das Screening zielt auf das Erkennen der Uveitis ab, bevor sich irreversible Folgeschäden entwickelt haben. Die Routineuntersuchungen mit Anamnese, Visus, Spaltlampe, Tonometrie und Funduskopie können in allen Augenarztpraxen erfolgen. Bei klinischem Verdacht auf Komplikationen sind weitere befundorientierte Zusatzuntersuchungen erforderlich (siehe AWMF-Register Nr. 045/0). KASTEN 2 Differenzialdiagnosen (Uveitismaskierungssyndrome) (e3) maligne Krankheitsbilder Retinoblastom leukämische Infiltrate Medulloepitheliom nichtmaligne Krankheitsbilder Morbus Coats juveniles Xanthogranulom persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper Ablatio retinae Astrozytome kavernöses retinales Hämangiom Frühgeborenen-Retinopathie Morbus Norrie Incontinentia pigmenti Netzhaut-Aderhaut-Kolobom Antientzündliche Therapie Die JIA-assoziierte Uveitis wird derzeit als multifaktorielle Autoimmunerkrankung mit Störungen von angeborenen und erworbenen Immunreaktionen bei genetisch Prädisponierten verstanden (e16). Bei unvollständig geklärter Ätiopathogenese wird heutzutage eine sich an der Aktivität der Uveitis, den Komplikationen und am Risiko für eine irreversible Sehminderung orientierende entzündungshemmende Therapie durchgeführt (IIIA). Diese strebt an, das Sehvermögen zu erhalten, den akuten Schub und etwaige Komplikationen zu behandeln, Rezidive und Folgeschäden sowie unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden (IIIA). Die Behandlung muss individuell konzipiert werden. Der Verlauf der entzündlich-rheumatischen Grund erkrankung ist zu be- TABELLE 2 Kumulative Uveitisinzidenz in den einzelnen Subgruppen der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)* JIA-Subgruppen systemische Arthritis persistente Oligoarthritis extended Oligoarthritis RF-negative Polyarthritis RF-positive Polyarthritis Psoriasisarthritis Enthesitis-assoziierte Arthritis andere JIA Patienten mit Uveitis n (%) 4 (2,0) 289 (13,5) 92 (19,1) 59 (6,5) 3 (2,2) 15 (4,5) 31 (6,2) 15 (8,2) Uveitisrisiko (univariate Analyse) *Datenquelle: bundesweite Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher des Jahres 20, Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin, 61 dokumentierende Einrichtungen (e28) KI, Konfidenzintervall; OR, Odds Ratio; RF, Rheumafaktor OR 1,0 7,7 11,7 3,4 1,1 2,3 3,3 4,4 95-%-KI 2,8 20,9 4,2 32,2 1,2 9,5 0,2 5,0 0,8 7,2 1,1 9,3 1,4 13,6 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015 95

Abbildung: Spaltlampenbefund bei einem 6-jährigen Mädchen mit JIA-assoziierter Uveitis. Posteriore Synechien und Katarakt. Typisch: äußerlich kein erkennbarer Reizzustand. rücksichtigen. JIA-Kinder mit Uveitis und Prädiktoren für eine drohende Visusminderung sollten durch einen Augenarzt mit besonderer Erfahrung mit dem Krankheitsbild (Uveitiszentrum) und einen Kinderrheumatologen gemeinsam betreut werden. Da bisher nur eine kleine randomisierte kontrollierte Studie und wenige prospektive vergleichende Untersuchungen zur Therapie bei Kindern mit Uveitis bei JIA vorliegen, basieren die aktuellen Behandlungsempfehlungen überwiegend auf dem Konsensus in einem deutschsprachigen Leitlinienprozess (AWMF-Register Nr. 045/0) (24). (Evidenzgrade I III und Empfehlungsgrade A, B, 0; siehe etabellen 1 und 2). Eine aktive Uveitis muss behandelt werden (IA). Topische Steroide sollten als initiale Therapie einge- setzt werden (IA). Nichtsteroidale Antiphlogistika sind nicht als Monotherapie der aktiven Uveitis einzusetzen (IB). Eine systemische Immunsuppression ist erforderlich, wenn mit topischen Steroiden innerhalb von drei Monaten keine Reizfreiheit erzielt wird, neue Komplikationen entstehen, die Kortiko - steroide in zu hoher Dosis gegeben werden müssen oder medikamentenbedingte Nebenwirkungen auftreten (IIIA) (Grafik) (24). Die Therapie kann bei sehr hohem Entzündungsgrad früher intensiviert werden (IIIA). Immunmodulierende krankheitsmodifizierende Substanzen (DMARD, disease modifying antirheumatic drug ) haben häufig nicht nur einen steroidsparenden Effekt, sondern verbessern auch den langfristigen Uveitisverlauf (IIIA) (19). Die bevorzugte DMARD ist derzeit Methotrexat (IIIA) (e17, e18). Bei unzureichendem Effekt nach vier Monaten sollte eine weitere konventionelle oder biologische DMARD eingesetzt werden (IIA). Aktuell wird in dieser Situation der TNF-alpha Inhibitor Adalimumab präferiert (IIA) (25, 26, e19, e20). Für das derzeit bei der JIA am häufigsten angewandte biologische DMARD Etanercept konnte unter anderem in der bisher einzigen randomisierten kontrollierten Studie keine gute Wirksamkeit nachgewiesen werden (e21). Bei Therapieversagen werden andere nicht-biologische (Azathioprin IIIB, Mycophenolat-Mofetil III0, Leflunomid III0) oder biologische DMARDs (Abatacept III0, Tocilizumab IIIB, Rituximab IIIB) (27 29) eingesetzt. Keine der genannten DMARDs ist explizit für die Behandlung der JIA-assoziierten Uveitis zugelassen, wohl aber Methotrexat, Adalimumab, Abatacept und Tocilizumab für die Therapie TABELLE 3 Augenärztliche Kontrollintervalle bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)* JIA-Subgruppe ANA Alter bei JIA Beginn (in Jahren) JIA Dauer (in Jahren) Empfohlene Screeningintervalle (in Monaten) 4 3 6 > 4 6 + 7 OA, RF-PA, PsA, AA > 6 2 > 2 6 6 4 > 4 6 > 6 EAA RF+ PA, Sys A Patienten mit Uveitis dem Verlauf entsprechend *Die Kontrollintervalle beziehen sich auf Kinder ohne bisherige Uveitismanifestation (9). ANA, antinukleäre Antikörper; Sys A, systemische Arthritis; OA, Oligoarthritis; RF-PA, Rheumafaktor-negative Polyarthritis; RF+PA, Rheumafaktor-positive Polyarthritis; EAA, Enthesitis-assoziierte Arthritis; PsA, Psoriasisarthritis; AA, andere Arthritis, nicht anwendbar 96 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015

GRAFIK Aktive Uveitis Schritt I: Beginn der Therapie prognostische Faktoren für drohende Visusminderung: schlechter Ausgangsvisus, Hypotonie, Glaukom, Katarakt, Makulaödem, dichte Glaskörpertrübung nicht vorhanden lokale Kortikoide (Prednisolonacetat 1 %) Dosis: im Schub: 1. 3. Tag 2-stdl. bis stdl., dann entsprechend dem Schweregrad reduzieren REIZFREI vorhanden lokale Kortikoide (Prednisolonacetat 1 %) Dosis: im Schub: 1. 3. Tag 1- bis 2-stdl., dann entsprechend Schweregrad reduzieren systemische Kortikoide (Prednisolon) Dosis: p. o. initial 1 2 mg/kg KG, p. o. reduzieren 0,15 mg/kg KG innerhalb 4 Wochen, Anwendung möglichst auf wenige Wochen befristen. Oder i. v. Puls mit Methylprednisolon 20 30 mg/kg KG REIZFREI nicht reizfrei oder reaktiviert bei Dosis > 3 Tropfen oder 0,15 mg/kg KG Prednisolon oder bei Neuauftreten von Komplikationen Schritt II: Nach ca. Wochen (nach Klinik auch eher) Methotrexat Dosis: 15 mg/m 2 pro Woche, s.c. oder oral (bevorzugtes Immunsuppressivum) oder Azathioprin Dosis: 2 3 mg/kg KG oral lokale Kortikoide (Prednisolonacetat 1 %) 3 Tropfen zusätzlich, möglichst wenig, je nach Klinik REIZFREI nicht reizfrei oder reaktiviert oder bei Neuauftreten von Komplikationen Schritt III: Nach ca. 16 Wochen (nach Klinik auch eher) zusätzlich Adalimumab Dosis: 24 mg/m 2 s. c alle 2 Wochen (bevorzugter TNF-α-Inhibitor) oder Infliximab Dosis: 3 10 mg/kg KG i. v. alle 4 8 Wochen oder Cyclosporin A Dosis: initial 3 mg/kg KG oral lokale Kortikoide (Prednisolonacetat 1 %) 3 Tropfen zusätzlich möglichst wenig, je nach Klinik Therapiealgorithmus bei JIA-assoziierter Uveitis (zitiert aus AWMF-Register Nr. 045/0) Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015 97

KASTEN 3 Bedürfnisse und Perspektiven für die Zukunft Definition besserer Outcome-Indikatoren, um Risikopatienten früh herauszufiltern (aktuelle Studie der Multinationalen Interdisziplinären Working Group for Uveitis in Childhood) Erforschung von Biomarkern zur Vorhersage von Krankheitsmanifestationen, Prognose, Gewebeschaden und therapeutischem Ansprechen Zeitnahe Zulassung der Standardmedikamente (zum Beispiel TNF-alpha-Inhibitoren) und weiterer wirksamer Medikamente als Orphan-Drug erforderlich Realisierung medizinisch begleitender Komplextherapien zur Besserung des Krankheitsverlaufs, der Lebensqualität und Eingliederung der chronisch Erkrankten in die Gesellschaft der polyartikulären JIA. Ciclosporin A hat bei der JIA-assoziierten Uveitis nur eine geringe Wirksamkeit und sollte nicht als primäres Immunsuppres - sivum eingesetzt werden (IIIA) (e22). Die intra - vitreale operative Medikamenteneinbringung von Kortikosteroiden (e23) wird im Expertenkreis nur als Rescueverfahren eingeschätzt (IIIA). Monitoring von Erkrankungsverlauf und Entzündungsaktivität Bei Patienten mit bekannter Uveitis orientieren sich die augenärztlichen Kontrollintervalle am individuellen Verlauf. Patienten mit hohem Entzündungsgrad und bestimmten Komplikationen (zum Beispiel Glaukom) müssen eventuell vorübergehend täglich kontrolliert werden (24). Als wichtige Parameter zur Verlaufsbeurteilung der Uveitis werden Visus, spaltlampenmikroskopisch bestimmte Zellzahl in der Vorderkammer und Komplikationen angesehen (, 30). Zudem sollten Aktivität, Schwere und Funktionseinschränkungen im Alltag durch die JIA und die Uveitis mit evaluierten Messinstrumenten eingeschätzt werden (30). Darüber hinaus gilt es im Krankheitsverlauf auch die globale und uveitisbezogene Lebensqualität zu beurteilen (6, 30). Insbesondere beim Absetzen der immunsuppressiven Therapie besteht Unsicherheit über die optimale Vorgehensweise. Das Rezidivrisiko scheint um 90 % reduziert, wird über drei Jahre und länger bzw. mindestens zwei weitere Jahre nach Erreichen einer Entzündungsfreiheit mit Methotrexat behandelt (31). Verlässliche Biomarker zur Beurteilung der Entzündungsaktivität werden gesucht, um das Rezidivrisiko nach dem Absetzen von DMARDs zu senken. Vielversprechende Kandidaten hierfür scheinen nach ersten Studiendaten zur JIA die Myeloid-related proteins (MRP)-8 und MRP14 zu sein (32, e24). In einer ersten Studie bei Patienten mit JIA-assoziierter Uveitis korrelierten die MRP8/14-Serumspiegel unabhängig voneinander mit der Aktivität der Arthritis und der Uveitis (e25). Management von visusgefährdenden Komplikationen Die Kataraktoperation ist wegen der begleitenden Folgeschäden im vorderen Augenabschnitt (zum Beispiel Synechien, Glaskörpertrübungen) technisch anspruchsvoll. Bei Kleinschnitttechnik und kompletter perioperativer Entzündungskontrolle kann in spezialisierten Zentren heute eine Implantation von Intraokularlinsen bei ausgewählten Patienten ab dem Schulalter vertreten werden (IIIB) (33 35, e26). Das Glaukom kann oft auch mit den verfügbaren drucksenkenden Medikamenten nicht suffizient eingestellt werden, so dass ein chirurgisches Vorgehen erforderlich wird (15, 36). Derzeit werden filtrierende Eingriffe mit intraoperativer topischer Applikation von Antimetaboliten (IIIA) sowie Drainageimplantate (IIIA) favorisiert. Das Makulaödem bei Uveitis bedarf einer konsequenten Behandlung. Entsprechend einer aktuellen Stellungnahme der ophthalmologischen Fachgesellschaften in Deutschland (e27) sollte die Augenentzündung nach den aktuellen Standards therapiert werden. Nach Therapieversagen mit Acetazolamid (I0), eventuell parabulbären (IIA) und/oder systemischen Kortiko steroiden (IIA) folgt eine intravitreale Gabe von Kortikosteroiden (IA) oder anti-vascular endothelial growth factor (anti-vegf) (IB) (e27). Prognose Im Vergleich zur intraokularen Entzündung bei Erwachsenen ist die Visusprognose bei der JIA-assoziierten Uveitis weiterhin schlechter (2, 3, 5, 13). Ein Drittel der Kinder erleidet eine ein- oder beidseitige Sehminderung. Während die Erblindungsrate Anfang der 1990er Jahre aber noch mit 18 % der betroffenen Augen beziffert wurde, wird sie aktuell auf 5 % geschätzt (5). Dies wird dem besseren Uveitisscreening mit konsekutiv früherer Diagnosestellung der Uveitis zugesprochen. Hier fällt dem Pädiater und eventuell auch dem Hausarzt eine elementare Rolle in der Erblindungsprävention zu. Zudem sind die Vorteile einer konsequenten Unterdrückung der Entzündung offenkundig (19, e28). In einer Kohorte von Patienten mit JIA-assoziierter Uveitis in der multizentrischen Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE)-Study waren die Kontrolle von Entzündung und die Verwendung von Immunsuppressiva signifikant mit einem reduzierten Risiko für eine Visusminderung verbunden (19). Wünschenswert ist daher, dass diese effektiven Medikamente den Patienten mit schwerem Krankheitsverlauf nicht vorenthalten werden. Bei leitlinienorientierter Verwendung sollte eine Kostenerstattung durch die Krankenkassen erfolgen. Der Langzeitverlauf ist bei früher Einbindung eines Uveitiszentrums nachweislich besser (2, e14). Nach einer aktuellen Studie trat eine Uveitis bei JIA-Patienten, die früh nach Arthritisbeginn mit Methotrexat behandelt wurden, innerhalb der ersten Krankheitsjahre nur halb so häufig wie bei nicht immunsuppressiv behandelten JIA-Patienten auf (37). 98 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015

Entsprechend könnte neben den bisherigen Indikationen (hohe Aktivität und ungünstige Prognose der Arthritis) die Uveitisprophylaxe eine weitere Indikation für eine initiale Therapie mit Methotrexat darstellen. In der Vergangenheit wurde davon ausgegangen, dass die Entzündung in den Gelenken und den Augen mit der Pubertät ausbrennt. Neuere Untersuchungen bei Erwachsenen mit JIA zeigen hingegen Remissionsraten der Arthritis von 40 60 % (38) und der Uveitis von nur 50 % (39). Es ist ernüchternd, dass die Krankheitsaktivität der JIA und der damit assoziierten Uveitis auch bei Einsatz der modernen biologischen DMARDs bis in das Erwachsenenalter persistieren kann (40), so dass nicht wenige Patienten einer weiteren Behandlung im Erwachsenenalter bedürfen. Bedürfnisse und Perspektiven für die Zukunkft sind in Kasten 3 aufgelistet. KERNAUSSAGEN Das augenärztliche Uveitisscreening muss unver - züglich nach Diagnosestellung der JIA und bei allen Kindern mit dem dringenden Verdacht auf JIA beginnen und in angemessenen Intervallen fortgesetzt werden. Das Ziel des therapeutischen Managements besteht in einer kompletten Reizfreiheit, wozu nicht selten auch DMARDs eingesetzt werden müssen. Die Häufigkeit der Uveitis und ihre hohe Komplikationsrate zeigen deutlich den Bedarf interdisziplinärer Versorgung in Zentren mit besonderer Expertise auf den Gebieten Uveitis und Kinderrheumatologie. Zur Optimierung der Behandlung der JIA-asso - ziierten Uveitis sind dringend prospektive klinische Studien erforderlich. Eine Intensivierung der Grundlagenforschung ist von großer Bedeutung, um innovative Ansätze zur Diagnostik und Therapie zu finden. Interessenkonflikt Prof. Heiligenhaus bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Pfizer und Novartis und erhielt Honorare für die Durchführung von Studien von den Firmen AbbVie, Alimera Sciences, Allergan, MSD, Santen und Xoma. PD Dr. Minden wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory Board) von den Firmen von Abbvie, Pfizer, Novartis und Roche/Chugai. Sie bekam Vortragshonorare von den Firmen Pfizer, Abbvie, Roche/Chugai, Medac und Pharm-Allergan. Honorare für die Durchführung von Studien erhielt sie von den Firmen Novartis, Centocor, Abbvie, Pfizer, BMS und Roche. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihr zuteil von den Firmen Abbvie und Pfizer. Prof. Föll bekam Beraterhonorare von den Firmen Pfizer, Novartis, Chugai und Swedish Orphan Biovitra. Er erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von den Firmen Pfizer und Novartis. Prof. Pleyer ist Principal Investigator, Sprecher oder Berater für Abbott, Alcon, Allergan, Amgen, Bausch und Lomb, Bayer/Schering, Centocor, Esba Tech, Essex Pharma, Novartis, Thea, Ursapharm und Winzer. Er wurde für Vorträge honoriert von den Firmen Abbott, Allergan, Centocor, Pfizer und Novartis. Manuskriptdaten eingereicht: 18. 6. 2014, revidierte Fassung angenommen: 30. 10. 2014 LITERATUR 1. Paivonsalo-Hietanen T, Tuominen J, Saari KM: Uveitis in children: population-based study in Finland. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 84 8. 2. Edelsten C, Reddy A, Stanford MR, Graham EM: Visual loss associ ated with paediatric uveitis in english primary and referral centers. Am J Ophthalmol 2003; 135: 676 80. 3. Heiligenhaus A, Heinz C, Edelsten C, Kotaniemi K, Minden K: Review of the year: epidemiology of juvenile idiopathic arthritis and its associated uveitis: the probable risk factors. Ocul Immunol Inflamm 2013; 21: 180 91. 4. 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etabelle 1 Graduierung der Evidenz Grad I II III Evidenz > 1 randomisierte kontrollierte Studie (RCT) guter Qualität einzelne RCT, > 1 kontrollierte, aber nichtrandomisierte Studie oder > 1 RCT von weniger guter Qualität Kohorten- oder Fallkontrollstudien bevorzugt von mehr als einer Forschungsgruppe oder von mehr als einem Zentrum Beobachtungen von sehr deutlichen Effekten innerhalb unkontrollierter Studien Expertenmeinung, klinische Erfahrung oder deskriptive Studien, Kohorten- oder Fallkontrollstudien von weniger guter Qualität etabelle 2 Die Graduierung der Empfehlungen Grad A B 0 Empfehlung starke Empfehlung Empfehlung offen 11 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 6 6. Februar 2015