Wann muss eine pavk interventionell behandelt werden? Was sagen die Leitlinien? Andreas Greiner Klinik für Gefäßchirurgie Campus Benjamin Franklin U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 1
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Indikationsstellung Stadium der pavk Lokalisation, Morphologie, Komplexität der Gefäßläsion Begleiterkrankungen Therapiewunsch des Patienten Die Evidenz ist für interventionelle Behandlung von Patienten mit pavk insgesamt nicht sehr umfangreich U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 3
Indikationsstellung Stadium der pavk Lokalisation, Morphologie, Komplexität der Gefäßläsion Begleiterkrankungen Therapiewunsch des Patienten Asymptomatisches Stadium keine Indikation zur invasiven Therapie Ausnahme: PNP/DM Claudicatio intermittens Gefäßtraining (NIMIC Studie), starken Beschwerden, hohem Leidensdruck, beruflicher Notwendigkeit einer langen Gehstrecke, Wunsch des Patienten Kritische Ischämie Endo erste Wahl, Kurzfristige klinische Ergebnisse der OP und der interventionellen Therapie sind gleichwertig U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 4
Indikationsstellung Stadium der pavk Lokalisation, Morphologie, Komplexität der Gefäßläsion Begleiterkrankungen Therapiewunsch des Patienten Relevante angiomorphologische Kriterien niedrige technischer Erfolgsrate u./od. ein deutliches Risiko A. femoralis communis Relevante klinische Kriterien chronischen Nierenfunktionsstörung Kontraindikationen gegen eine duale Thrombozyten-Aggregationshemmung Risiken Verfügbare Vene U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 5
Indikationsstellung Stadium der pavk Lokalisation, Morphologie, Komplexität der Gefäßläsion Begleiterkrankungen Therapiewunsch des Patienten Primär chirurgisch Subrenaler Aortenverschluss mit Verschluss der A. iliaca communis beidseits Verschluss der A. femoralis communis Verschlüsse der A. iliaca externa oder der A. femoralis superficialis die bis an die A. femoralis communis heranreichen Verschlüsse der Trifurkation mit vorgeschaltetem langstreckigem Verschluss der A. femoralis superficialis und der A. poplitea Langstreckige Verschlüsse der A. poplitea, der Trifurkation und aller US-Arterien bei einem oder mehreren gut erhaltenen distalen cruralen oder pedalen Anschlusssegmenten U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 6
Behandlung nach Segmenten Aorto-Iliakales Segment Femoropopliteales Segment Infrapopliteale Läsionen Gelenksüberschreitende Läsionen 1./2. Segment der A. poplitea A. femoralis U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 7
Behandlung nach Segmenten Aorto-Iliakales Segment Femoropopliteales Segment Infrapopliteale Läsionen Systematischer Review, 19 Kohorten Studien, 1711 Patienten Gelenksüberschreitende Läsionen 1./2. Segment der A. poplitea A. femoralis Die Implantation von Stents in gelenküberschreitende Gefäßsegmente (A. femoralis communis, A. poplitea) ist in der Regel nicht indiziert. Die Implantation von Stents in gelenkübergreifende Gefäßsegmente kann im Stadium der kritischen Extremitätenischämie mit drohendem Extremitätenverlust und fehlenden weiteren Therapieoptionen erwogen werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 8
Behandlung nach Segmenten Aorto-Iliakales Segment Femoropopliteales Segment Infrapopliteale Läsionen Prospektiv randomisierte Studie, 246 Patienten Gelenksüberschreitende Läsionen 1./2. Segment der A. poplitea A. femoralis Offenheitsraten (2 Jahre) 67.4% vs. 65.7% (prim. Stent vs. bail-out) Bei Läsionen der Arteria poplitea sollte primär eine Ballonangioplastie erfolgen U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 9
Interventionelle Therapieoptionen U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 10
Infrapopliteale Läsionen Retrospektiv, 1023 Patienten 5-Jahres-Raten des Extremitätenerhaltes nach endovasculärer Therapie von 75,3% und nach Bypassverfahren von 76,0%. Das amputationsfreie Überleben betrug 37,7% und 37,3%. Bei Patienten mit kritischer Ischämie sollten infrapopliteale Gefäßläsionen primär endovaskulär behandelt werden. Offen chirurgische Verfahren können erwogen werden, wenn das operative Risiko vertretbar und eine geeignete autologe Vene verfügbar ist. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 11
Infrapopliteale Läsionen Prospektiv randomisiert, Diabetiker, 132 Patienten, Paclitaxel Liistro F, Porto I, Angioli P, et al. Drug-eluting balloon in peripheral intervention for below the knee angioplasty evaluation (DEBATE-BTK): a randomized trial in diabetic patients with critical limb ischemia. Circulation 2013; 128: 615-21. Der Stellenwert medikamentenbeschichteter Ballons bei der Angioplastie infrapoplitealer Arterien kann nicht ausreichend beurteilt werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 12
Aorto-Iliakales Segment Sekundäre Offenheitsraten sind nach 4 u. 5 Jahren vergleichbar mit offenen Chirurgie (2010 JVS) Bei der Behandlung aorto-iliakaler Läsionen sollte die Klassifikation nach TASC II (A-D) die Verfahrenswahl (endovaskulär, offen chirurgisch) nicht maßgeblich beeinflussen. Bei endovaskulärer Therapie aorto-iliakaler TASC II C und D Läsionen sollte einer primären Stentangioplastie gegenüber der alleinigen Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation der Vorzug gegeben werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 13
Femoropopliteales Segment Curves show amputation-free survival in trial patients randomized to a bypass surgery-first or ballon angioplasty-first revascularization strategy Bei der Behandlung femoropoplitealer Läsionen sollten primär endovaskuläre Verfahren eingesetzt werden. Bei Vorliegen der Kriterien große Verschlusslänge (TASC D), nicht erhöhtes Operationsrisiko, nicht wesentlich eingeschränkte Lebenserwartung (>2 Jahre) und Verfügbarkeit einer Spendervene sollten Bypassverfahren bevorzugt werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 14
Femoropopliteales Segment Laird JR, Katzen BTet al. Nitinol stent implantation vs. balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral and proximal popliteal arteries of patients with claudication: three-year followup from the RESILIENT randomized trial. J Endovasc Ther 2012; 19: 1-9. Dick P, et al. Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 74: 1090-5. Krankenberg Het al. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the femoral artery stenting trial (FAST). Circulation 2007; 116: 285-92. Bei endovaskulärer Behandlung femoropoplitealer Läsionen mittlerer und großer Länge sollte der primären Stentangioplastie mit Nitinolstents gegenüber der Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation (Bail Out) der Vorzug gegeben werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 15
Femoropopliteales Segment 1 Jahr primäre Offenheit: 86% 2 Jahre primäre Offenheit: 74% vs 26% (DES vs bail-out) Mittlere Länge 10 cm Der klinische Stellenwert medikamentös beschichteter Stentimplantate kann derzeit nicht ausreichend beurteilt werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 16
Femoropopliteales Segment Vorteil nur bei sehr langstreckigen (>20cm) Läsionen Reinbursement? U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 17
Femoropopliteales Segment Primäre Offenheit (LUTONIX DCB) 1-Jahr 73.5% 2-jahre 58.6% 3-Jahre? Wenn bei endovaskulären Behandlungen femoropoplitealer Läsionen ein reduziertes Risiko einer Restenose und einer Reintervention nach Angioplastie im klinisch-angiologischen Kontext als wesentlich erachtet wird, sollten zur Angioplastie Paclitaxel-beschichtete Ballons verwendet werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 18
Femoropopliteales Segment Primäre Offenheit (LUTONIX DCB) 1-Jahr 73.5% 2-jahre 58.6% 3-Jahre? Primäre Offenheit (IN.PACT DCB) 1-Jahr 87.5% 2-jahre 78.9% 3-Jahre 69.9% DRUG-COATED BALLOONS SHOW SUPERIOR THREE- YEAR OUTCOMES VS. ANGIOPLASTY Wenn bei endovaskulären Behandlungen femoropoplitealer Läsionen ein reduziertes Risiko einer Restenose und einer Reintervention nach Angioplastie im klinisch-angiologischen Kontext als wesentlich erachtet wird, sollten zur Angioplastie Paclitaxel-beschichtete Ballons verwendet werden. U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 19