58 2009 Schattauer GmbH Laboranalytischer Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese vor elektiven Eingriffen? Ja! F. W. Albert 1,* ; H. Eichler 2,* ; H. Haubelt 3,* ; R. Loreth 1,* ; A. Matzdorff 4,* ; D. Peetz 5,* ; G. Pindur 2,* ; H. Schinzel 5,* ; U. Seyfert 6,* ; P. Hellstern 3,* ; *für das Kompetenznetz Hämostaseologie Rheinland-Pfalz-Saarland 1 Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern; 2 Universitätskliniken des Saarlandes Homburg-Saar; 3 Klinikum der Stadt Ludwigshafen; 4 Caritasklinik St. Theresia Saarbrücken; 5 Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz; 6 Praxis für Hämostaseologie Saarbrücken Schlüsselwörter Hämorrhagische Diathesen, präoperativ, Blutungs - anamnese, Labor-Screening Zusammenfassung Vor allen operativen oder anderen invasiven Eingriffen, die mit gefährlichen Blutungen einhergehen können, muss eine hämorrhagische Diathese anamnestisch, ggf. anhand der klinischen Symptomatik und laboranalytisch ausgeschlossen werden. Auf keine dieser Maßnahmen kann verzichtet werden. Die Blutungsanamnese wird mit einem standardisierten Fragebogen unter Verwendung eines Scores und unter ärztlicher Anleitung erhoben. Falsch positive und falsch negative Blutungsanamnesen kommen häufig vor. Das laboranalytische Minimalprogramm besteht aus Thrombozytenzahl, aktivierter partieller Thrombo plastinzeit (aptt) und Quick-Wert in % der Norm. Eine Ergänzung durch die Bestimmung des Fibrinogens ist sinnvoll. Ein zuverlässiges Screening für häufige Thrombozytopathien und das von-willebrand-syndrom steht nicht zur Verfügung. Ergeben Anamnese oder Symptomatik oder Labor-Screening den Verdacht auf eine hämorrhagische Diathese, muss eine präoperative Abklärung in einem hämo staseologischen Labor erfolgen. Keywords Haemorrhagic disorders, preoperative, screening tests of haemostasis, bleeding history Summary Haemorrhagic disorders must be excluded prior to any operation or other invasive procedure that has the potential to involve serious bleeding. When assessing the individual risk of bleeding, screening tests of hemostasis must be combined with the patient's clinical history and symptoms, and any history of bleeding must be explored under direct medical supervision using a standardized questionnaire. However, this bleeding history is neither very specific, nor is it particularly sensitive. Screening tests that have been found to be useful include platelet count, activated partial thrombo plastin time (aptt), prothrombin time (PT) and clottable fibrinogen. No reliable, sensitive and specific screening test is however available today to screen for platelet dysfunction or von Willebrand disease. A specialized coagulation laboratory should be involved when the bleeding history or laboratory screening indicate a potential haemorrhagic disorder. Haemostatic testing prior to elective surgery? Yes! Hämostaseologie 2009; 29: 58 63 Die häufigste Fragestellung der hämostaseologischen Diagnostik betrifft den Ausschluss einer erhöhten Blutungsneigung vor Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Selbst milde hämorrhagische Diathesen können perioperativ Blutungen und Wundheilungsstörungen verursachen, im schlimmsten Fall das Leben bedrohen, den Operationserfolg gefährden oder die Behandlung verlängern und verteuern. Patienten empfinden Nachblutungen und Wundheilungsstörungen als schlechte Behandlungsqualität. Das Blutungsrisiko wird am häufigsten bei Eingriffen im Hals-Nasen-Ohren- oder Zahn- Mund-Kieferbereich unterschätzt, z. B. bei Tonsillektomie, Adenotomie oder Zahnextraktion. Der so genannte routinemäßige präoperative Ausschluss einer Blutungsneigung besteht aus drei sich ergänzenden, unverzichtbaren Maßnahmen: Erhebung der Blutungsanamnese, Suche nach klinischen Zeichen einer erhöhten Blutungsneigung und Labor-Screening. Die Gründe für diese diagnostische Strategie liegen in der Unzuverlässigkeit der Blutungsanamnese und dem Fehlen hämostaseologischer Screening-Tests, die mit hinreichender Sensitivität und Spezifität alle relevanten Ursachen einer hämorrhagischen Diathese erfassen. Dieses Positionspapier beschreibt und begründet ein Konzept, wie klinisch relevante hämorrhagische Diathesen präoperativ weitgehend ausgeschlossen und damit durch Hämostasestörungen mit verursachte Blutungen und Wundheilungsstörungen vermieden werden können. Blutungsanamnese und Blutungssymptome Die Blutungsanamnese soll anhand eines Fragebogens unter ärztlicher Anleitung erhoben werden, wobei die positiven Antworten auf einzelne Fragen mit einem Score versehen werden (Abb. 1). Dieser Score wird durch Vergleich der anamnestisch und klinisch ermittelten Blutungssymptome bei Patienten mit gesicherter und Personen mit sicher ausgeschlossener hämorrhagischer Diathese ermittelt (23). Überschreitet der Score einen Schwellenwert, ist von einer erhöhten Blutungsneigung auszugehen. Unsichere und deutliche Zeichen einer erhöhten Blutungsneigung können unter-
59 Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese schieden werden. Wahrscheinlich mit einer hämorrhagischen Diathese sind: rezidivierende Gelenkblutungen, Schleimhautblutungen mit mehreren Lokalisationen oder großflächige Hämatome, auffallendes sofortiges oder zeitlich verzögertes Nachbluten nach Operationen, Traumata oder Geburten, schlechte Wundheilung sowie Menorrhagien (Regelblutung über mehr als 6 Tage) und Hypermenorrhoe (Blutverlust pro Monatsblutung mehr als 150 ml). Wenig wahrscheinlich mit einer hämorrhagischen Diathese sind Nasen- oder Zahnfleischbluten als einziges Symptom oder vorwiegend kleine Hämatome oder passagere Petechien ausschließlich an Extremitäten. Bei etwa 20% der Frauen mit Menorrhagien oder Hypermenorrhoe findet man eine Hämostasestörung als Ursache oder Mitursache der Beschwerden, zumeist ein von- Willebrand-Syndrom (7, 14, 19). Der Arzt muss nach Schwere, Häufigkeit und Dauer von Blutungen fragen, ob diese spontan oder nach Operationen oder Verletzungen aufgetreten sind, sowie nach Grunderkrankungen, die häufig mit Hämostasestörungen einhergehen: Hepatopathie, Infekt, Urämie, maligne und myeloproliferative Erkrankungen. Besonders sorgfältig muss die Medikamentenanamnese erhoben werden, da zahlreiche Pharmaka vornehmlich Thrombozytopenien und Thrombozytopathien verursachen können (2, 20). Auch einige Nahrungsergänzungsmittel stehen im Verdacht, die Thrombozytenfunktion zu beeinträchtigen, z. B. Knoblauch, Omega-3-Fettsäuren, Vitamin E, Ingwer, Ginseng, Ginkgo (20). Art, Lokalisation und zeitliches Auftreten von Blutungen in Abhängigkeit von Operationen oder Traumata lassen bedingt Rückschlüsse auf die Art der zugrunde liegenden Gerinnungsstörung zu. Abb. 1 Fragebogen zur Erhebung der Blutungsanamnese (Score 3 Verdacht auf erhöhte Blutungsneigung) Koagulopathien (Störungen der plasmatischen Gerinnung) verursachen eher großflächige Hämatome und Sugillationen sowie zeitlich verzögertes Nach - bluten. Thrombozytopenien und -pathien rufen bevorzugt Petechien und sofortige postoperative oder posttraumatische Schleim hautblutungen hervor. Koagulopathien beeinträchtigen die Wundheilung stärker als andere Hämostasestörungen. Die häufigste angeborene hämorrhagische Diathese, das von-willebrand-syndrom mit einer Prävalenz von ca. 1% (21), zeigt zumeist die bei Koagulopathien typischen Blutungszeichen, wenn Eingriffe oder Ver-
60 Albert et al. letzungen im Schleimhautbereich stattfinden. Blutungen aus Stichkanälen kommen häufig bei Hyperfibrinolyse vor. Die Prädiktivität der Blutungsanamnese für perioperative Blutungen ist gering, da falsch negative und falsch positive Befunde häufig vorkommen (Tab. 1). Besonders wichtig ist die Vermeidung falscher Fragen. So beantworteten in einer Studie 65% der anscheinend gesunden Frauen und 35% der gesunden Männer die Frage Leiden Sie unter einer erhöhten Blutungsneigung? mit Ja. (26). Bei Verwendung eines ohne Anleitung ausgefüllten Fragebogens gaben 23% der Frauen drei oder mehr Blutungssymptome an (9), während ein unter ärztlicher Anleitung ausgefüllter Fragebogen in weniger als 1% gesunder Probanden drei oder mehr Blutungszeichen ergab (22, 23). Eine weitere Studie zeigte, dass eine einfache, wenige Fragen über posttraumatische und familiäre Blutungsneigung umfassende Anamnese gut zwischen Patienten mit gesicherter hämorrhagischer Diathese und Gesunden, aber kaum zwischen symptomatischen Patienten mit gesicherter und ausgeschlossener hämorrhagischer Diathese diskriminieren konnte (25). Detailliertere und umfassendere Fragebögen verbesserten die positive Prädiktivität der Blutungsanamnese nicht. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung, aber auch die Grenzen eines auf Basis umfassender klinischer Erfahrung zusammengestellten, möglichst einfachen Fragebogens zur Erhebung der Blutungsanamnese, der nur einen substanziellen diagnostischen Beitrag leistet, wenn er unter falsch negativ falsch positiv ärztlicher Anleitung oder durch einen erfahrenen Interviewer ausgefüllt wird. Labor-Screening bislang kein Blutungsstress wie Trauma, Operation, Menstruation bei Kindern und Jugendlichen Familienanamnese nicht zu erheben mittlerweile erworbene Hämostasestörung nach früherer Operation oder Traumata ohne abnorme Blutung mildes von-willebrand-syndrom: keine Blutungen bei Operation außerhalb der Schleimhäute, schwere Blutungen bei künftiger Operation im Schleimhautbereich Schwere Blutung wird als normal empfunden (z. B. Menorrhagien bei ' von-willebrand-syndrom), wenn keine Vergleichsmöglichkeit besteht. Eine milde Hämostasestörung verursacht wahrscheinlich, aber nicht sicher eine postoperative Blutung. unzuverlässige Angaben chirurgische Blutung Aggravation bei Hämatombildung oder Nachblutungen Der Umfang der hämostaseologischen Labordiagnostik zum präoperativen Ausschluss einer erhöhten Blutungsneigung wird von der diagnostischen Wertigkeit und Praktikabilität der verfügbaren Methoden sowie von ihrer Wirtschaftlichkeit bestimmt (10). Die Analytik muss jederzeit und kurzfristig mit geringer Personalbindung verfügbar sein. Parameter, die eine komplizierte Präanalytik erfordern, indem sich z. B. Blutentnahmen aus bestehenden arteriellen oder venösen Zugängen verbieten würden, sind ungeeignet. Die Ergebnisse müssen unter Routinebedingungen analytisch zuverlässig erbracht werden können. Aufwändige Analysen zur Erfassung von Hämostasestörungen mit niedriger Prävalenz oder Assays, die eine Hämostasestörung unzureichend sensitiv und spezifisch erfassen, können nicht in das Screening einbezogen werden. Schließlich bestimmen auch die Kosten den Umfang der Laboruntersuchungen. Das laboranalytische Minimalprogramm zum präoperativen Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese besteht aus Thrombozytenzahl, aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aptt), Quick-Wert in % der Norm und Fibrinogen. Tab. 1 Ursachen einer falschen Blutungsanamnese Die Vollkosten dafür betragen ca. 2 E. Geht man von einer Prävalenz klinisch relevanter Hämostasestörungen von mindestens 1% aus, die durch das präoperative Screening erfasst werden, lassen sich mit einem diagnostischen Aufwand von 200 E perioperative Komplikationen bei einem Patienten durch geeignete Maßnahmen weitgehend sicher verhindern. Der größte Anteil klinisch relevanter Hämostasestörungen, die durch präoperatives Screening erfasst werden, entfällt auf Thrombozytopenien. Die Ursachen einer abnormen aptt oder eines verminderten Quick-Wertes sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Mitbestimmung des Fibrinogens ist sinnvoll, da aptt und Quick-Wert klinisch relevante Hypo- und Dysfibrinogenämien mit Plasmaspiegeln zwischen 0,6 und 1,0 g/l nicht immer erfassen. Darüber hinaus markieren erhöhte Fibrinogenspiegel eine chronische Akute-Phasen-Reaktion und ein erhöhtes arterielles und venöses Thromboserisiko (16, 17). Sieben Fakten Der die Gerinnungsanalysen interpretierende Arzt muss die folgenden sieben wichtigen Fakten kennen, um folgenschwere Fehlentscheidungen zu vermeiden: 1. Verlängerung der aptt Nicht jede Verlängerung der aptt (normal bis 39 s) oder Verminderung des Quick- Wertes (normal >70%) ist mit einem Mangel an Gerinnungsfaktoren und damit einer Blutungsneigung (normal = Obergrenze des Referenzbereiches des untersuchenden Labors) (13), z. B. aptt 60 s: Ursache Lupusinhibitor bei Antiphospholipidsyndrom mit erhöhtem Risiko für arterielle und venöse Thromboembolien, 50 s: Ursache harmlose parainfektiöse Antiphospholipid-Antikörper im Rahmen bakterieller Infekte bei Kindern, ohne Blutungsneigung und ohne Thromboseneigung (8), 120 s: Ursache schwerer angeborener FXII-Mangel ohne Blutungsneigung und ohne Thromboseneigung,
61 Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese Quick-Wert 55%: Ursache Polyglobulie mit Hämatokrit von 55%. Tab. 2 Wert) Ursachen einer abnormalen aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aptt) oder Thromboplastinzeit (Quick- Darüber hinaus verursachen pränanalytische Fehler häufig falsch verlängerte, aber auch falsch normale Gerinnungszeiten bei aptt- und Quick-Wert: traumatische Venenpunktion oder zu langes Stauen, zu langer Transport oder zu lange Lagerung der Proben vor der Messung, Entnahme von zu wenig Blut relativ zur vorgelegten Menge an Antikoagulans, Kontamination mit Heparin. Durch Entnehmen einer zweiten Bestätigungsprobe können ca. 50% der falsch abnormen Werte ohne Verlust der hohen negativen Prädiktivität der Screeningtests eliminiert werden (4). 2. Falsche Referenzbereiche Per definitionem liegen 2,5% der bei anscheinend Gesunden ermittelten Werte eines Laborparameters oberhalb des Referenzbereiches. Viele Labors legen falsche Normwerte zugrunde, da die vom Hersteller der Reagenzien angegebenen Referenzbereiche nicht für die im jeweiligen Labor gewählten Messbedingungen gelten oder fehlerhaft ermittelt wurden. Wird im Rahmen von Studien z. B. eine verlängerte aptt in deutlich weniger als 2,5% der Fälle ermittelt, muss die Validität der Messungen auch angesichts der Prävalenzen der Hämostasestörungen, die mit verlängerter aptt einhergehen, stark bezweifelt werden. aptt verlängert aptt verkürzt verminderter Quick-Wert in % der Norm keine Assoziation oder Thrombose mit Thrombose keine Assoziation mit Thrombose 3. Falsche Interpretation Das Ausmaß einer aptt-verlängerung (normal bis 40 s) oder einer Quick-Wert-Verminderung ( normal >70%) sagt nichts über das Blutungsrisiko aus (15). Der Schluss aptt 1 s über dem Grenzwert, da kann nichts passieren, ist unter Umständen lebensgefährlich, z. B. aptt 42 s, Ursache leichte Hämophilie A, epidurale Blutung nach Anlegen eines Epiduralkatheters (3); Quick-Wert 68%, Ursache leichter FVII- Mangel mit FVII-Restaktivität von 20%, Blutungsneigung im Rahmen von großen Operationen und schweren Verletzungen. Mangel an Fibrinogen, Prothrombin, FV, FX, FVIII, FIX oder FXI Vitamin-K-Mangel oder -Antagonismus durch orale Antikoagulanzien oder Beta-Laktam-Antibiotika spezifische Inhibitoren gegen Gerinnungsfaktoren (z. B. FVIII) unfraktioniertes Heparin und niedermolekulare Heparine Thrombininhibitoren (z. B. Hirudine, Argatroban) unspezifisch, Ursache unklar Mangel an Präkallikrein oder hochmolekularen Kininogen, schwerer FXII-Mangel transiente Phospholipid-Antikörper, vorwiegend bei Kindern mit Infektionen erhöhter Hämatokrit Heparinkontamination der Probe partiell aktivierte Probe Lupusantikoagulans moderater FXII-Mangel? erhöhte Spiegel: Fibrinogen, FVIII, FIX; aktivierte Hämostase Mangel an Fibrinogen, Prothrombin, FV, FX oder FVII spezifische Inhibitoren gegen Gerinnungsfaktoren (z. B. FV) Vitamin-K-Mangel oder -Antagonismus durch orale Antikoagulanzien oder Beta-Laktam-Antibiotika hohe Dosen an unfraktioniertem Heparin Thrombininhibitoren (z. B. Hirudine, Argatroban, Dabigatran) Hemmung der Fibrinpolymerisation: Fibrin(ogen)spaltprodukte, monoklonale Gammopathien, Dysfibrinogenämie* erhöhter Hämatokrit Hemmung der Fibrinpolymerisation: Dysfibrinogenämie* Lupusantikoagulans Hemmung der Fibrinpolymerisation: Dysfibrinogenämie* *Eine hereditäre Dysfibrinogenämie kann mit einer Blutungsneigung oder Thromboseneigung oder mit beidem oder symptomlos sein 4. Sensitivität Die Sensitivität der aptt- und Quick-Reagenzien im Hinblick auf die Erfassung von Mangelzuständen an Gerinnungsfaktoren ist sehr unterschiedlich. Einige Reagenzien sind ungeeignet, um milde, aber klinisch relevante Koagulopathien zu erfassen. In einer Studie, in der die Sensitivitäten von vier aptt-reagenzien zur Erfassung eines Mangels an FVIII, IX, XI oder XII ermittelt wurden, versagte ein häufig verwendetes aptt Reagenz in 11 von 28 Fällen (12). In einem Fall wurde ein FVIII-Spiegel von 29% übersehen, und bei einem FVIII-Spiegel von 19% war die mit diesem unsensitiven Reagenz gemessene aptt um lediglich 0,5 s verlängert. Demgegenüber zeigte das Reagenz mit der höchsten Sensitivität lediglich in einem von 28 Fällen eine FVIII-Verminderung auf 48% nicht an. Treten trotz unauffälliger präoperativer Gerinnungsanalytik unerwartete intra- oder postoperative Blutungen auf, muss eine Laborkontrolle erfolgen. Nach einem Blutungsstress können milde Hämostasestörungen häufig sicherer erfasst werden als präoperativ. Beispiele: aptt 32 s (normal bis 35 s), leichte Hämophilie A mit FVIII-Restaktivität von 22%, Quick-Wert 78% (normal >70%), leichter FVII-Mangel mit FVII-Restaktivität von 23%. 5. Klinisch stumme Koagulopathien Milde Koagulopathien bleiben klinisch stumm, solange keine Operation oder kein Trauma stattfindet und bei Mädchen keine
62 Albert et al. Menstruationsblutungen auftreten. Die in Lehrbüchern angegebenen hämostatisch wirksamen Mindestspiegel für die Gerinnungsfaktoren (z. B. 5% für FXIII) gelten nur für fehlende Spontanblutungen. Zur Verhütung von Blutungen im Rahmen operativer Eingriffe liegen je nach Ausmaß und Lokalisation des Eingriffs die erforderlichen Mindestspiegel deutlich höher. Angeborene Hypo- und Dysfibrinogenämien und heterozygote Mangelzustände an den Faktoren II, V, VII, X, XI und XIII dürften mit einer Prävalenz von mindestens 1 : 500 auftreten. 40% dieser Patienten zeigen eine erhöhte Blutungsneigung im Rahmen von Operationen und Verletzungen (1). 6. Thrombozytopathien Die häufigen Thrombozytopathien und seltene hämorrhagische Diathesen wie der FXIII- und Plasmininhibitor-Mangel entgehen dem präoperativen Routine-Screening ebenso wie die meisten Patienten mit mildem von-willebrand-syndrom, bei denen der FVIII-Spiegel nicht vermindert ist. Die Blutungszeit und PFA-100 (platelet function analyzer) können zwar Thrombozytopathien und von-willebrand-syndrom erfassen, sind aber wegen unzureichender Sensitivität, Spezifität und Reproduzierbarkeit im Falle des PFA-100 auch wegen hoher Kosten ungeeignet, um in das routinemäßige präoperative Screening einbezogen zu werden (11, 18). 7. Blutungen bei hämorrhagischer Diathese Hämorrhagische Diathesen verursachen im Rahmen von Operationen nicht zwangsläufig abnorme Blutungen. Das Risiko für schwere Blutungen ist lediglich signifikant erhöht. Die Schlussfolgerung, dass bei Patienten, die z. B. im Rahmen einer Tonsillektomie nicht verstärkt bluteten, sicher keine hämorrhagische Diathese vorliegt, ist ein gefährlicher Irrtum. Präoperativer Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese Basierend auf der niedrigen positiven Prädiktivität des präoperativen hämostaseologischen Screenings für intra- und postoperativer Blutungen raten einige Arbeitsgruppen, nur Laboruntersuchungen anzuordnen, wenn ein anamnestischer oder klinischer Verdacht auf eine hämorrhagische Diathese besteht (5). Dies schlussfolgerten auch die Autoren einer Studie an 702 Patienten, die sich einer Tonsillektomie oder Adenotomie unterzogen hatten (6), obwohl die positiv prädiktiven Werte der Labordiagnostik und der Blutungsanamnese für die Vorhersage einer Nachblutung mit 6,8% bzw. 9,2% gleichermaßen niedrig waren. Eine ähnliche, Untersuchung kam zu ähnlichen Ergebnissen und gleichermaßen falschen Schussfolgerungen (24). Die Strategie, hämostaseologische Laboruntersuchungen nur bei einem anamnestischen oder klinischen Verdacht auf eine hämorrhagische Diathese zu veranlassen, kann im Einzelfall eine äußerst gefährliche Situationen verursachen. Beispiel aus der Praxis Fallbeschreibung: Siebenjähriger Knabe vor Tonsillektomie, anamnestisch keine Blutungsneigung, bisher keine Operationen, Familienanamnese negativ, kein präoperatives Screening der Hämostase vor Operation; schwere postoperative, chirurgisch nicht beherrschbare Nachblutung am 2. postoperativen Tag. Laborwerte zu diesem Zeitpunkt: aptt 42 s (normal bis 39 s), FVIII 20%, von-willebrand-faktor 100%. Diagnose, Therapie, Verlauf: leichte Hämophilie A; Substitution mit FVIII-Konzentrat bis zum Abschluss der primären Wundheilung; Entwicklung eine hochtitrigen Inhibitors gegen FVIII, Hemmkörper - elimination und Immuntoleranzinduktion mit zweimal täglich 100 E FVIII-Konzentrat und 50 E aktiviertem Prothrombinkomplexkonzentrat über drei Monate. In diesem Fall (Therapiekosten: ca. 600 000 E) wäre die präoperative Gabe von DDAVP wahrscheinlich ausreichend blutstillend gewesen, wenn die Hämophilie A bereits präoperativ diagnostiziert worden wäre. Die Gabe von FVIII-Konzentrat und die Entwicklung eines Inhibitors als schwere Komplikation der FVIII-Substitution hätten verhindert werden können. Der Verzicht auf ein präoperatives hämostaseologisches Laborscreening erscheint gerade bei Kindern besonders riskant, da die Blutungsanamnese trotz klinisch relevanter Hämostasestörungen unauffällig ist, wenn bislang keine Operationen oder Verletzungen stattfanden und bei Mädchen noch keine Menarche auftrat. Schlussfolgerung Abb. 2 Diagnostische Strategie zum präoperativen Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese Bei jedem Verdacht auf erhöhte Blutungsneigung, der sich aus Anamnese, klinischer Symptomatik oder dem präoperativen La-
63 Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese bor-screening ergibt, sollte eine Abklärung in einer hämostaseologischen Ambulanz erfolgen (Abb. 2). Literatur 1. Acharya SS, Coughlin A, Dimichele DM, the North American Bleeding Disorders Study Group. Rare bleeding disorder registry: deficiencies of factors II, V, VII, X, XIII, fibrinogen and dysfibrinogenemias. J Thromb Haemost 2003; 2: 248 256. 2. Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2007; 357: 580 587. 3. Bernhardt A, Bald C, Helfrich U et al. Kontinuierliche lumbale Epiduralanästhesie. Anlage bei einem Patienten mit unerkannter Hämophilie A. Anaesthesist 2008; 57: 578 581. 4. Burk CD, Miller L, Handler SD et al. Preoperative history and coagulation screening in children undergoing tonsillectomy. Pediatrics 1992; 89: 691 695. 5. Chee YL, Greaves M. Role of coagulation testing in predicting bleeding risk. Hematol J 2003; 4: 373 378. 6. Eberl W, Wendt I, Schroeder HG. Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr 2005; 217: 20 24. 7. Edlund M, Blombäck M, von Schoultz B et al. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996; 53: 234 238. 8. Frauenknecht K, Lackner K, von Landenberg P. Antiphospholipid antibodies in pediatric patients with prolonged activated partial thromboplastin time during infection. Immunobiology 2005; 210: 799 805. 9. Friberg B, Orno AK, Lindgren A et al. Bleeding disorders among young women: a population-based prevalence study. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 200 206. 10. Halbmayer WM. Rational, high-quality laboratory monitoring before, during and after transfusion of prothrombin complex concentrates. Thromb Res 1999; 95 (Suppl 1): S25 S30. 11. Haubelt H, Anders C, Vogt A et al. Variables influencing Platelet Function Analyzer-100 closure times in healthy individuals. Brit J Haematol 2005; 130: 759 767. 12. Hellstern P, Oberfrank K, Köhler M et al. Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit als Screeningtest für leichte Gerinnungsfaktorenmängel Untersuchungen zur Sensitivität von verschiedenen Reagenzien. Lab Med 1989; 13: 83 86. 13. Hellstern P. Rationelle hämostaseologische Labordiagnostik in der Klinik Ausschluss und Abklärung hämorrhagischer und thrombophiler Diathesen. Klin Lab 1997; 43: 563 570. 14. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA et al. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998; 351: 485 489. 15. Kitchens CS. To bleed or not to bleed? Is that the question for the PTT? J Thromb Haemost 2005; 3: 2607 2611. 16. Lowe GD. Circulating inflammatory markers and risks of cardiovascular and non-cardiovascular disease. J Thromb Haemost. 2005; 3: 1618 1627. 17. Meade TW. Fibrinogen measurement to assess the risk of arterial thrombosis in individual patients: yes. J Thromb Haemost 2005; 3: 632 634. 18. Podda GM, Bucciarelli P, Lussana F. Usefulness of PFA-100 testing in the diagnostic screening of patients with suspected abnormalities of hemostasis: comparison with the bleeding time. J Thromb Haemost 2007; 5: 2393 2398. 19. Ragni MV, Bontempo FA, Hassett AC. Von Willebrand disease and bleeding in women. Haemophilia 1999; 5: 313 317. 20. Rao AK. Acquired disorders of platelet function. In: Michelson AD (ed). Platelets. 2 nd Edition. Heidelberg: Elsevier 2007; 1051 1071. 21. Rodeghiero F, Castaman G, Dini E. Epidemiological investigation of the prevalence of von Willebrand s disease. Blood 1987; 69: 454 459. 22. Rodeghiero F, Castaman G, Tosetto A et al. The discriminant power of bleeding history for the diagnosis of von Willebrand disease type 1: an international, multicenter study. J Thromb Haemost 2005; 3: 2619 2626. 23. Rodeghiero F, Tosetto A, Castaman G. How to estimate bleeding risk in mild bleeding disorders. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl 1): 157 166. 24. Scheckenbach K, Bier H, Hoffmann TK et al. Risiko von Blutungen nach Adenotomie und Tonsillektomie. HNO 2008; 56: 312 320. 25. Srámek A, Eikenboom JC, Briët E et al. Usefulness of patient interview in bleeding disorders. Arch Intern Med 1995; 155: 1409 1415. 26. Wahlberg T, Blombäck M, Hall P et al. Application of indicators, predictors and diagnostic indices in coagulation disorders. I. Evaluation of a selfadministered questionnaire with binary questions. Methods Inf Med 1980; 19: 194 200. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Peter Hellstern Klinikum der Stadt Ludwigshafen Institut für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Bremserstraße 79, 67063 Ludwigshafen Tel. 06 21/503 35 00, Fax 06 21/503 35 20 E-Mail: peter.hellstern@iht-klilu.de