Erarbeitung des Störungsmodells und Definition des Behandlungsplans Seminar: Klinisches Kolloquium Dozentin: Dipl. Psych. Caroline Kuhn Referentinnen: Sabrina Müller Frauke Ziemen Datum: 11.06.07
Gliederung Therapieziele Formulierung der Therapieziele Weg der Therapieplanung Prognose Motivation des Patienten Erwartete Auswirkungen der Therapie Behandlungsplan Formulierung des Therapieplans Kurz- oder Langzeittherapie?
Therapieziele
Formulierung der Therapieziele einerseits: Formulierung aus dem Expertentum des Therapeuten heraus, andererseits: Patient = Auftraggeber oder Klient günstigster Fall: Patient kommt mit einer expliziten Zielformulierung zur Behandlung gemeinsame Erarbeitung eines Konsens über Ziele und Wege wichtig: ausgiebige Exploration der Erwartungen des Patienten bezüglich des Therapieziels Auftreten abweichender Zielvorstellungen in Form unspezifischer Widerstände und unzureichender Compliance wichtiger Bestandteil der Therapie: Überprüfen der Zielvorstellungen des Patienten und ggf. gemeinsame Modifikation
Formulierung der Therapieziele durch die Abklärung des gemeinsamen Nenners der Zielvorstellungen ergibt sich ein sehr wichtiger Prädiktor der Prognose der geplanten Behandlung direkt aus der verhaltensanalytischen Darstellung der Teilstörungen Ableitung der Therapieziele stringentes Vorgehen unabdingbare Notwendigkeit verhaltenstherapeutischer Praxis: Erarbeitung einer Gesamtstrategie aus dem Gesamt der Therapieziele
Weg der Therapieplanung Situation pathogene Lebensgestaltung pathogene Beziehungsgestaltung auslösende Lebenssituation Die Person angeborene Disposition Lerngeschichte kindliches Weltbild kindliches Selbstbild kindliche Grundannahmen Überlebensregel dysfunktionale Verhaltensstereotypien Dauerdilemma Reaktion/Symptom primäre Emotion primärer Handlungsimpuls Antizipation der Konsequenz gegensteuernde Gefühle Vermeidung neue verhaltenssteuernde Gefühle Symptom sekundäre Verhaltensweisen Konsequenzen Vermeiden aversiver Konsequenzen Bewahren von Verstärkungen Bestätigung der Selbst- und Weltsicht positive Verstärkung durch die soziale Umwelt Was ist gestört? Das Therapieziel ist Die Therapie wird sein
Formulierung der Therapieziele aus der Analyse und Definition der Teilstörungen folgt die Formulierung der Teilziele Störung = Problem die Problemdefinition erfolgt durch die individuelle Verhaltens- und Bedingungsanalyse (orientiert am SORKC-Schema) wichtigste Punkte der Therapiezielformulierung: 1. Welches Verhalten soll in welche Richtung verändert werden, um was zu erreichen? 2. Wie hoch soll das Ziel gesteckt werden? 3. Welche symptomatischen Verhaltensweisen sollen direkt behandelt werden? 4. Welche Symptome werden indirekt behandelt?
Formulierung der Therapieziele Beispiel Welches Verhalten soll in welche Richtung verändert werden, um was zu erreichen? Wie hoch soll das Ziel gesteckt werden? 1. Modifizierung der depressiven Selbstregulation (Selbstabwertung) 2. Modifizierung des Interaktionsverhaltens (u.a. schwache Gefühle aussprechen) 3. Mut zu selbständiger Initiative und zu Selbstverantwortung Welche symptomatischen Verhaltensweisen sollen direkt behandelt werden? Alle Therapieziele sollen durch direkte Interventionen erreicht werden. Welche Symptome werden indirekt behandelt? Das Lern- und Arbeitsverhalten muss nicht direkt behandelt werden, da die Lerngeschichte zeigt, dass der Patient über effizientes Arbeitsverhalten verfügt.
Prognose für viele psychische und psychosomatische Störungen Angabe spontaner und therapiebedingter Heilungsraten sowie die diese beeinflussenden Faktoren von epidemiologischen Untersuchungen und Therapiestudien Verhaltenstherapie hat empirisch gesicherte Wirkung bei einer großen Zahl psychischer Störungen (Grawe et al., 1995) Erfolgsraten nur bedingt auf die Alltagspraxis in der Kassenversorgung übertragbar i.d.r. ist entweder Erfolgsrate geringer oder Therapien dauern erheblich länger als in den Studien unzureichende Besserung bei 30% der meisten Störungen und deutliche Besserung bei höchstens der Hälfte der Patienten (bei einigen Störungen) eine gute Prognose bedarf des Vorhandenseins eindeutiger prognostischer günstiger Faktoren Entscheidungskriterium im Sinne einer Kosten-Nutzen-Analyse
Motivation des Patienten großer Teilbereich des verhaltenstherapeutischen Arbeitens dominierender Bestandteil des Therapeutenverhaltens ist bei vielen Patienten die Motivierung zum nächsten therapeutischen Schritt Berücksichtigung der Motive, die den Patienten vor Krankheitsausbruch zum symptomatischen Verhalten verleiteten und verhinderten, dass er konstruktive Problemlösungen anwandte Blick sowohl auf persönliche Disposition als auch auf die prämorbide pathogene Lebensgestaltung
Motivation des Patienten Sammeln innerer und äußerer Beweggründe für die Therapie Beginn der Therapie meist dann, wenn das Symptom den Zweck nicht mehr erfüllt bzw. sich seine Kosten-Nutzen-Relation verschoben hat ggf. Einschätzung der Mitarbeit der Beziehungspersonen, deren Umstellungsfähigkeit und Belastbarkeit
Erwartete Auswirkungen der Therapie Welche Wirkungen haben die geplanten Veränderungen auf Patient und Umwelt? Teilaspekt sowohl des Themas Prognose als auch der konkreten Therapieplanung i.d.r. Ausüben einer Handlung verknüpft mit Bedenken der möglichen Folgen in der verhaltenstherapeutischen Therapieplanung kaum expliziert Frage nach den Auswirkungen des therapeutischen Handelns auf den Patienten und sein soziales Umfeld unverzichtbar im Rahmen der Therapieplanung ihre versuchsweise Beantwortung stellt eine notwendige Reflexion dar von Supervision auch wenig berücksichtigt
Behandlungsplan
Formulierung des Therapieplans Erwartungen des Patienten an die geplante Therapie prognostisch sehr bedeutsam ausführliche Exploration der Erwartungshaltung des Patienten und Erläuterung des möglichen Entgegenkommens im therapeutischen Angebot Vermittlung von Informationen über Wesen der Psychotherapie, über Rollenverteilungen und Aufgaben, die Patient und Therapeut jeweils zu erfüllen haben aus der Definition des Problems oder der Störung geht das Therapieziel hervor Aufzeigen von Wegen, die vom Problem zum Ziel führen Behandlungsplan
Störungen Therapieziele Behandlungsplan
Behandlungsplan Darlegung, wie die Therapieziele erreicht werden sollen Abweichungen von bewährten Behandlungsstrategien, z.b. der Angsttherapie, sollten kurz begründet werden reines Aufzählen von Schlagworten ist kein Behandlungsplan strategischer Aufbau muss erkennbar sein allgemeine Behandlungsschablonen für Angst, Depression etc. sind unzureichend Angaben zur Behandlungsfrequenz und zur Sitzungsdauer Begründung der Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlung wesentliches Merkmal: individuelle Formulierung
Kurz- oder Langzeittherapie?
Kurz- oder Langzeittherapie? Festzustellende Größen für Differentialindikation Ziel der Therapie Art der zu verändernden Verhaltensweisen Defizite des Patienten Ressourcen des Patienten Umgang mit Krisen
Kurz- oder Langzeittherapie? Art der Aufrechterhaltung von Symptomen und zu verändernden Verhaltensweisen Therapieziel Kurzzeittherapie Gelerntes Verhalten: operante Konditionierung Aufrechterhaltung durch Vermeidung Langzeittherapie Regelgeleitetes Verhalten: Überlebensregel starr und generalisierend nicht situationsadäquat Überwindung eines Aufhebung eines Entwicklungskonflikts, Entwicklungsrückstan Optimierung der ds in allen wichtigen psychischen psychischen Homöostase Bereichen
Kurz- oder Langzeittherapie? Welche Defizite hat Patient? Lebensgestaltung vor Symptombildung Beziehungsgestaltung vor Symptombildung Symptomauslösender Aspekt der Lebenssituation Lerngeschichte der Familiären Sozialisation Selbstbild, Weltbild und Überlebensregel Zentraler Verstärker und Vermeidungstendenz Gefühlsrepertoire Persönlichkeitsstörung Umgang mit Aggressionen/Impulsen und Konflikten
Kurz- oder Langzeittherapie? Welche Ressourcen bringt Patient mit? Selbst- und Fremdbeobachtung Selbst- und Fremdbewertung Selbst- und Fremdverstärkung (Wirksamkeit)
Kurz- oder Langzeittherapie? Welche Ressourcen bringt Patient mit? Selbst- und Fremdbeobachtung Eigene Bedürfnisse und Gefühle wahrnehmen können Zentrale Vermeidungstendenz/Angst kennen Wahrnehmen können, was Gegenüber braucht, fühlt, fürchtet, tut
Kurz- oder Langzeittherapie? Welche Ressourcen bringt Patient mit? Selbst- und Fremdbewertung Situationsadäquatheit eigener Bedürfnisse, Ängste, Gefühle und Handelns prüfen und beurteilen können Situationsadäquatheit der Bedürfnisse, Ängste, Gefühle und Handelns des Gegenübers prüfen und beurteilen können
Kurz- oder Langzeittherapie? Welche Ressourcen bringt Patient mit? Selbst- und Fremdverstärkung (Wirksamkeit) Gefühle ausdrücken können Aus Gefühl heraus handeln können Zeigen können was man will und was nicht So handeln können, dass man bekommt was man bekommt was man braucht, nicht fürchtet Berücksichtigen können, was Gegenüber braucht Streiten können Verlieren können Balance Selbstinteressen Beziehungen Beziehungen vorausblicken pflegen können
Kurz- oder Langzeittherapie? Umgang mit Krisen Art und Wirksamkeit von Bewältigungsstrategien Fähigkeit, Stressreduktionsmaßnahmen zu finden Fähigkeit, neue Wege aus Krise zu finden und zu begehen Leidenskapazität Bereitschaft Schicksal anzunehmen Fähigkeit, Leben sinnvoll zu gestalten
Literatur Sulz, S. (2006). Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: Cip-Medien. S. 140-174.