Bewußtseinstörungen in der Rettungsmedizin Osterode 24.04.2008 Dr. med. Gregor Herrendorf Klinik für Neurologie Asklepios-Kliniken Schildautal Seesen/Harz
Pathophysiologie der Bewußtseinsstörung Schädigung des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) Differenzierung zwischen Schlaf/Sedierung und Encephalopathie Iktale Bewußtseinstörung Mechanisch bedingt Metabolisch bedingt Vaskuläre Genese Entzündliche Genese Hypoxie
Pathophysiologie der Bewußtseinsstörung Schädigung des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) Differenzierung zwischen Schlaf/Sedierung und Encephalopathie Iktale Bewußtseinstörung Mechanisch bedingt Metabolisch bedingt Vaskuläre Genese Entzündliche Genese Hypoxie
Akute Bewußtseinsstörung Maßnahmen am Einsatzort Kontrolle und Therapie der Vitalparameter Herzfrequenz Blutdruck Blutzucker Sicherer i.v.-zugang Kurze Anamnese (i.d.r. Fremdanamnese) Neurologischer Status (Notfall)
Neurologische Notfalluntersuchung Bewußtsein (GCS) Hirnnerven: Pupillen VOR, CR, Blickmotorik Schutzreflexe Meningismus Motorik: Tonus Parese Kloni, Strecksynergismen, Myorhythmien Pyramidenbahnzeichen
Akute Bewußtseinsstörung Wegweiser zur Ursache Vaskuläre und mechanische Genese: Fokal neurologisches Defizit Herdblick, Pupillendifferenz Pyramidenbahnzeichen Entzündlich, Hypoxie, Metabolisch: Generalisierte neurologische Symptome Myoklonien, Myorhythmien Meningismus Epilepsie, Psychogen: Motorische Entäußerungen Blick zur Gegenseite
Vaskulär und Epileptisch
Encephalopathie - EEG-Diagnostik Metabolisch Toxisch Hypoxisch Entzündlich Degenerativ
Epilepsie Erstes Anfallsereignis Anfallsrezidiv bei bekannter Epilepsie Status epilepticus
Epilepsie - Akutmaßnahmen Ruhe bewahren Patienten absichern (nicht festhalten) Beobachten mit Angaben zur Dauer (auf die Uhr schauen) Prüfen der Bewußtseinlage Keine Manipulationen im Mundbereich (kein Beißkeil!!!) Postiktual Überprüfung der Vitalparameter Beobachtung der Reorientierungsphase möglichst exakte Dokumentation
Differenzialdiagnose des epileptischen Anfalls Synkopen -konvulsive Synkopen -Myoklonien (z.b. hypoxisch, medikamentös, metabolisch) -Hyperventilationsattacke -psychogen -Kataplexien -Herzrhythmusstörungen (z.b. Adams-Stokes) -Parasomnien (Somnambulismus, Schenck- Syndrom) -Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Definition des Status epilepticus Anhalten der epileptischen Aktivität für >5 min. Wiederholte Anfälle ohne vollständige Normalisierung des neurologischen Befundes zwischen den Anfällen
Häufigkeit des Status epilepticus 10-24 pro 100.000 Einwohner pro Jahr Ca. 200.000 Fälle pro Jahr Hohe Dunkelziffer beim non-convulsiven Status Häufig bei Kindern und bei älteren Pat. Status in 10% erstes Anfallsereignis Ca. 1/3 bedingt durch vaskuläre Schädigung
Non-convulsive iktale Ereignisse Rezidivierende fokale Anfälle ( Patient wird nicht wach ) Status non-convulsivus Relaxierter und sedierter Status convulsivus Hypoxische Myoklonien Posthypoxisches Myokloniesyndrom (Lance- Adams Absencenstatus
Medikamentöse Intervention prolongierter Anfall Anfallsserie Status epilepticus komplizierte postiktuale Reorientierung postiktuale psychotische Symptomatik
Prolongierter Anfall Lorazepam (z.b. 2-4mg Tavor (1-2 Amp.) i.v., max. 8mg) Clonazepam (z.b. 1mg Rivotril (1 Amp.) i.v., max. 3mg) Diazepam (z.b. 5-10mg Valium (½-1 Amp.) i.v. oder rectal, max. 20mg)
Anfallsserie Lorazepam (z.b. 2-4mg Tavor (1-2 Amp.) i.v., max. 8mg) Clonazepam (z.b. 1mg Rivotril (1 Amp.) i.v., max. 3mg) Diazepam (z.b. 5-10mg Valium (½-1 Amp.) i.v. oder rectal, max. 20mg) Alternativ: Phenobarbital (z.b. 200mg Luminal (1 Amp.) i.v. oder i.m.)
Therapie des Status Benzodiazepine (Lorazepam, Clonazepam) Phenytoin: Bolus 750mg in 15-30min, max. 1500mg/24h Valproat: Bolus 900mg, max.9000mg/24h Levetiracetam: 3 mal 500mg bis 1000mg i.v. Narkose: Thiopental: Bolus 200mg, 3-5mg/kg/h Propofol: Bolus 1-2mg/kg, 2-10mg/kg/h Midazolam: Bolus 15mg, 0,15-0,3mg/kg/h