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Vermögensübersicht Kunde (Name, Vorname) per Vermögen Verbindlichkeiten in Tausend (T ) ohne Kommastellen in Tausend (T ) ohne Kommastellen aktueller Stand aktueller Stand Immobilien eigen Immobilienverbindlichkeiten - eigen Verkehrswert andere Immobilien - mit Dritten *) Immobilienverbindlichkeiten - mit Dritten *) anteiliger Verkehrswert (anteilig) (Siehe Anlage Immobilien zur Vermögensübersicht) Gesamtsumme: Private Guthaben andere (anteilig) Private Kredite / Darlehen Mitgliedschaft Depot (Wertpapiere) Sonstige Kontoguthaben Rückkaufswerte (aus an abgetretenen Lebens- oder Sonstige private Guthaben Kredit für Wertpapier-Käufe Sonstige Kredite/Darlehen Policen-Darlehen (aus an abgetretenen Lebens- oder Sonstige private Kredite / Darlehen Depot (Wertpapiere) Sonstige Kontoguthaben (auch Bausparguthaben) Rückkaufswerte (aus nicht an abgetretenen Lebens- oder (Siehe Anlage Versicherungen zur Vermögensübersicht) Sonstiges Vermögen Geschlossene Fonds Weiteres Vermögen Summe Vermögen *) Unter Vermögen und Verbindlichkeiten mit Dritten sind die Werte zu verstehen, bei denen z. B. ein Praxis-/Geschäftspartner Mitinhaber/-eigentümer eines Betriebs oder einer Immobilie ist. Anzugeben ist nur der eigene Anteil an diesem Gemeinschaftsvermögen, ebenso sind die gemeinschaftlichen Verbindlichkeiten mit Dritten nur anteilig aufzuführen. Kredite für Wertpapier-Käufe Sonstige Kredite/Darlehen Policen-Darlehen (aus nicht an abgetretenen Lebens- oder Sonstige Verbindlichkeiten Steuerverbindlichkeiten (keine laufende Steuervorrauszahlung) Weitere Verbindlichkeiten Summe Verbindl. Übernommene Bürgschaften Leasingzahlungen p.a. Unterhalts-/Rentenzahl. p.a.

Zusätzliche Angaben Firmenkunden Angaben zu Betriebsvermögen bzw. zusätzlichen Beteiligungen (z.b. Einzelunternehmen, Personengesellschaften, Anteile an Kapitalgesellschaften; Beteiligungen sind unabhängig von ihrer Bedeutung vollständig anzugeben) - bei weiterem Beteiligungsbesitz bitte zusätzliches Beiblatt verwenden - Nr. 1 Firma, Nr.2 Firma, Nr. 3 Firma, Nr. 4 Firma, Nr.5 Firma, Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Nr. 5 Stichtag letzter Jahresabschluss; Jahresabschluss mit Testat? (TT.TT.JJ/ja bzw. nein) Beteiligungsanteil in % nominell Eigenkapital lt. letzter Bilanz (in TEUR) Jahresergebnis lt. letztem Jahresabschluss anteiliges Eigenkapital lt. letzter Bilanz Im vorgenannten Betriebsvermögen bzw. in den Beteiligungen sind folgende stille Reserven nachgewiesen: Art/Bezeichnung Nachweis Betrag Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Nr. 5 Zwischensumme Betriebsvermögen/Beteiligungen:

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Absender: Kunde (Name, Vorname) Harzer Volksbank eg Marktfolge Aktiv Gustav-Petri-Str. 6 388855 Wernigerode Persönliche Angaben zur Vermögensübersicht per Familienstand sofern geändert bitte hier ankreuzen Anzahl der Kinder sofern geändert bitte hier eintragen ledig ª Kinder verheiratet (keine Gütertrennung) ª im Haushalt lebend/unterhaltsberechtigt verheiratet (Gütertrennung) ª geschieden ª Private Wohnsituation sofern geändert bitte hier ankreuzen in Trennung lebend ª Eigentum ª verwitwet ª Miete ª eingetragene Lebenspartnerschaft ª Bestätigung zur Vermögensübersicht per Die Richtigkeit und Vollständigkeit der getätigten Angaben werden bestätigt. Weitere Verbindlichkeiten bestehen nicht. Ort, Datum Unterschrift(en):